1、西京医院胃肠外科西京医院胃肠外科 外科病人的营养支持外科病人的营养支持 第四军医大学 西京医院胃肠外科 王为忠王为忠 西京医院胃肠外科西京医院胃肠外科 二十世纪医学的重要成就二十世纪医学的重要成就 营养支持营养支持 抗生素抗生素 输血技术输血技术 重症监护与支持重症监护与支持 麻醉技术麻醉技术 免疫调控免疫调控 体外循环体外循环 -from Sabiston Textbook of Surgery 西京医院胃肠外科西京医院胃肠外科 近年临床医学的主要进展近年临床医学的主要进展 营养支持营养支持 器官移植器官移植 微创外科微创外科 基因工程基因工程 西京医院胃肠外科西京医院胃肠外科 国家国家 病
2、人类型病人类型 营养不良的发生率营养不良的发生率(%)(%)英国英国 普外科病人普外科病人 2424-4040 美国美国 普外科病人普外科病人 4444 荷兰荷兰 癌症病人癌症病人 4040 荷兰荷兰 普外科病人普外科病人 5050 丹麦丹麦 腹部外科病人腹部外科病人 2828 住院病人营养状况住院病人营养状况 (Nutritional State Assessment)数据来源：Hill.1977,ENGLAND;Bristrian,1976,USA;Wesdorp,1986,NETHERLAND;Smit,1991,NETHERLAND;Jensen,1982,DENMARK.众多的临床经
3、验告诉我们：大局部的住院病人都处于营养不良的风险之中。西京医院胃肠外科西京医院胃肠外科 营养治疗的进程营养治疗的进程 营养支持营养支持 一般营养不良病人获得满意疗效，但在危重、应激病人一般营养不良病人获得满意疗效，但在危重、应激病人的疗效不甚满意的疗效不甚满意 代谢支持、代谢调理代谢支持、代谢调理 减轻分解程度，促进合成代谢减轻分解程度，促进合成代谢 营养药理学、免疫营养学营养药理学、免疫营养学 利用一些特殊营养物质的药理学作用治疗和调节机体的利用一些特殊营养物质的药理学作用治疗和调节机体的代谢和免疫功能代谢和免疫功能 分子营养学分子营养学 营养治疗在分子水平的原理和作用机制进行调控营养治疗在
4、分子水平的原理和作用机制进行调控 西京医院胃肠外科西京医院胃肠外科 外科病人的代谢特点外科病人的代谢特点 西京医院胃肠外科西京医院胃肠外科 能量消耗的组成能量消耗的组成 根底根底/静息能量消耗静息能量消耗BEE/REE：占：占60-75%，临床多用临床多用REE，REE较较BEE高高10%食物的生热效应食物的生热效应DIT：食物消化、转运、：食物消化、转运、代谢和储存所消耗的能量，约占代谢和储存所消耗的能量，约占10%兼性生热效应：环境温度、进餐、情绪应激等兼性生热效应：环境温度、进餐、情绪应激等非寒颤生热非寒颤生热，约占，约占10-15%运动的生热效应运动的生热效应TEE：中等程度活动约占：
5、中等程度活动约占15-30%，高强度运动可达，高强度运动可达10-15倍倍 影响因素影响因素 年龄、性别、体外表积、体温、环境温度年龄、性别、体外表积、体温、环境温度 疾病情况、营养状况、治疗措施疾病情况、营养状况、治疗措施 机体正常的能量代谢机体正常的能量代谢 西京医院胃肠外科西京医院胃肠外科 三大物质代谢转化(Metabolism Transformation)蛋白质蛋白质 糖类糖类 脂肪脂肪 各种氨基酸各种氨基酸 磷酸丙糖磷酸丙糖.乙烯辅酶乙烯辅酶A 三羧酸循环三羧酸循环 甘油甘油 脂肪酸脂肪酸 西京医院胃肠外科西京医院胃肠外科 感染、创伤时的代谢特点感染、创伤时的代谢特点 以分解代谢、
6、高血糖、持续糖异生、蛋白质消以分解代谢、高血糖、持续糖异生、蛋白质消耗、负氮平衡、机体细胞总体丧失为特征耗、负氮平衡、机体细胞总体丧失为特征 每日需要每日需要300-500g净机体瘦组织群分解为氨净机体瘦组织群分解为氨基酸用于糖异生基酸用于糖异生 所需能量主要来源于脂肪所需能量主要来源于脂肪 持续的高分解代谢会促使蛋白质消耗和营养不持续的高分解代谢会促使蛋白质消耗和营养不良，最终导致多器官功能障碍或死亡。良，最终导致多器官功能障碍或死亡。西京医院胃肠外科西京医院胃肠外科 感染、创伤对代谢的影响感染、创伤对代谢的影响 合成代谢、分解代谢均加速合成代谢、分解代谢均加速 肌细胞内及血浆内氨基酸谱改变
