1、小儿复杂性心脏手术麻醉管理小儿复杂性心脏手术麻醉管理 首都医科大学附属北京安贞医院麻醉科 欧阳川 小儿复杂性心脏手术麻醉管理小儿复杂性心脏手术麻醉管理 前言前言管理思路、病型、手术方式管理思路、病型、手术方式 麻醉管理要点麻醉管理要点核心内容、术前评估、麻醉管理原那么核心内容、术前评估、麻醉管理原那么 前言前言 管理思路、病型、手术方式管理思路、病型、手术方式 前言前言 小儿心脏手术麻醉管理的思路：小儿心脏手术麻醉管理的思路：心脏病理解剖学是心脏麻醉病理生理学的心脏病理解剖学是心脏麻醉病理生理学的起始点。起始点。根据病型、手术方式产生不同心脏麻醉病根据病型、手术方式产生不同心脏麻醉病理生理学特
2、点。理生理学特点。心脏麻醉病理生理学链条的各个环节是其心脏麻醉病理生理学链条的各个环节是其麻醉管理的关键点麻醉管理的关键点,并依此制定麻醉原那并依此制定麻醉原那么。么。小儿心脏手术麻醉需要有特殊监护重点。小儿心脏手术麻醉需要有特殊监护重点。前言前言 先心病解剖类型先心病解剖类型 根据先心病病变的节段系统分类。大静脉体静脉、肺静脉：狭窄、畸形、缺如、异位连接等；心房：房间隔缺损、单心房等；房室连接：二尖瓣、三尖瓣的发育不良、下移、关闭不全，共同房室瓣等；心室右心室、室间隔、左心室：法洛四联症、室间隔缺损、左或右心室双出口、单心室等；心室动脉连接：主动脉瓣和肺动脉瓣病变狭窄、闭锁，大动脉转位，共同
3、心室动脉瓣等；大动脉：肺动脉和主动脉所致的缩窄、缺如、吊带、中断等，以及动脉导管未闭，冠状动脉起源异常等。前言前言 小儿心脏麻醉病理生理学分型小儿心脏麻醉病理生理学分型 按照心脏麻醉病理生理学链条的初始环节分型按照心脏麻醉病理生理学链条的初始环节分型 分型分型 典型病种典型病种 左向右分流左向右分流 室间隔缺损室间隔缺损 VSD 右向左分流右向左分流 肺血少肺血少 发乐氏四联征发乐氏四联征TOF 肺血多肺血多 完全肺静脉畸形引流完全肺静脉畸形引流TAPVC 血流方向异常血流方向异常 先天性心脏瓣膜发育不良，先天性心脏瓣膜发育不良，Eberstein,MI,体循环肺循环血流倒置体循环肺循环血流倒
4、置功能解剖心室倒置功能解剖心室倒置 紫绀紫绀 完全大动脉转位完全大动脉转位TGA 非紫绀非紫绀 矫正型大动脉转位矫正型大动脉转位cTGA)局部紫绀局部紫绀 主动脉弓离断主动脉弓离断IAA)体循环肺循环血流完全混合体循环肺循环血流完全混合 永存动脉干永存动脉干TA 单心室单心室SV，右室双出口，右室双出口DORV 血流完全梗阻病变血流完全梗阻病变 肺动脉瓣闭锁肺动脉瓣闭锁PA 三尖瓣闭锁三尖瓣闭锁TA 心肌缺血心肌缺血 冠状动脉起源于肺动脉冠状动脉起源于肺动脉(ALCAPA)冠状动脉瘘冠状动脉瘘CAF，前降支，前降支A起源右冠起源右冠A 前言前言 VSD:心内左向右分流肺血流量增高肺动脉高压心功
5、能不全 TOF(VSD、右室流出道梗阻、主动脉骑跨、右心室肥厚)：心室右向左分流 肺血低氧血症心功能不全 心瓣膜发育不良：二尖瓣返流 CO、肺血 肺和肝、肾功能不全心功能不全、低氧血症 复杂心脏畸形:血液流动发生左右分流、瓣膜返流、完全梗阻、倒置完全或校正性、完全混合、心肌窃血PVR/SVR变化、Qs/Qp变化低氧血症，血液动力学紊乱，心功能不全 前言前言 手术方式手术方式 1.解剖学矫治手术：大多数肺循环发育良好，左、右心解剖和功能匹配的先心病都能够实施解剖学矫治。2.姑息性手术或叫减状手术：B-T分流术、肺动脉环缩术。前者改善缺氧病症、增宽肺动脉；后者平衡左右心室、减少肺血流量，为根治术创
6、造条件，赢得时间。3.局部性生理学矫治手术：即双向Glenn分流术 Fontan手术的第一阶段，明显减轻TA婴儿右心室容量和压力负荷，单心室或左心发育不良综合症期手术。4.完全性生理学矫治手术：Fontan类手术，这类手术使上、下腔静脉血流直接进入肺动脉而不经过右心室。麻醉管理要点麻醉管理要点 核心内容核心内容 术前评估术前评估 麻醉原那么麻醉原那么 麻醉管理要点麻醉管理要点核心内容核心内容 1.提高病人对手术创伤和体外循环的耐受性。2.减轻心、肺、血管病理生理学的严重程度。3.促进病人从病理生理状态向正常生理状态转化。4.为心脏手术顺利进行创造必要条件。麻醉管理要点麻醉管理要点核心内容核心内
