1、尿路感染尿路感染urinary tract infection)同济大学附属同济医院肾内科 王慧芳 概述概述 定义：是由多种病原微生物直接侵袭尿路并生长繁殖引起的非特异性感染。病原微生物主要是细菌，极少数为病毒、真菌、衣原体和支原体。好发于女性，男：女1：10，尤为婚育龄女性。男性极少发生，50岁以后因前列腺肥大，才较多发生。根据感染发生的部位，可分为上尿路感染主要是肾盂肾炎和下尿路感染主要是膀胱炎。根据是否伴有易患因素，可分为单纯性尿感和复杂性尿感。前者不伴易患因素，后者伴有易患因素，易复发。病因病因 最常见的致病菌为肠道革兰阴性杆菌，其中大肠埃希菌最常见，占门诊急性尿感的8090，住院的5
2、0。其次为变形杆菌、克雷白杆菌、产气、产碱杆菌、绿脓杆菌。革兰阳性菌引起者占510，主要为粪链球菌和葡萄球菌。长期使用抗生素、尿路器械检查、长期留置导尿 混合感染；尿路结石患者变形杆菌；败血症等血源性感染金黄色葡萄球菌；糖尿病、肾移植、免疫力下降时厌氧菌、真菌念珠菌、酵母菌 发病机理发病机理 感染途径感染途径 上行感染 是最常见的感染途径。理由：尿感的常见致病菌，大都为肠道内平时寄生的菌群；女性尿道短，快速排尿后的终末尿液被尿道口周细菌污染；尿感再发者，其尿道口周围的细菌较对照组多，且经常存在，菌株相同；女性性生活后，即作膀胱穿刺尿培养，可培养出与尿道口寄生菌相同的菌株 感染途径感染途径 血行
3、感染 少见3%，指细菌从体内慢性感染灶侵入血流，到达肾脏引起肾盂肾炎，多为金黄色葡萄球菌菌血症所致。淋巴道感染 很少见。直接感染 罕见。机体的防御机能机体的防御机能 经常性排尿将细菌冲出体外；输尿管膀胱连接处活瓣防止尿液返流；尿PH低，含高浓度尿素和有机酸，尿过分高张和低张，均不利于细菌生长；尿路粘膜分泌IgG、IgA，并能通过吞噬细胞的作用杀菌；男性前列腺液具有抗革兰阴性肠道细菌的作用 易感因素易感因素 尿路梗阻 是最重要的易感因素。由尿路解剖或功能异常引起，包括结石、肿瘤、膀胱憩室；其他尿路畸形和结构异常：如膀胱输尿管返流、肾发育不全、多囊肾、海绵肾、肾盂输尿管畸形，特别后尿道瓣膜病 易感
4、因素易感因素 医源性：逆行性操作导尿、膀胱镜、逆行肾盂造影等；留置导尿是重要的易感因素 机体免疫功能下降：慢性肝病、肾病、糖尿病、长期使用免疫抑制剂等；其他：肾乳头坏死、神经性膀胱、代谢性疾病等 细菌的致病力细菌的致病力 病原菌谱 单纯性尿感与复杂性不同，前者大局部由大肠埃希菌引起，后者主要由葡萄球菌、克雷伯杆菌等引起；细菌的粘附作用 是通过细菌的粘连素实现的。以引起RBC凝集的方式分：可被抑制的甘露糖敏感性MS粘连素和不被抑制的甘露糖抵抗性MR粘连素；以粘连素的形态分：菌毛、无菌毛；细菌的致病力细菌的致病力 菌毛的作用 菌毛有7种，大肠杆菌的菌毛有型MS菌毛膀胱炎、PMR菌毛肾盂肾炎、S菌毛
5、；细菌抗原的作用 细菌荚膜K抗原，具有抵抗多核WBC吞噬和血清的杀菌作用，大肠杆菌富含K抗原，易引起肾盂肾炎。病理病理 急性膀胱炎：粘膜充血、潮红、上皮细胞肿胀、粘膜下组织充血、水肿、白细胞浸润。急性肾盂肾炎：可侵犯单或双侧肾脏。肾盂肾盏粘膜充血水肿，外表脓性分泌物，粘膜下细小脓肿；病灶内小管腔中脓性分泌物，小管上皮细胞肿胀坏死脱落；间质白细胞浸润、小脓肿形成。病理病理 慢性肾盂肾炎：肾小管上皮细胞萎缩、退化，小球周围不同程度纤维组织增生；随炎症开展，纤维组织增生明显，肾实质损害加重，最终成为“肾盂肾炎固缩肾，临床表现慢性肾盂肾炎 临床表现临床表现 急性膀胱炎 膀胱刺激病症 无全身感染病症 白