7、肌细胞内及血浆内氨基酸谱改变 细胞内谷氨酰胺下降细胞内谷氨酰胺下降 血浆内支链氨基酸下降，丙氨酸和谷胺酰氨增加血浆内支链氨基酸下降，丙氨酸和谷胺酰氨增加 负氮平衡负氮平衡 血糖升高血糖升高 1.1.肝生成增加；肝生成增加；2.2.胰岛素阻抗胰岛素阻抗 脂肪分解代谢增强脂肪分解代谢增强 供能、产生脂蛋白结合内毒素供能、产生脂蛋白结合内毒素 脂肪酸合成加速、酮体生成抑制脂肪酸合成加速、酮体生成抑制 西京医院胃肠外科西京医院胃肠外科 创伤创伤 感染时感染时内分泌的变化内分泌的变化 短期饥饿、休克短期饥饿、休克 长期饥饿长期饥饿 创伤创伤 胰胰 岛岛 素素 胰高糖素胰高糖素 儿茶酸胺儿茶酸胺 生长激素
8、生长激素 西京医院胃肠外科西京医院胃肠外科 感染、创伤时的代谢调节感染、创伤时的代谢调节 神经内分泌系统：神经内分泌系统：儿茶酚胺、糖皮质激素、胰高血糖素、生长激素儿茶酚胺、糖皮质激素、胰高血糖素、生长激素升高升高 胰岛素正常或稍增高，胰岛素胰岛素正常或稍增高，胰岛素/胰高糖素下降胰高糖素下降 生理反响生理反响 发热发热 细胞因子细胞因子 IL-1，IL-2，IL-6，TNF 西京医院胃肠外科西京医院胃肠外科 外科病人的营养需求 西京医院胃肠外科西京医院胃肠外科 热量需求：热量需求：1.1.根据病人静止能量消耗根据病人静止能量消耗(REE)(REE)及活动情况决定非蛋白及活动情况决定非蛋白 质
9、热量的供给。质热量的供给。补给量补给量TEE(TEE(全天总能量消耗全天总能量消耗；维持能量平衡维持能量平衡 (1.1(1.1-1.3)1.3)REEREE；应激恢复期应激恢复期 1.5 1.5 REEREE。2.2.根据临床经验决定根据临床经验决定 2525-35 kcal/kgBW/d(35 kcal/kgBW/d(病人病人)供能物质：供能物质：1.1.碳水化合物碳水化合物 占供给能量的占供给能量的5050-70%70%葡萄糖、甘油、果糖、木糖、山梨醇等。葡萄糖、甘油、果糖、木糖、山梨醇等。2.2.脂肪乳剂脂肪乳剂 占供给能量的占供给能量的3030-50%50%脂肪乳、力能等；脂肪乳、力能
10、等；外科病人的营养需求外科病人的营养需求 西京医院胃肠外科西京医院胃肠外科 葡萄糖供能的优点：葡萄糖供能的优点：1.1.节氮的金标准节氮的金标准 抑制糖异生、保氮、脂肪分解抑制糖异生、保氮、脂肪分解 2.2.供供RBCRBC、WBCWBC全部能量，供全部能量，供CNSCNS大部能量。大部能量。葡萄糖供能的缺乏：葡萄糖供能的缺乏：1.1.过多补充：肝脂肪变；过多补充：肝脂肪变；血糖血糖17mmol/L 17mmol/L 抑制抑制WBCWBC功能。功能。2.2.提供热能低提供热能低(4kcal/g),(4kcal/g),高渗糖过多那么浓度太高；高渗糖过多那么浓度太高；3.3.胰岛素用量应随时调整。
11、胰岛素用量应随时调整。葡葡 萄萄 糖糖 西京医院胃肠外科西京医院胃肠外科 优点：优点：1.1.高热量高热量(9.3kcal/g)(9.3kcal/g)，节氮，节氮;2.2.含大量脂肪酸；含大量脂肪酸；3.3.充足的胆碱含量；充足的胆碱含量；4.4.不经肾排泄；不经肾排泄；5.5.与血液渗透压相当，可由周围静脉输入。与血液渗透压相当，可由周围静脉输入。副作用副作用 1.1.发烧、寒战、呕吐、呼吸困难、腰痛等；发烧、寒战、呕吐、呼吸困难、腰痛等；2.2.脂肪摄入过多综合征脂肪摄入过多综合征 肝脾大、凝血机制下降、贫血、肝脾大、凝血机制下降、贫血、WBCWBC、血小板血小板 、出血、肝功异常等。、出