7、容 提高病人对手术创伤和体外循环的耐受性：提高病人对手术创伤和体外循环的耐受性：手术和体外循环创伤手术和体外循环创伤伤害性应激反响伤害性应激反响 神神经体液水平经体液水平、全身炎症反响、分解代谢、全身炎症反响、分解代谢、能量代谢能量代谢血液动力学紊乱、氧代谢紊乱、血液动力学紊乱、氧代谢紊乱、内环境紊乱、重要脏器功能内环境紊乱、重要脏器功能 治疗原那么：调整恰当的麻醉深度，抗炎治治疗原那么：调整恰当的麻醉深度，抗炎治疗，血液动力学、氧动力学和内环境稳定。疗，血液动力学、氧动力学和内环境稳定。麻醉管理要点麻醉管理要点核心内容核心内容 减轻心、肺、血管病理生理学的严重程度：减轻心、肺、血管病理生理学
8、的严重程度：分流分流心内、心外心内、心外 心室射血受阻心室射血受阻流出道梗阻流出道梗阻 心内血流方向异常心内血流方向异常心瓣膜狭窄或闭锁，关闭心瓣膜狭窄或闭锁，关闭不全不全 动脉、静脉血流完全混合动脉、静脉血流完全混合单心室单心室 动脉、静脉血流完全倒置动脉、静脉血流完全倒置TGA 治疗原那么：调整治疗原那么：调整PVR：SVR、心率、心率、Qs:Qp,控制低氧血症，呼吸治疗，强心治疗。控制低氧血症，呼吸治疗，强心治疗。麻醉管理要点麻醉管理要点核心内容核心内容 促进病人从病理生理状态向正常生理状态转化：全身血液分布异常 Qs:Qp 失配。左心或右心发育不良心肌收缩、舒张功能异常。心肌缺血灌注不
9、良，梗阻，心室舒张末高压 心律失常传导束损伤，心肌保护不良，电解质紊乱 肺通气/血流失配 低氧血症 内环境紊乱 治疗原那么：调整PVR：SVR，平衡左右心功能，对因治疗心肌缺血、心律失常，呼吸治疗，控制或纠正低氧血症，改善内环境。麻醉管理要点麻醉管理要点核心内容核心内容 为心脏手术顺利进行创造必要条件：1.建立特殊的血流动力学监护。2.非体外循环时阻断大血管后需保证血液动力学、氧动力学、内环境、血容量稳定和正常。3.姑息手术中、后积极控制Qs:Qp、SaO2和调整PVR：SVR。4.应用血液回输技术，洗涤库血，维护有效循环血容量。麻醉管理要点麻醉管理要点术前评估术前评估 病型病型 手术方式手术
10、方式 病理生理学特点病理生理学特点 1.左向右分流 根治手术 全身发育不良,反复肺炎,肺通气和弥散 功能障碍,心衰;呼吸机肺,肺高压危象,心衰.2.右向左分流 根治手术 低氧血症,创伤出血多,HCT;心衰.B-T分流 术后PVR/SVR失平衡心衰,低氧血症.3.血流方向异常 成形手术 肺血淤滞,低排高阻,肺水肿;右心(TVP)或左心(MVP)心衰.4.体,肺血流倒置 根治手术 低氧血症,心衰;冠脉缺血,心衰,创伤出血多.减状手术 左心功能不全;低氧血症.5.血流完全混合 根治手术 同1.和2.病理特点;肺高压危象,心衰.Gleen术 上腔V高压.腔-肺转流术 腔V高压,心衰.6.完全梗阻病变
11、矫治手术 同2.和5.病理特点;B-T分流 同2.Gleen 术 上腔V高压.腔-肺转流术 腔V高压,心衰.7.心肌窃血 根治手术 冠脉缺血,心衰 麻醉管理要点麻醉管理要点术前评估术前评估 术前重点评估心、肺、血管病变的严重程度：1.Qs、Qp失配 2.发绀 3.心功能不全 4.肺功能不良 5.其它 麻醉管理要点麻醉管理要点术前评估术前评估 术前术前Qs、Qp失配：失配：先心病病型先心病病型 体格发育体格发育 发绀程度发绀程度 分流量、肺血管发育分流量、肺血管发育心导管检查心导管检查 麻醉管理要点麻醉管理要点术前评估术前评估 发绀发绀 1.1.SpO2SpO2 2.2.HCTHCT 3.3.缺
