1、急诊诊断思维践行急诊诊断思维践行 朱仕兵朱仕兵 杭州市红十字会医院杭州市红十字会医院 急诊医学科急诊医学科 出过急诊的都碰到过出过急诊的都碰到过 家属抱着个老人狂冲到急诊室，上气家属抱着个老人狂冲到急诊室，上气不接下气：刚刚吃东西，噎牢了！不接下气：刚刚吃东西，噎牢了！窒息窒息 出过急诊的都碰到过出过急诊的都碰到过 凄厉的凄厉的120的尖叫声一刻不停地由远的尖叫声一刻不停地由远而近，直到停在急诊的门口而近，直到停在急诊的门口 心跳呼吸骤停！心跳呼吸骤停！出过急诊的都碰到过出过急诊的都碰到过 青着个脸，勉强走到床边就倒下去的？一青着个脸，勉强走到床边就倒下去的？一上监护，连心电图都来不及拉，就急
2、着找上监护，连心电图都来不及拉，就急着找除颤仪的情况？除颤仪的情况？室速室速 应应急急处理处理 诊诊 断断 急诊诊断思维要求急诊诊断思维要求 根底扎实根底扎实 重视病史采集重视病史采集 常规出发，非常规断后，出发时常规出发，非常规断后，出发时即行告之即行告之 例一：反复腹痛十几年例一：反复腹痛十几年 何昌斌，男，何昌斌，男，30岁，就诊号：岁，就诊号：384989 主诉：反腹上腹痛十五、六年再发一小时主诉：反腹上腹痛十五、六年再发一小时 现病史：患者自十四、五岁起，每年发作一现病史：患者自十四、五岁起，每年发作一到三次上腹痛，每次发作都比较剧烈，无呕到三次上腹痛，每次发作都比较剧烈，无呕吐有恶
3、心、无发热，疼痛以持续不能缓解为吐有恶心、无发热，疼痛以持续不能缓解为特点。曾拟诊胃炎、胆囊炎、胰腺炎、肾结特点。曾拟诊胃炎、胆囊炎、胰腺炎、肾结石等，只有胃炎、肾结石确诊，经对症处理石等，只有胃炎、肾结石确诊，经对症处理 例一：反复腹痛十几年例一：反复腹痛十几年 包括止酸、止痛等包括止酸、止痛等效果不明显，本次以效果不明显，本次以再发上腹痛并向后腰放射一小时为主诉就诊再发上腹痛并向后腰放射一小时为主诉就诊于本院急诊外科于本院急诊外科 既往史：有“胃炎既往史：有“胃炎史史外院胃镜发作时检外院胃镜发作时检查提示查提示泌尿系结石史，否认药敏史，家族泌尿系结石史，否认药敏史，家族无可疑遗传病史记载无
4、可疑遗传病史记载 例一：反复腹痛十几年例一：反复腹痛十几年 体检：神清，精神可，痛苦貌，被动体位体检：神清，精神可，痛苦貌，被动体位弯腰捂右侧腰腹移行处弯腰捂右侧腰腹移行处，BP120/80mmHg、R18次次/分、分、HR75次次/分、分、SPO2100%，心肺听诊无殊，全腹，心肺听诊无殊，全腹软，上腹部压痛明显，无反跳痛，墨菲氏软，上腹部压痛明显，无反跳痛，墨菲氏症阴性，麦氏点阴性，腹部血管未闻及杂症阴性，麦氏点阴性，腹部血管未闻及杂音，肠鸣音不亢进，右肾区轻微叩击痛，音，肠鸣音不亢进，右肾区轻微叩击痛，神经系统阴性。神经系统阴性。例一：反复腹痛十几年例一：反复腹痛十几年 如何处理？如何处
