1、余创造余创造 心心 力力 衰衰 竭竭 Heart Failure 课前回忆导入新课 1、循环系统解剖生理回忆、循环系统解剖生理回忆 2、我国心血管病流行病学、我国心血管病流行病学 3、常见病症、常见病症 3、常用检查、常用检查 4、心血管病分类、心血管病分类 5、诊断要求及格式、诊断要求及格式 6、防治要点、防治要点 今日讲授今日讲授 心心 力力 衰衰 竭竭 解剖生理回忆 一、循环系统包括：心脏、血管、神经体液调节装置。二、主要功能：通过A给组织供血氧、营 养物质、激素；通过V带走组织代谢废物以保证人体正常新陈代谢的进行。三、循环系统疾病：包括心脏和血管疾病。心脏解剖 体肺循环示意图(解剖回忆
2、)上下腔上下腔V/冠状窦冠状窦 右房右房 右房室口右房室口 V血血 三尖瓣三尖瓣 右室右室 肺肺A口口 各级肺各级肺A 肺毛细网肺毛细网 肺肺A瓣瓣 (气血交换气血交换 肺肺V 左房左房 左房室口左房室口 左室左室 二尖瓣二尖瓣 主主A口口 主主A及全身各级及全身各级A 脏器毛细网脏器毛细网 主主A瓣瓣 营养物质交换营养物质交换 全身各级全身各级V 上下上下V/冠状窦口冠状窦口(再次循环，周而复始再次循环，周而复始 我国心血管病流行病学我国心血管病流行病学 300万万/年死亡年死亡 年代年代 死亡率死亡率(10万万)死亡构成死亡构成比比(%)死死因因排排位位 常见病种常见病种 50 47.2
3、6.61 5 风心病风心病、梅心病、肺心病、梅心病、肺心病 60 36.05 6.72 5 风心病风心病、肺心病、高心病、肺心病、高心病 70 115.74 19.49 2 风心病风心病、冠心病、高心病、冠心病、高心病、肺心病肺心病 80 119.34 165.80 21.49 25.47 1 冠心病冠心病、风心病、风心病 2000 236.08 186.56 38.45 30.77 1 冠心病冠心病、高心病、风心病、高心病、风心病 心血管病常见病症 1.呼气困难呼气困难 2.心悸心悸 3.胸痛胸痛 4.咳血咳血 水肿水肿 发绀发绀 晕厥晕厥 心血管病常用检查常用检查 1.ECG 2.Holt
4、er 3.平板运动试验平板运动试验 4.超声心动图超声心动图 5.放射性核素检查放射性核素检查 6.冠脉造影冠脉造影介入介入 7.食道心房调搏术检查食道心房调搏术检查 心血管病防治 一、预防：一、预防：1、一级预防：、一级预防：主要是控制或消除病因、诱主要是控制或消除病因、诱 因和危险因素。因和危险因素。2.二、级预防：二、级预防：进一步危控制险因素，减少靶器官损害。进一步危控制险因素，减少靶器官损害。心血管病防治 二、治疗：二、治疗：1、纠正病理解剖病变如：、纠正病理解剖病变如：1先心病、风心病、冠心病的先心病、风心病、冠心病的 手术及介入治疗。手术及介入治疗。2、纠正病理、生理紊乱：、纠正
5、病理、生理紊乱：主要采用药物治疗主要采用药物治疗 3、康复治疗：根据具体情况制定动静结合、康复治疗：根据具体情况制定动静结合 的康复方案。的康复方案。心血管病分类心血管病分类 病因分类 先天性心血管病(先心病)发生在胚胎发育过程中，心脏大血管发育异常 后天性心血管病 出生后心脏大血管受到环境因素和/或机体内在因素共同作用而引起 动脉粥样硬化(冠心病)风湿性心脏病(风心病)原发性高血压(高心病)肺原性心脏病(肺心病)感染性心脏病 内分泌性心脏病 血液病性心脏病 营养代谢性心脏病 心脏神经症 其他 病理解剖分类病理解剖分类 不同病因的心血管病可分别或同时引起心不同病因的心血管病可分别或同时引起心内
6、膜、心肌、心包或大血管具有特征性的内膜、心肌、心包或大血管具有特征性的病理解剖变化。反映不同病因心血管病特病理解剖变化。反映不同病因心血管病特点点 心内膜(瓣膜)病 心肌病 心包疾病 大血管疾病 各组织结构的先天性畸形 病理生理分类 不同病因的心血管病可引起相同或不同的病理生理变化 心力衰竭心力衰竭 心律失常 休克(心源性)冠状动脉循环功能不全 乳头肌功能不全 高动力循环状态 心脏压塞 其他 四心功能诊断 NYHA1928 患者活动不受限制，一般活动可无病症 体力活动轻度受限制，休息时无 体力活动明显受限，稍活动即出现病症 不能从事任何体力活动，休息时有病症 诊断格式 诊断心血管病时需将各分类
