1、合理应用抗菌药合理应用抗菌药 我们可做哪些努力我们可做哪些努力 复旦大学复旦大学 华山医院华山医院 传染病科传染病科 抗生素研究所抗生素研究所 张永信张永信 不标准应用抗菌药危害不标准应用抗菌药危害 浪费卫生资源，影响疗效浪费卫生资源，影响疗效 增加不良反响发生增加不良反响发生 加快细菌耐药性产生加快细菌耐药性产生?指导原那么指导原那么?的根本内容的根本内容 严格掌握适应证严格掌握适应证 治疗性用药治疗性用药 预防性用药预防性用药内、外科内、外科 尽早明确病原菌尽早明确病原菌 标准送培养测药敏标准送培养测药敏,必要时涂片染色必要时涂片染色 根据临床特点判断最可能的病原菌范围根据临床特点判断最可
2、能的病原菌范围 依照经典经验疗法针对可能病原菌选药依照经典经验疗法针对可能病原菌选药 针对病原菌制定良好的抗菌方案针对病原菌制定良好的抗菌方案 抗菌作用独特抗菌作用独特 在感染部位达有效浓度在感染部位达有效浓度 对患者平安对患者平安 科学的给药方案科学的给药方案 途径、剂量、次数、疗程、联合用药途径、剂量、次数、疗程、联合用药 特殊特殊生理、病理状态生理、病理状态人群的用药人群的用药 落实药事管理措施落实药事管理措施 卫生部已做的具体而细致的工作卫生部已做的具体而细致的工作 2004年公布年公布?抗菌药物临床应用指导原那么抗菌药物临床应用指导原那么?以下称“指导以下称“指导原那么原那么在全国实
3、施在全国实施 把贯彻“指导原那么把贯彻“指导原那么列为医疗机构医疗质量管理年的重要内列为医疗机构医疗质量管理年的重要内容容 建立和加强了全国性的细菌耐药监测网，及时公布药敏资料提建立和加强了全国性的细菌耐药监测网，及时公布药敏资料提供临床参考供临床参考 通过“抗菌药物临床应用监测中心通过“抗菌药物临床应用监测中心严格考核医疗机构相关工严格考核医疗机构相关工作作 组织专家编写统一的合理用药教材，对临床医师、临床药师进组织专家编写统一的合理用药教材，对临床医师、临床药师进行全面系列的专业培训行全面系列的专业培训 出台出台?医疗机构药事管理暂行规定医疗机构药事管理暂行规定?，?处方管理方法处方管理方
4、法试行试行?等相关文件等相关文件 卫生部办公厅发布卫生部办公厅发布202248号号 202238号通知，进一步加强号通知，进一步加强抗菌药物临床应用的管理。抗菌药物临床应用的管理。2022年推行临床合理用药点评。年推行临床合理用药点评。2022年加强对抗菌药物合理应用严格管理力度年加强对抗菌药物合理应用严格管理力度 专项整治取得可喜进步专项整治取得可喜进步 某二级医院某二级医院2022年专项整治前后抗菌药物应用年专项整治前后抗菌药物应用 回忆性调查专项整治前回忆性调查专项整治前13月月、期间、期间46月月及整治后及整治后79月月，抗菌药物用药金，抗菌药物用药金额、用药频度额、用药频度DDDs等
5、进行统计、分析等进行统计、分析 专项整治取得可喜进步专项整治取得可喜进步 专项整治后的专项整治后的DDDs分别较整治前、期分别较整治前、期间下降间下降46.36%、28.19%；注射剂与口服相比注射剂与口服相比,其其DDDs降幅更大降幅更大,比整治前下降比整治前下降82.47%；用药结构变化显著，其中用药结构变化显著，其中合资产品合资产品DDDs增长较大增长较大，但构成比仍仅占，但构成比仍仅占10.56%专项整治取得可喜进步专项整治取得可喜进步 特殊使用类的不合理率从整治前的特殊使用类的不合理率从整治前的75.86%下下降至降至25.00%而而类切口手术抗菌药物预防使用率、用药时类切口手术抗菌
6、药物预防使用率、用药时间从整治前的间从整治前的97.17%和和4.592.04d，分，分别下降至别下降至37.04%和和1.080.97d 整治前后，抗菌药物联用率并未见变化整治前后，抗菌药物联用率并未见变化 治疗性应用抗菌药物的微生物标本送检率虽有治疗性应用抗菌药物的微生物标本送检率虽有所提高，但总检出阳性率仍维持在所提高，但总检出阳性率仍维持在15%以下以下 1.1.治疗性应用抗菌药适应证治疗性应用抗菌药适应证 细菌性感染细菌性感染 真菌、分枝杆菌、支原体、真菌、分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体、衣原体、螺旋体、立克次体、原虫感染原虫感染 排除非感染的发热性疾病排除非感染的发热性