5、理？一、常规出发，并作告之一、常规出发，并作告之 1.B超：泌尿系探查明确有无结石类疾超：泌尿系探查明确有无结石类疾病病 2.尿常规：配合尿常规：配合B超明确超明确 3.血常规：有无炎症性改变血常规：有无炎症性改变 4.血淀粉酶：胰腺有无问题血淀粉酶：胰腺有无问题 例一：反复腹痛十几年例一：反复腹痛十几年 二、非常规出发二、非常规出发 1.腹主动脉腹主动脉B超探查：超探查：理由：疼痛集中在上腹部，是否会有腹主理由：疼痛集中在上腹部，是否会有腹主动脉相关问题，尽管年轻，但先天的一些动脉相关问题，尽管年轻，但先天的一些血管问题也是有可能的血管问题也是有可能的 例一：反复腹痛十几年例一：反复腹痛十几
6、年 2.CTA？是否有必要，这一点要讲清楚，因？是否有必要，这一点要讲清楚，因此，会诊不可省略此，会诊不可省略 3.手术探查手术探查 例一：反复腹痛十几年例一：反复腹痛十几年 小结小结 反复发作反复发作 位置固定位置固定 常规处理无效常规处理无效 年轻年轻 考虑先天性问题？考虑先天性问题？例二：发现嘴唇青紫例二：发现嘴唇青紫30分钟分钟 陶君励，男性，陶君励，男性，70岁岁 就诊号：就诊号：603367105005281683 主诉：家属发现患者嘴唇青紫主诉：家属发现患者嘴唇青紫30分钟分钟 现病史：家属发现患者口唇青紫，现病史：家属发现患者口唇青紫，30分分钟内不能缓解，稍气促，无胸痛大汗胸
7、钟内不能缓解，稍气促，无胸痛大汗胸闷等。闷等。既往史：有泌尿系结石史，半月前在服既往史：有泌尿系结石史，半月前在服用中药治疗中，否认其他病史及药敏史用中药治疗中，否认其他病史及药敏史 例二：发现嘴唇青紫例二：发现嘴唇青紫30分钟分钟 体检：神志清，精神如常，自然体位，全身体检：神志清，精神如常，自然体位，全身轻度青紫，口唇尤甚，轻度青紫，口唇尤甚，BP118/70mmHg、R23次次/分、分、HR90次次/分、分、SPO290%，两肺，两肺听诊无殊，心率听诊无殊，心率90次次/分，无杂音，全腹软，分，无杂音，全腹软，无压痛及反跳痛，肠鸣音不亢进，腹部血管无压痛及反跳痛，肠鸣音不亢进，腹部血管无
8、杂音，四肢不肿，神经系统正常无杂音，四肢不肿，神经系统正常 初步诊断：初步诊断：1.亚硝酸盐中毒？亚硝酸盐中毒？2.肺栓塞？肺栓塞？例二：发现嘴唇青紫例二：发现嘴唇青紫30分钟分钟 如何处理如何处理 一、常规出发一、常规出发 吸氧、心电监护、建立静脉通路吸氧、心电监护、建立静脉通路 动脉血气动脉血气 血常规血常规 急诊生化急诊生化 胸片胸片 例二：发现嘴唇青紫例二：发现嘴唇青紫30分钟分钟 二、非常规着手二、非常规着手 从哪着手呢？从哪着手呢？“青紫“青紫 急性亚硝酸盐中毒？不可能！急性亚硝酸盐中毒？不可能！病人病人短时间内的食物绝不可能有亚硝酸盐短时间内的食物绝不可能有亚硝酸盐 肺栓塞？不象