7、诊断按顺序全部列出 病因诊断 病理解剖诊断 病理生理诊断 功能诊断 诊断举例 风心病(病因诊断)二尖瓣狭窄关闭不全 左心扩大(病理解剖诊断)心功能级(病理生理诊断)心房颤抖(病理生理诊断)心心 力力 衰衰 竭竭 Heart Failure 学习目的要求学习目的要求 一、掌握心力衰竭的病因和病理生理机制、一、掌握心力衰竭的病因和病理生理机制、临床类型及心功能分级临床类型及心功能分级 二、掌握心力衰竭的临床表现、诊断和鉴二、掌握心力衰竭的临床表现、诊断和鉴别诊断。别诊断。三、掌握治疗方法，着重于洋地黄及非洋三、掌握治疗方法，着重于洋地黄及非洋地黄类正性肌力药、利尿剂和血管扩张剂、地黄类正性肌力药、
8、利尿剂和血管扩张剂、受体阻滞剂及受体阻滞剂及ACEI的用法，以及急性肺的用法，以及急性肺水肿的抢救方法。水肿的抢救方法。体肺循环示意图 (解剖回忆)上下腔上下腔V/冠状窦冠状窦 右房右房 右房室口右房室口 V血血 三尖瓣三尖瓣 右室右室 肺肺A口口 各级肺各级肺A 肺毛细网肺毛细网 肺肺A瓣瓣 (气血交换气血交换 肺肺V 左房左房 左房室口左房室口 左室左室 二尖瓣二尖瓣 主主A口口 主主A及全身各级及全身各级A 脏器毛细网脏器毛细网 主主A瓣瓣 营养物质交换营养物质交换 全身各级全身各级V 上下上下V/冠状窦口冠状窦口(再次循环，周而复始再次循环，周而复始 心力衰竭(Heart Failur
9、e)定定 义：义：各种心脏疾病导致的心功能不全的各种心脏疾病导致的心功能不全的综合征综合征 大多情况：心肌收缩力下降大多情况：心肌收缩力下降 少数情况：心肌收缩力正常少数情况：心肌收缩力正常 心肌收缩力下降心肌收缩力下降 心排血量心排血量 器官、组织血液器官、组织血液灌注缺乏灌注缺乏 肺循环、或体肺循环、或体循环淤血循环淤血 相关概念相关概念 一、心力衰竭一、心力衰竭 多是心肌收缩力下降使心排量减少器官、组多是心肌收缩力下降使心排量减少器官、组织血液灌流缺乏，同时出现肺循环和织血液灌流缺乏，同时出现肺循环和或或体循体循环淤血表现的临床综合征。通常又称为充血性心环淤血表现的临床综合征。通常又称为
10、充血性心力衰竭。力衰竭。二、心功能不全二、心功能不全 心功能不全代偿期心功能不全代偿期有舒缩功能异常有舒缩功能异常而而 无临床表现无临床表现 心功能不全失代偿期心功能不全失代偿期心力衰竭心力衰竭 那么是指辅助检查发现心脏收缩或舒张功那么是指辅助检查发现心脏收缩或舒张功能受损，但尚不一定有临床表现。能受损，但尚不一定有临床表现。心衰类型Category)1.按部位：左心衰竭、右心衰竭、全心衰竭按部位：左心衰竭、右心衰竭、全心衰竭 2.按病程：急性心衰、慢性心衰按病程：急性心衰、慢性心衰 3.按时期：收缩性心力衰竭、舒张性心力衰竭按时期：收缩性心力衰竭、舒张性心力衰竭 4.低排血量型和高排血量型低
11、排血量型和高排血量型 4.心功能不全程度判断：心功能不全程度判断：1NYHA心功能分级心功能分级 26min步行试验步行试验 (3)KILLIP分级分级见急性心梗见急性心梗 评价心脏的储藏功能 评价心衰治疗疗效 病 因 Pathogeny)一一.根本病因根本病因 一一原发性心肌损害：原发性心肌损害：1 1、缺血性心肌损害：冠心、缺血性心肌损害：冠心 心梗心梗 2 2、心肌炎或心肌病：病毒性、心肌炎或心肌病：病毒性 3 3、心肌代谢障碍性疾病：糖尿、心肌代谢障碍性疾病：糖尿病病 病 因 Pathogeny)二二心脏负荷过重心脏负荷过重 1、压力负荷过重、压力负荷过重(后负荷后负荷)：高血压、肺高
