1、 腔内泌尿外科技术 治疗尿路结石目前趋向 吴开俊吴开俊 PCNL,URL和体外冲击波三大技术革命性改变了尿路结石的治疗和体外冲击波三大技术革命性改变了尿路结石的治疗 在美国每年大约30万到40万人行体外冲击波治疗,输尿管镜也差不多这个数字,只有3万例病人进行 PCNL 这主要是这些地区尿路结石大多数较小这主要是这些地区尿路结石大多数较小,相对简单相对简单.趋向趋向1 Stone cases in1984 Stone cases in 2004 at the Department of Urology,Mannheim,Germany.Stone therapy from 1992-2002 S
2、tone therapy from 2003-2022 at the Department of Urology,Mannheim,Germany.首先首先HM3比目前新一代碎石机更有效比目前新一代碎石机更有效:原因是原因是:病人是浸在水中病人是浸在水中,水是最好的传递冲击波的介质水是最好的传递冲击波的介质.最大的聚焦面积最大的聚焦面积,使冲击波能稳定地传到结石处使冲击波能稳定地传到结石处 HM3是在全麻下进行是在全麻下进行 第二第二,ESWL是一项定型的是一项定型的,主要与机器有关的技术主要与机器有关的技术,而且好而且好 的和成功的结果断定于操作者而不是机器本身的和成功的结果断定于操作者而不
3、是机器本身.训练有素和富有经验的操作者训练有素和富有经验的操作者,明显地能在重要明显地能在重要 性超过先进性超过先进 的机器的机器 本身本身 第三第三.Krambeck et al.的论文的论文 提出提出ESWL远期明显出现高血压.糖尿病.最近同是此人进行的研究指出最近同是此人进行的研究指出PCNL后与体外冲击波碎石或保守观察病人后与体外冲击波碎石或保守观察病人 相比相比,没有增加糖尿病和高血压的发病率没有增加糖尿病和高血压的发病率.尽管这样尽管这样,坏事传千里坏事传千里,这最近这最近 的论文没有那篇早期坏消息的论文的论文没有那篇早期坏消息的论文,那样得到人们的关注那样得到人们的关注.因此对因
4、此对 ESWL的指责仍存在的指责仍存在.第四第四,医保的补偿问题医保的补偿问题 趋向趋向2 下盏结石治疗的趋向下盏结石治疗的趋向:ESWL,URL和和PCNL的疗效比较的疗效比较 有两项关于肾下盏结石治疗进行有两项关于肾下盏结石治疗进行ESWL,URL PCNL比较的研究比较的研究LP1LP2 三个月术后结石去除率在三个月术后结石去除率在LP1的研究中的研究中.发现发现PCNL比比ESWL 明显高明显高,前者达前者达95%后者只有后者只有37%结论是结论是:体外冲击波处理肾下盏结石体外冲击波处理肾下盏结石,效果较差效果较差.特别是当结石大于特别是当结石大于1CM时就更差时就更差 当结石大于当结
5、石大于1CM时最好首先经皮肾镜时最好首先经皮肾镜.合并症上似和合并症上似和ESWL比比PCNL为好为好,12%:23%,无统计学明显差异无统计学明显差异,但合并症但合并症 程度上程度上,PCNL 较为严重较为严重.在这个研究中在这个研究中,PCNL使用的窥镜是使用的窥镜是F24-26,通道是通道是F30.或更大或更大 1999年年,引进了微造瘘微肾镜术引进了微造瘘微肾镜术,并且有人提出不留置造瘘管并且有人提出不留置造瘘管,PCNL术就更吸引病人术就更吸引病人.LP2的研究是在的研究是在2000年至年至2003年之间进行年之间进行,没能反映没能反映 当前更先进的输尿管软镜应用情况当前更先进的输尿
6、管软镜应用情况.17%病人需要输尿管扩张病人需要输尿管扩张,69%使用输尿管镜引导鞘使用输尿管镜引导鞘 89%术后放置双术后放置双J管管.要记住当今先进的输尿管软镜显示出更有要记住当今先进的输尿管软镜显示出更有竞争力 趋向趋向 随着尿路结石部位，大小发生的变化，欧美国家进入输尿管软镜时代随着尿路结石部位，大小发生的变化，欧美国家进入输尿管软镜时代 先进的输尿管软镜加上钬激光，再结合输尿管引导鞘以及各种网篮先进的输尿管软镜加上钬激光，再结合输尿管引导鞘以及各种网篮 输尿管软镜术在对小的尿路结石处理上成为最有效的手术方法其结果输尿管软镜术在对小的尿路结石处理上成为最有效的手术方法其结果 相当好将越
7、来越多地代替，相当好将越来越多地代替，输尿管软镜机械人输尿管软镜机械人 Robotic Flexible Ureteroscopy for Renal Calculi:Initial Clinical Experience Mihir M.DesaiCleveland Clinic and Muljibhai Patel Urological Hospital 趋向 影象学imaging 作为影象学重要手段，全面地进入尿路结石的诊断，治疗上作为影象学重要手段，全面地进入尿路结石的诊断，治疗上 效果的判断，结石分析，效果的判断，结石分析，的治疗方案的治疗方案 It is most likely
8、that in the near future most patients presenting with stones will have a CT evaluation offering a whole set of information that will enable better planning and performance of stone treatment by ESWL,PNL or flexible URS.趋向 输尿管结石 两个问题需要解决 一原那么上对大多数输尿管结石比更有效不管大小一原那么上对大多数输尿管结石比更有效不管大小 和位置特别是对输尿管中段和下段结石和
9、位置特别是对输尿管中段和下段结石 但要告之病人，输尿管镜可在一期中将结石取净，但要告之病人，输尿管镜可在一期中将结石取净，但比有较高的合并症但比有较高的合并症 ESWL URS Upper ureter 82%81%Mid-ureter 73%86%Lower ureter 74%94%二药物排石采用阻制剂或钙通道二药物排石采用阻制剂或钙通道拮抗剂被认为能促进输尿管下段结石自动排出拮抗剂被认为能促进输尿管下段结石自动排出 随机分析，还需要进一步研究随机分析，还需要进一步研究 趋向趋向 鹿角形肾结石处理：鹿角形肾结石处理：2022 AUA 发表了鹿角形肾结治疗指南发表了鹿角形肾结治疗指南.基于在
10、年至年篇发表的论文，基于在年至年篇发表的论文，进行综合分析并比较了，进行综合分析并比较了，以及开放手术于的结果以及开放手术于的结果 1994 2004 Stone-free patients(%)Stone-free patients(%)Procedures/patients (ref.29)Acute important complications(%)No.of patients PNL 73 78 1.9 15 776 PNL+ESWL 81 66 3.3 14 365 ESWL 50 54 3.6 19 368 Open surgery 82 71 1.4 13 51 Stone free rate of staghorn stone treatment 腹腔镜术不能代替腹腔镜术不能代替 ESWL,PNL or URS,但是对一些病例但是对一些病例 提供了一种手段和方法：提供了一种手段和方法：肾结构畸形使经典的技术较困难或不可能肾结构畸形使经典的技术较困难或不可能 这此畸形必须纠正如闭锁这此畸形必须纠正如闭锁.输尿管上或肾盂内相当大的结石腹腔镜或经后腹镜可能较快将结石取出输尿管上或肾盂内相当大的结石腹腔镜或经后腹镜可能较快将结石取出