12、氧发作缺氧发作 4.4.代谢性酸中毒代谢性酸中毒 麻醉管理要点麻醉管理要点术前评估术前评估 心功能不全心功能不全 根据纽约心脏病协会根据纽约心脏病协会NYHA四级分类法四级分类法对心脏病人心功能进行分级：对心脏病人心功能进行分级：级：仅有心脏病的体征级：仅有心脏病的体征如杂音如杂音，但体，但体力活动不受限。力活动不受限。级：日常活动轻度受限，较重的劳动可出级：日常活动轻度受限，较重的劳动可出现疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛。现疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛。级：体力活动显著受限，轻度活动即出现级：体力活动显著受限，轻度活动即出现心功能不全病症和体征，但休息后尚感舒心功能不全病症和体征，但休息后尚感
13、舒适。适。级：体力活动能力完全丧失，休息时仍出级：体力活动能力完全丧失，休息时仍出现心功能不全病症和体征。现心功能不全病症和体征。麻醉管理要点麻醉管理要点术前评估术前评估 婴儿心功能分级也为四级分类法：婴儿心功能分级也为四级分类法：级：无病症，吮乳和活动与正常儿无异。级：无病症，吮乳和活动与正常儿无异。级：在乳儿，吮乳时可有轻度呼吸急促或多汗，级：在乳儿，吮乳时可有轻度呼吸急促或多汗，年长儿活动时有异常的呼吸困难，但生长发育尚年长儿活动时有异常的呼吸困难，但生长发育尚正常。正常。级：吮乳和活动有明显的呼吸急促，喂哺时间延级：吮乳和活动有明显的呼吸急促，喂哺时间延长，生长发育因心力衰竭而落后。长
14、，生长发育因心力衰竭而落后。级：休息时亦有病症，呼吸急促，有三凹征，呻级：休息时亦有病症，呼吸急促，有三凹征，呻吟和多汗。吟和多汗。麻醉管理要点麻醉管理要点术前评估术前评估 肺功能不良肺功能不良 1.肺炎、肺不张肺炎、肺不张 2.肺动脉高压肺动脉高压 3.肺血少和肺动脉发育不良肺血少和肺动脉发育不良 4.呼吸衰竭呼吸衰竭 5.气管或支气管畸形、狭窄、软化气管或支气管畸形、狭窄、软化 麻醉管理要点麻醉管理要点术前评估术前评估 其它其它 1.代谢性酸中毒 2.脱水 3.电解质紊乱 4.低血糖 5.营养不良 6.心脏外畸形 麻醉管理要点麻醉管理要点麻醉原那么麻醉原那么 建立特殊的血流动力学监护建立特
15、殊的血流动力学监护 维持恰当的麻醉深度维持恰当的麻醉深度 正确对待低氧血症正确对待低氧血症 调控调控PVR和和SVR 纠正心功能不全纠正心功能不全 积极防治肺动脉高压积极防治肺动脉高压 麻醉原那么麻醉原那么 建立特殊的血流动力学监护建立特殊的血流动力学监护 右侧上肢置管测动脉压右侧上肢置管测动脉压用于用于COA，IAA患儿患儿 左侧上肢置管测动脉压左侧上肢置管测动脉压(用于右侧用于右侧B-T分流术分流术)上、下肢同时置管测动脉压上、下肢同时置管测动脉压用于用于COA，IAA患儿患儿 上、下同时置管测上、下腔上、下同时置管测上、下腔V压压用于用于Gleen术，术，Fontan术术 左、右心房置管
16、测压左、右心房置管测压用于用于TAPVC，TOF患儿患儿 SpO2、PetCO2的特殊意义的特殊意义用于用于TOF患儿患儿 肺动脉导管技术肺动脉导管技术(用于围术期用于围术期PAH，循环功能低下患儿，循环功能低下患儿)SvO2、SaO2、HCT、血压、血压、CVP、血乳酸值联合监测、血乳酸值联合监测循环功循环功能低下患儿能低下患儿)麻醉原那么麻醉原那么 建立特殊的血流动力学监护建立特殊的血流动力学监护 术中比较各项生理指标判断Qs：Qp：上、下腔静脉压力的比较，PetCO2、SaO2和ABP关系，SaO2与SvO2的关系，麻醉原那么麻醉原那么 维持恰当的麻醉深度维持恰当的麻醉深度 麻醉过浅或过深均可导致血液动力学紊乱。芬太尼对CRP，IL-10抗炎性反响因子的促进作用大剂量优于小剂量。大剂量芬太尼组，IL-8促炎性反响因子血浆中浓度升高出现迟于小剂量组而后者在主动脉开放后即出现峰值。CPB下行心脏手术时使用大剂量芬太尼，其调节患者机体组织炎性反响效能而言小儿强于成人。方能新 张健 曾一平。临床麻醉学杂志2004年3月第2O卷第3期 曾一平 方能新 张健等。临床麻醉学杂志2004年2月第