1、LOGO 昆明市儿童医院昆明市儿童医院 黄磊黄磊 刘珅伶刘珅伶 20222022年年3 3月月 themegallery Company Logo 病例简介病例简介-主诉主诉 姓名姓名 陈陈XX之子之子 1 性别性别 男男 2 年龄年龄 11天天 3 体重体重 3KG 4 主诉：呕吐主诉：呕吐2天天 时间：时间：2012年年1月月6日日 3 themegallery Company Logo 如何诊断一个疾病？如何诊断一个疾病？themegallery Company Logo 消化系统疾病的诊断消化系统疾病的诊断 收集病史收集病史 掌握病症和体征掌握病症和体征 影像学、实验室及相关检查影像学
2、、实验室及相关检查 初步诊断初步诊断 themegallery Company Logo 现病史现病史 患儿家属诉患儿自出生以来不解大便患儿家属诉患儿自出生以来不解大便，伴腹胀伴腹胀、呕吐呕吐，呕吐物为胃内容物呕吐物为胃内容物，含胆汁含胆汁，无腹泻无腹泻，于于当地医院就诊当地医院就诊，具体不详具体不详，症状未见好转症状未见好转，为求为求进一步诊治进一步诊治，遂来我院就诊遂来我院就诊。门诊行上消化道钡门诊行上消化道钡餐提示：十二指肠远端梗阻餐提示：十二指肠远端梗阻，遂以遂以“先天性消化先天性消化道畸形道畸形”收入院收入院。病史采集病史采集 themegallery Company Logo 病史
3、采集病史采集 个人史：足月顺产，出生时无窒个人史：足月顺产，出生时无窒息史息史，出生时体重，出生时体重2.9KG 家族史：否认遗传病及传染病史家族史：否认遗传病及传染病史 药物过敏史：无药物过敏史：无 既往史：健康既往史：健康 外伤手术史：无外伤手术史：无 themegallery Company Logo 病症和体征病症和体征 呕吐，不解大便呕吐，不解大便，轻微腹胀，意，轻微腹胀，意识清醒，皮肤弹识清醒，皮肤弹性中等，四肢暖性中等，四肢暖，无明显脱水貌，无明显脱水貌。症状和体征症状和体征 T36.8C,P145bpm,RR 35bpm双肺双肺呼吸音清、双侧对呼吸音清、双侧对称，无明显干湿啰称
4、，无明显干湿啰音，心脏各听诊区音，心脏各听诊区未闻及明显杂音。未闻及明显杂音。themegallery Company Logo 专科情况：专科情况：腹膨隆，腹软，腹膨隆，腹软，无压痛、反跳痛，未叩及移无压痛、反跳痛，未叩及移动性浊音。肠鸣音正常。动性浊音。肠鸣音正常。themegallery Company Logo 初步诊断初步诊断 血常规、凝血功能血常规、凝血功能 胸片胸片 心电图心电图 themegallery Company Logo 初步诊断初步诊断 初步诊断：先天性消化道畸形初步诊断：先天性消化道畸形 themegallery Company Logo 还需要做哪些检查？还需要做
5、哪些检查？themegallery Company Logo 腹部腹部B超超-未见明显异常未见明显异常 腹部卧立位片腹部卧立位片-十二指肠梗阻十二指肠梗阻 进一步检查进一步检查 themegallery Company Logo 此时应如何选择此时应如何选择？themegallery Company Logo 全身麻醉：静脉？吸入？全身麻醉：静脉？吸入？硬膜外阻滞？硬膜外阻滞？骶管阻滞？骶管阻滞？全麻复合骶管阻滞？全麻复合骶管阻滞？themegallery Company Logo 全凭吸入复合骶管阻滞麻醉全凭吸入复合骶管阻滞麻醉 术前准备术前准备 themegallery Company L