6、细胞尿、血尿约30 致病菌：大肠埃希菌约占75 青年妇女25可为葡萄球菌凝固酶 临床表现临床表现 急性肾盂肾炎 膀胱刺激病症、腰痛 全身感染中毒病症 尿常规同前，血常规WBC 血培养 肾浓缩功能暂时性 致病菌：大肠埃希菌为主，其他变形杆菌等，仅5由球菌引起 慢性肾盂肾炎 病程半年，同时伴以下情况之一；IVP片上可见局灶粗糙的肾皮质瘢痕，伴相应的肾盏变形；双肾外形凹凸不平，大小不等；肾小管功能损害：夜尿多、低渗和低比重尿 慢性肾盂肾炎非典型表现形式 无病症细菌尿 继发性高血压 长期低热 发作性血尿 无病症细菌尿 一种隐匿型尿感，无任何全身或局部病症，仅有尿液变化；尿细菌培养+；多为大肠埃希菌；常
7、在健康人群筛选时，或其他疾病常规细菌学检查时发现；发病率随年龄增长而升高，60岁妇女，可达10%慢性肾盂肾炎再发 复发：指尿感未治愈，只是病情暂时缓解，在某些因素促发下，潜伏的细菌又引起炎症。一般指停药后6周内由先前同一菌株同一菌株引起的感染。提示上次治疗不彻底。重新感染：指尿感已治愈，细菌已杀灭，由新的致病菌入侵所致。一般指停药6周后菌尿再现，菌株与前次感染不同。与机体免疫力下降有关 并发症 肾乳头坏死：肾乳头及其临近肾髓质缺血性坏死 常发生于严重肾盂肾炎伴DM或尿路梗阻时，可并发G-杆菌败血症，可导致急性肾衰；剧烈腰痛、高热、血尿 肾周围脓肿 由严重肾盂肾炎直接扩展而来；G-杆菌引起，好发
8、于DM、尿路梗阻；单侧腰痛明显，健侧弯腰加剧 并发症 G-杆菌败血症 常继发于尿路梗阻、尿路器械检查或肾乳头坏死等 寒战高热，甚至休克 预后差，死亡率高 肾结石和尿路梗阻 变形杆菌可分解尿素产生尿素酶，尿液呈碱性，尿内磷酸盐超饱和易形成结石 肾盂积液、肾损 实验室检查和其他检查实验室检查和其他检查 尿常规尿常规 尿色清或混浊，可有腐败气味，血尿 白细胞尿，亦即脓尿，指离心后尿沉渣镜下白细胞5个HP，是尿感诊断较敏感的指标 用血细胞计数盘检查清洁不离心尿，8个3为脓尿 白细胞脂酶浸试条检测是一种较敏感的筛选试验，特异性高，敏感性较镜检差 注意：标本清洁、新鲜、药物影响 尿细菌学检查尿细菌学检查
9、是诊断尿感的关键性手段 尿涂片镜检细菌 不沉淀尿涂片镜检细菌法：涂片革兰染色，油镜检查，1个细菌HP 尿细菌定量培养，是确定有无尿感的重要指标。采用清洁中段尿培养菌落计数。尿细菌定量培养尿细菌定量培养 临床意义：尿含菌数 105/ml(+)；38.5C，血WBC，感染中毒病症明显者，im or iv 重症：主要指复杂性肾盂肾炎，易发生G杆菌败血症，联合用药iv 慢性肾盂肾炎 两类药物联合应用 疗程延长，24W 敏感细菌抗生素分组，交替使用，24M 长期抑菌疗法，6M1y2y 疗效评定疗效评定 见效：治疗后复查菌尿阴转 治愈：疗程结束后病症消失，菌尿阴转，于第2、6周复查尿菌阴性 治疗失败：疗程结束后尿菌仍阳性，或治疗后尿菌转阴，但于第2、6周复查尿菌阳性，且为同一菌株 其他类型尿感其他类型尿感 妊娠期尿感：应积极治疗，选择毒性小的药物 男性尿感：前列腺增生或伴有前列腺炎，选SMZco或环丙1218w；或长疗程低剂量抑菌疗法 留置导尿管的尿感：有病症治疗，及时更换导尿管 预防预防 多饮水，勤排尿 注意卫生 尽量防止使用尿路器械