7、疾病 非感染性疾病特点非感染性疾病特点 血液病、实体肿瘤、结缔组织病、变态反响、神经源性发热、血液病、实体肿瘤、结缔组织病、变态反响、神经源性发热、组织坏死、大的手术或创伤、甲亢等可有发热最初被误诊为感组织坏死、大的手术或创伤、甲亢等可有发热最初被误诊为感染性疾病。经抗感染治疗后体温不退，就造成感染难以控制的染性疾病。经抗感染治疗后体温不退，就造成感染难以控制的假相假相 往往缺乏明确的感染部位；毒性病症不严重，畏寒特别是寒战往往缺乏明确的感染部位；毒性病症不严重，畏寒特别是寒战不明显，发热与全身一般状况不相称，投用消炎退热剂或肾上不明显，发热与全身一般状况不相称，投用消炎退热剂或肾上腺皮质激素
8、类药物能退热；除血液疾病外，血常规白细胞计数腺皮质激素类药物能退热；除血液疾病外，血常规白细胞计数和中性粒细胞比例往往不高；正规予抗感染治疗无效和中性粒细胞比例往往不高；正规予抗感染治疗无效;经实验经实验室辅助检查有其它阳性结果，如：血液病患者骨髓检查异常室辅助检查有其它阳性结果，如：血液病患者骨髓检查异常,结缔组织疾病患者自身免疫指标异常结缔组织疾病患者自身免疫指标异常,实体肿瘤患者影像学检实体肿瘤患者影像学检查有异常发现等查有异常发现等 细菌感染性疾病特点细菌感染性疾病特点 细菌等微生物所致的感染性疾病除不同程度发热细菌等微生物所致的感染性疾病除不同程度发热外外,常有以下特点常有以下特点:
9、有相应感染部位的感染表现有相应感染部位的感染表现 毒性病症毒性病症 常规检查中常规检查中,大多数病例血常规白细胞计数和中大多数病例血常规白细胞计数和中性粒细胞比例明显升高。病情极为严重、全身毒性粒细胞比例明显升高。病情极为严重、全身毒性病症明显性病症明显,如大多革兰阴性杆菌感染如大多革兰阴性杆菌感染,其白细胞计其白细胞计数及中性粒细胞比例反而下降数及中性粒细胞比例反而下降 抗菌治疗特别是选用了针对致病原的抗菌药或抗菌治疗特别是选用了针对致病原的抗菌药或广谱抗菌药治疗后广谱抗菌药治疗后,有一定疗效。假设用药方案不有一定疗效。假设用药方案不当当,病情那么恶化。经换药、正规抗感染治疗多少病情那么恶化
10、。经换药、正规抗感染治疗多少奏效奏效 1.2.内科预防用药适应证内科预防用药适应证 一或二种特定菌引起的感染，可能有效一或二种特定菌引起的感染，可能有效 一段时间内发生的感染，可能有效一段时间内发生的感染，可能有效 原发病可治愈或可缓解，可能有效原发病可治愈或可缓解，可能有效 免疫缺陷者一旦出现感染征兆，留相关免疫缺陷者一旦出现感染征兆，留相关标本送培养同时经验治疗标本送培养同时经验治疗 预防用药预防用药 风湿热复发风湿热复发 流脑流脑 结核病结核病 新生儿淋菌、新生儿淋菌、衣原体眼炎衣原体眼炎 卡氏肺孢子卡氏肺孢子菌感染菌感染 百日咳百日咳 新生儿新生儿B溶血溶血链链 疟疾疟疾 甲、乙型流感
11、甲、乙型流感流行易感者流行易感者 器官移植器官移植防乙肝防乙肝 HIV母婴传播母婴传播 HIV接触者接触者 上海上海?实施细那么实施细那么?1.3.外科预防用药外科预防用药 一般不用药一般不用药 特定情况特定情况可用药可用药污染时机多、污染时机多、重要脏器或异物植入术、重要脏器或异物植入术、高龄、免疫缺陷高龄、免疫缺陷 清洁清洁污染手术污染手术 污染手术污染手术 清洁手术清洁手术 针对切口感染针对切口感染 针对性标准用药针对性标准用药 手术部位感染或手术部位感染或术后全身感染术后全身感染 常见手术预防用抗菌药物表常见手术预防用抗菌药物表 手术部位手术部位 抗菌药物选择抗菌药物选择 头颈外科手术
12、头颈外科手术 第一代头孢菌素第一代头孢菌素 经口咽部粘膜切口的大手术经口咽部粘膜切口的大手术 第一代头孢菌素第一代头孢菌素甲硝唑甲硝唑 心脏手术心脏手术 第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素 神经外科手术神经外科手术 第一、二代头孢菌素，第一、二代头孢菌素，头孢头孢曲松曲松 血管外科手术血管外科手术 第一代头孢菌素第一代头孢菌素 乳房手术乳房手术 第一代头孢菌素第一代头孢菌素 腹外疝手术腹外疝手术 第一代头孢菌素第一代头孢菌素 应用植入物或假体的手术应用植入物或假体的手术 第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素 骨科手术（包括用螺钉、钢骨科手术（包括用螺钉、钢板、金属、关节置换）板、金属、关节置