6、ogo 麻醉机校检麻醉机校检、麻醉药品准备麻醉药品准备 插管前相关准备插管前相关准备 手术床电热毯提前暖床手术床电热毯提前暖床 室温升至室温升至25 病房护士已放置胃管病房护士已放置胃管 术前外科医生给予术前外科医生给予100ml液液体支持治疗体支持治疗 术前准备术前准备 themegallery Company Logo 麻醉诱导一麻醉诱导一 患儿于患儿于2022年年1月月6日早日早10：55入手术入手术室，入室后接心电监护，此时室，入室后接心电监护，此时 HR 152bpm RR 28bpm BP 80/40mmHg SPO2 92%开通静脉后给予开通静脉后给予VitK1mg themeg
7、allery Company Logo 麻醉诱导二麻醉诱导二 11：00 8%七氟醚预充管道后面罩吸入氧七氟醚预充管道后面罩吸入氧流量流量4L/min 11：02 患儿意识消失，下颌松弛，行气管插患儿意识消失，下颌松弛，行气管插管，管，顺利插入顺利插入3.5#不带囊气管导管，深度不带囊气管导管，深度9cm。11：05 行右颈内静脉穿刺置管成功行右颈内静脉穿刺置管成功6cm 同时，护士完成导尿。同时，护士完成导尿。11：08 行骶管阻滞麻醉行骶管阻滞麻醉0.5%利多卡因利多卡因3ml 11：15 摆放体位妥当，测咽温摆放体位妥当，测咽温32.6 整个过程电热毯持续保暖整个过程电热毯持续保暖 围术
8、期低体温！围术期低体温！themegallery Company Logo 低体温？体核温度小于36 体核温度：36-37 新生儿低体温？核心(直肠)体温35，以体温过低、体表冰冷、反响低下为特征。themegallery Company Logo 中性温度：中性温度：机体代谢、氧及机体代谢、氧及能量消耗最低并能维持体能量消耗最低并能维持体温正常的最适环境温度温正常的最适环境温度 小于小于2天：天：33 大于大于2天：天：32 最适体温：最适体温：新生儿皮肤温度新生儿皮肤温度维持在维持在3637时耗氧量时耗氧量最低，又能保证正常代谢。最低，又能保证正常代谢。新生儿新生儿 themegaller
9、y Company Logo 低体温 有益有益 酶促活动降低酶促活动降低器官耗器官耗氧减少氧减少细胞储能细胞储能 稳定细胞膜稳定细胞膜有毒物质有毒物质产生减少产生减少器官保护器官保护 浅低温：浅低温：36-30 中低温：中低温：30-20 深低温：深低温：20 危害危害 神经系统神经系统 心血管系统心血管系统 呼吸系统呼吸系统 血液系统血液系统 内分泌系统内分泌系统 术后感染率及恢复时间术后感染率及恢复时间 themegallery Company Logo 神经系统神经系统-降低氧耗，减少脑血流量，降低颅内压降低氧耗，减少脑血流量，降低颅内压 心血管系统心血管系统-直接抑制窦房结，减慢传导，
10、抑制心直接抑制窦房结，减慢传导，抑制心 肌收缩力，增加并发症的发生率肌收缩力，增加并发症的发生率 呼吸系统呼吸系统-呼吸频率、分钟通气量均降低呼吸频率、分钟通气量均降低 血液系统血液系统-血小板功能受损，凝血因子生成障碍，血小板功能受损，凝血因子生成障碍，血液浓缩血液浓缩 内分泌系统内分泌系统-抑制胰岛素分泌易导致高血糖抑制胰岛素分泌易导致高血糖 增加术后感染率并明显延长住院时间增加术后感染率并明显延长住院时间 themegallery Company Logo 体温调节中枢不完善体温调节中枢不完善 皮下脂肪少皮下脂肪少 体外表积相对较大体外表积相对较大 皮肤角化层差，易散热皮肤角化层差，易散