12、血、肝功异常等。平安量：平安量：成人成人2g/kgBW/d 2g/kgBW/d 婴儿婴儿4g/kgBW/d4g/kgBW/d 脂脂 肪肪 乳乳 剂剂 西京医院胃肠外科西京医院胃肠外科 氮平衡：氮平衡：摄入氮摄入氮(g/d)=(g/d)=输入氨基酸总氮量输入氨基酸总氮量(g/d)+(g/d)+肠道摄入氮量肠道摄入氮量(g/d);(g/d);排出氮排出氮(g/d)=(g/d)=尿素氮尿素氮(g/d)+1.5g(g/d)+1.5g(汗液汗液)+2g()+2g(其它尿氮其它尿氮 +0.5(+0.5(粪粪)注：未禁食者记入排出氮总量注：未禁食者记入排出氮总量 ；氮平衡氮平衡(g/d)=(g/d)=摄入氮
13、量摄入氮量(g/d)(g/d)-尿尿素氮尿尿素氮(g/d)+3.5(g/d)+3.5。氮需要量：氮需要量：必需量必需量 0.10 g/kgBW/d(0.10 g/kgBW/d(相当于蛋白质相当于蛋白质 0.8 g/kgBW/d)0.8 g/kgBW/d)；平安量平安量 0.25 g/kgBW/d(0.25 g/kgBW/d(相当于蛋白质相当于蛋白质 1.6 g/kgBW/d)1.6 g/kgBW/d)。氨基酸成分：根据机体需要按比例供给氨基酸成分：根据机体需要按比例供给 成人成人 必需氨基酸必需氨基酸1919-20%20%；婴儿婴儿 必需氨基酸占必需氨基酸占4040-50%50%；适当补充谷氨
14、酰胺适当补充谷氨酰胺称为组织特殊营养称为组织特殊营养。蛋蛋 白白 质质 西京医院胃肠外科西京医院胃肠外科 维生素维生素 1.1.作用作用 调整物质代谢、促进生长发育、维持生理功能。调整物质代谢、促进生长发育、维持生理功能。2.2.体内不能合成或合成很少；体内不能合成或合成很少；3.3.临床制剂临床制剂 维他力匹特维他力匹特(Vitalipid)10ml/(Vitalipid)10ml/支支/d/d 脂溶性维生素脂溶性维生素;水乐维他水乐维他(Soluvit)10ml/(Soluvit)10ml/支支/d/d 水溶性维生素水溶性维生素。无机盐无机盐 1.1.钾、钠、钙、磷、镁、微量元素；钾、钠、
15、钙、磷、镁、微量元素；K K+正常需要量正常需要量 50mmol50mmol；1.0gN 1.0gN 需需 K K+3mmol3mmol；100kcal100kcal需需 K K+5mmol5mmol，磷，磷 2mmol2mmol。2.2.磷缺乏可出现再灌食综合征磷缺乏可出现再灌食综合征(Refeeding syndrome)(Refeeding syndrome)3.3.临床制剂临床制剂 安达美安达美 (Ademol)10ml/(Ademol)10ml/支支/d /d 微量元素微量元素；格利福斯格利福斯(Glycophos)10ml/(Glycophos)10ml/支支/d /d 磷磷 制制
16、 剂剂。维生素、无机盐维生素、无机盐 西京医院胃肠外科西京医院胃肠外科 外科病人营养状况评估 西京医院胃肠外科西京医院胃肠外科 营养不良分类营养不良分类(Types of Malnutrition)蛋白质缺乏性营养不良蛋白质缺乏性营养不良 蛋白质蛋白质-热量缺乏性营养不良热量缺乏性营养不良 混合型营养不良混合型营养不良 西京医院胃肠外科西京医院胃肠外科 营养状况的评定营养状况的评定 参数参数 轻度轻度 中度中度 重度重度 体重体重 10-20%20-40%40%上臂肌围上臂肌围 80%60-80 80%60-80 60%清蛋白清蛋白(g/L)30-35 21-30 21 转铁蛋白转铁蛋白(g/L)1.50-1.75 1.00-1.50 1200 800-1200 800 迟发性超敏反应迟发性超敏反应 硬结硬结 14;14;中中/长链脂肪乳长链脂肪乳(MCT/LCT):(MCT/LCT):按重量比物理混合；按重量比物理混合；结构式中结构式中/长链脂肪乳：长链脂肪乳：两者进行化学重组。两者进行化学重组。2.MCT2.MCT的代谢特点：的代谢特点：1)MCT1)MCT快速被脂蛋白脂酶水解，水