12、血压、肺A高压高压 2、容量负荷过重、容量负荷过重(前负荷前负荷)：1瓣膜关闭不全：瓣膜关闭不全：2分流性先心病：分流性先心病：病 因 Pathogeny)二二.诱因：诱因：1 1、感染：呼吸道最常见，亚细、感染：呼吸道最常见，亚细易漏诊易漏诊 2 2、心律失常：房颤多见、心律失常：房颤多见 3 3、血容量增多：摄盐、补液、血容量增多：摄盐、补液 4 4、过度劳累或情绪冲动：妊娠、过度劳累或情绪冲动：妊娠分娩分娩 5 5、治疗不当：洋地黄应用不当，、治疗不当：洋地黄应用不当，利尿过度利尿过度 6 6、原有心脏病变加重或并发其、原有心脏病变加重或并发其他疾病他疾病 7 7、环境气候的急剧变化、环
13、境气候的急剧变化 8 8、合并甲亢、贫血、肺栓塞、合并甲亢、贫血、肺栓塞(老人老人)病生病生发病机制发病机制 心脏的代偿功能心脏的代偿功能 交感交感 神经神经 兴奋兴奋 心脏扩张心脏扩张 心肌肥厚心肌肥厚 心心 钠钠 素素 循环血量增加循环血量增加 病理生理(pathophysiology)一、代偿机制一、代偿机制 1.Frank-Starling机制机制 2.心肌肥厚心肌肥厚 3.神经体液代偿机制神经体液代偿机制 血流动力学异常血流动力学异常 心肌损害，心肌重塑心肌损害，心肌重塑 神经内分泌激活神经内分泌激活 心钠素、血管加压素、内皮素心钠素、血管加压素、内皮素 交感N兴奋性 病理生理病理生
14、理(pathophysiology)一一 代偿机制代偿机制 一一Frank-Starling机制机制 心脏指数心脏指数 18 正常正常 心力衰竭心力衰竭 左室舒张末压左室舒张末压mmHg)病理生理病理生理 一一 代偿机制代偿机制 二二心肌肥厚心肌肥厚 心肌纤维增多，细胞心肌纤维增多，细胞数并不增多数并不增多 三三神经体液的代偿机制神经体液的代偿机制 交感神经兴奋性增强交感神经兴奋性增强 肾素肾素-血管紧张素系统血管紧张素系统RAAS激活激活 病理生理病理生理 二二 体液因子的改变体液因子的改变 1.心钠肽心钠肽ANP和脑钠肽和脑钠肽BNP 扩张血管，增加排钠，对抗肾上腺素和肾素扩张血管，增加排
15、钠，对抗肾上腺素和肾素-血血 管紧张素等的水钠潴留管紧张素等的水钠潴留 与心衰的程度呈正相关，与心衰的程度呈正相关，BNP可以用来心可以用来心源性呼吸困难与肺源性呼吸困难的鉴别源性呼吸困难与肺源性呼吸困难的鉴别 2.精氨酸加压素精氨酸加压素AVP 3.抗利尿和周围血管收缩抗利尿和周围血管收缩 3.内皮素内皮素 4.很强的收缩血管的作用，导致细胞肥大增生很强的收缩血管的作用，导致细胞肥大增生 病理生理病理生理 三 舒张功能不全 主动舒张功能障碍：留神肌能供缺乏时Ca2+不能及时地被肌浆网回 摄及泵出胞外冠心病导致主动舒张功能 心室肌的顺应性减退及充盈障碍：心室肥厚如高血压及肥厚性心肌病、冠心病
16、影响心室充盈压 当左室舒张末压 时肺循环高压和淤血 舒张性心功能不全 心功能分级心功能分级 有多种分级方法：有多种分级方法：一、根据患者主观感受的一、根据患者主观感受的NYHA分级：分级：、。1928年纽约心脏年纽约心脏病协会病协会 二、客观的辅检评估：二、客观的辅检评估：AHA客观分客观分级级A、B、C、D。1994年美国心脏年美国心脏病协会病协会 三、适用于急性心肌梗死的三、适用于急性心肌梗死的KILLIP分级分级见急见急 性心梗性心梗、AHA分级分级分期分期方案方案 A级：无心血管病的客观依据级：无心血管病的客观依据 B级：客观检查提示有轻度心血管病级：客观检查提示有轻度心血管病 C级：有中度心血管病的客观证据级：有中度心血管病的客观证据 D级：有严重心血管病的表现级：有严重心血管病的表现 KILLIP分级方案分级方案 适用于急性心肌梗死的适用于急性心肌梗死的KILLIP分级分级见急见急性心梗性心梗 I级：级：无急心力衰竭的征象；无肺部啰音无急心力衰竭的征象；无肺部啰音及及 第三心音第三心音;II 级级:有肺部啰音，但啰音范围小于有肺部啰音，但啰音范围小于1/2肺肺野野;有有SM