11、热 寒冷时缺乏寒战反响寒冷时缺乏寒战反响 靠棕色脂肪化学产热靠棕色脂肪化学产热 低血糖低血糖 低氧血症低氧血症 代谢性酸中毒代谢性酸中毒 寒冷损伤：新生儿硬肿症寒冷损伤：新生儿硬肿症 新生儿新生儿 themegallery Company Logo themegallery Company Logo 术前查体术前查体T 36.8 麻醉操作完毕麻醉操作完毕T32.6 EMERGENCY A 病房补液造成体温迅病房补液造成体温迅速降低？速降低？B 转运过程？转运过程？C 麻醉抑制体温中枢麻醉抑制体温中枢？D 以上综合因素？以上综合因素？患者出现了什么问题？患者出现了什么问题？themegaller
12、y Company Logo EMERGENCY 裸露皮肤面积大裸露皮肤面积大 碘酒酒精消毒碘酒酒精消毒 静脉输注大量低温液体：静脉输注大量低温液体：快速输注大量冷藏库血快速输注大量冷藏库血 大手术胸大手术胸、腹腔长时间暴露腹腔长时间暴露 使用冷液体冲洗体腔使用冷液体冲洗体腔 麻醉对体温中枢的抑制麻醉对体温中枢的抑制 围术期纠正低温措施围术期纠正低温措施 控制室温控制室温20-25 静脉输液静脉输液/输血加温输血加温32-38 覆盖保温循环水垫覆盖保温循环水垫、充气加温、辐射加、充气加温、辐射加温等温等 手术室内：手术室内：11：18提高室温至提高室温至27 11：18 给予给予5%GS60m
13、l静脉输注静脉输注 11：19四肢暖袋热敷四肢暖袋热敷 themegallery Company Logo 嘱手术医生暂停手术嘱手术医生暂停手术 themegallery Company Logo EMERGENCY 12：08 历时历时50min T升至升至34，嘱手术医生，嘱手术医生开始手术，此时开始手术，此时 SPO2 100%RR 机控机控25bpm HR 142bpm BP 85/45mmHg themegallery Company Logo EMERGENCY 13：40 手术顺利结束手术顺利结束先先天性肠腔闭锁成形术天性肠腔闭锁成形术 13：42患儿自主呼吸恢复患儿自主呼吸恢复
14、 13：50吸痰后拔管吸痰后拔管 14：00置暖箱中入置暖箱中入PICU 14：30置暖箱安返病房置暖箱安返病房 themegallery Company Logo EMERGENCY 离室时离室时，T37 SPO2 92%脱氧脱氧 HR 155bpm RR 30bpm BP 85/55mmHg themegallery Company Logo EMERGENCY 手术历时手术历时90min，失血失血5ml 输入输入5%GS60ml 复方电解质注射液复方电解质注射液10ml 尿量尿量10ml 术中静脉血气分析：血糖术中静脉血气分析：血糖2.58；乳酸；乳酸3.2 themegallery C
15、ompany Logo EMERGENCY 低温猛于虎也！低温猛于虎也！themegallery Company Logo EMERGENCY 体温的恒定是维持机体各项生理功能的根本保证，如有较体温的恒定是维持机体各项生理功能的根本保证，如有较大偏差将引起代谢功能的紊乱甚至死亡发生。围手术期，由于大偏差将引起代谢功能的紊乱甚至死亡发生。围手术期，由于内脏或肢体大面积、长时间的暴露，大量液体及麻醉药对机体内脏或肢体大面积、长时间的暴露，大量液体及麻醉药对机体体温调节功能的影响等因素造成体温变化。体温调节功能的影响等因素造成体温变化。因此，对体温的有效监测和保护是保证麻醉成功、降低因此，对体温的有效监测和保护是保证麻醉成功、降低术后并发症的重要措施。术后并发症的重要措施。-?现代麻醉学现代麻醉学?第三版第三版 LOGO