13、换）第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素 胸外科手术（食管、肺）胸外科手术（食管、肺）第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素 常见手术预防用抗菌药物表常见手术预防用抗菌药物表 手术部位手术部位 抗菌药物选择抗菌药物选择 胃十二指肠手术胃十二指肠手术 第二代头孢菌素第二代头孢菌素 胆道手术胆道手术 第二代头孢菌素，有反复感染史者可第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松，选头孢曲松，头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦 阑尾手术阑尾手术 第二代头孢菌素或第二代头孢菌素或头孢噻肟头孢噻肟;甲硝唑甲硝唑 结、直肠手术结、直肠手术 第二代第二代头孢菌素或头孢头孢菌素或头孢曲松曲松或头孢或头孢噻噻肟肟;甲硝唑
14、甲硝唑 泌尿外科手术泌尿外科手术 第第二二代头孢菌素代头孢菌素;环丙沙星环丙沙星 妇产科手术妇产科手术 第第二二代头孢菌素或头孢代头孢菌素或头孢曲松曲松或头孢或头孢噻噻肟肟;甲硝唑甲硝唑 注意：对-内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素;如果进行异物植入手术（如人工心瓣膜植入、永久性心脏起搏器放置、人工关节置换等），且耐甲氧西林葡萄球菌发生率高，可选用万古霉素预防感染。围手术期预防用药围手术期预防用药 大系列的临床验证证实大系列的临床验证证实:术前术前224小时小时给药，其手术感染率给药，其手术感染率为为3.8 术后术后324小时小时、术中、术中开始手术开始手术03小时小时给药的手术感染率分别
15、为给药的手术感染率分别为3.3和和1.4 而术前而术前2小时内给药的感染率仅为小时内给药的感染率仅为0.6 反映术前反映术前2小时内给药的预防效果最好，小时内给药的预防效果最好，因此作为围手术期预防用药的标准因此作为围手术期预防用药的标准 严格控制氟喹诺酮类临床应用严格控制氟喹诺酮类临床应用 进一步加强氟喹诺酮类药物临床应用管理，严格掌握临进一步加强氟喹诺酮类药物临床应用管理，严格掌握临床应用指征，控制临床应用品种数量床应用指征，控制临床应用品种数量 经验性治疗可用于肠道感染、社区获得性呼吸道感染和经验性治疗可用于肠道感染、社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染，其他感染性疾病治疗要在病
16、社区获得性泌尿系统感染，其他感染性疾病治疗要在病情和条件许可的情况下，逐步实现参照致病菌药敏试验情和条件许可的情况下，逐步实现参照致病菌药敏试验结果或本地区细菌耐药监测结果选用该类药物结果或本地区细菌耐药监测结果选用该类药物 应严格控制作为外科围手术期预防用药应严格控制作为外科围手术期预防用药 对已有严重不良反响报告的氟喹诺酮类药物要慎重遴选，对已有严重不良反响报告的氟喹诺酮类药物要慎重遴选，使用中密切关注平安性问题使用中密切关注平安性问题 建议建议 与外科医师面对面沟通与外科医师面对面沟通,摆事实讲道理摆事实讲道理 坚守“底线坚守“底线:用抗菌药必须记下指证依据用抗菌药必须记下指证依据 对围手术预防用药结合实际对围手术预防用药结合实际,尽量向“指导原那么尽量向“指导原那么靠拢靠拢 对特殊问题可经讨论对特殊问题可经讨论,取一暂行方案先执取一暂行方案先执 尽量不简单以奖罚去到达某一下还指标尽量不简单以奖罚去到达某一下还指标 2.尽早确立致病原尽早确立致病原 针对用药针对用药 标准培养，测药敏，结合临床评价标准培养，测药敏，结合临床评价 根据临床特点根据临床特点 判断病原种类判断病原种类