9、！肺栓塞？不象！发病时没有胸痛、发病时没有胸痛、胸闷、大汗、严重呼吸困难，但有不典型肺胸闷、大汗、严重呼吸困难，但有不典型肺栓，所以此诊断不能一口否认栓，所以此诊断不能一口否认 例二：发现嘴唇青紫例二：发现嘴唇青紫30分钟分钟 三、再次采集病史三、再次采集病史 既往史里有一个近期疾病及服药史，既往史里有一个近期疾病及服药史，在服用中药治疗，“中药有问题在服用中药治疗，“中药有问题？把？把处方拿来看一看吧！处方里都是清利之处方拿来看一看吧！处方里都是清利之药，其中有一味药叫“硝石药，其中有一味药叫“硝石，是泻肠，是泻肠道之用，如果你不知道“硝石道之用，如果你不知道“硝石是何物，是何物，那到此为止
10、，你也就可能准备做那到此为止，你也就可能准备做CTA以以明确是否可能是肺栓了明确是否可能是肺栓了 例二：发现嘴唇青紫例二：发现嘴唇青紫30分钟分钟 硝石硝石 亦名亦名硭硝硭硝、苦硝、焰硝、火硝、地霜、苦硝、焰硝、火硝、地霜、生硝、朴硝、皮硝、北帝玄珠生硝、朴硝、皮硝、北帝玄珠 气味：苦、寒、无毒气味：苦、寒、无毒 主要成分主要成分 硝酸钾硝酸钾 溶于水溶于水 例二：发现嘴唇青紫例二：发现嘴唇青紫30分钟分钟 陈志周主编陈志周主编?急性中毒急性中毒?中有记述：“当肠中有记述：“当肠道功能紊乱，胃酸减少等原因，使肠内硝酸道功能紊乱，胃酸减少等原因，使肠内硝酸盐复原菌盐复原菌其中大肠杆菌和沙门氏菌复
11、原硝其中大肠杆菌和沙门氏菌复原硝酸盐为亚硝酸盐的能力最大酸盐为亚硝酸盐的能力最大大量繁殖，能大量繁殖，能使大量硝酸盐被复原为亚硝酸盐使大量硝酸盐被复原为亚硝酸盐 例二：发现嘴唇青紫例二：发现嘴唇青紫30分钟分钟 题外话：食品中受影响的主要是肉制品题外话：食品中受影响的主要是肉制品 在微生物作用下，硝酸盐复原为亚硝酸盐，在微生物作用下，硝酸盐复原为亚硝酸盐，亚硝酸盐在肌肉中乳酸的作用下生成亚硝亚硝酸盐在肌肉中乳酸的作用下生成亚硝酸，而亚硝酸极不稳定，可分解为一氧化酸，而亚硝酸极不稳定，可分解为一氧化氮，并与肌肉组织中的肌红蛋白结合，生氮，并与肌肉组织中的肌红蛋白结合，生成鲜红色的一氧化氮肌红蛋白
12、，使肉制品成鲜红色的一氧化氮肌红蛋白，使肉制品呈现良好的色泽呈现良好的色泽 例二：发现嘴唇青紫例二：发现嘴唇青紫30分钟分钟 治疗治疗 患者在应用美兰患者在应用美兰4ml稀释稀释静脉注射后，静脉注射后，病症于十分钟消失干净病症于十分钟消失干净!例二：发现嘴唇青紫例二：发现嘴唇青紫30分钟分钟 小结：小结：不重复问病史，你就得不出这个结论，不重复问病史，你就得不出这个结论，当然，青紫还有许多原因，包括青紫部位当然，青紫还有许多原因，包括青紫部位的分布，临床中要留神局限性青紫所对应的分布，临床中要留神局限性青紫所对应的特殊意义，不能所有的青紫都当亚硝酸的特殊意义，不能所有的青紫都当亚硝酸盐中毒。盐
13、中毒。例三：莫名烦躁例三：莫名烦躁50分钟分钟 朱欣杰，男，朱欣杰，男，40岁，岁，就诊号：就诊号：554510 主诉：莫名烦躁伴腰腹胀主诉：莫名烦躁伴腰腹胀50分钟左右分钟左右 现病史：现病史：50分钟前觉莫名烦躁，部位集中在分钟前觉莫名烦躁，部位集中在腹部及环腰一圈，不吐不泻，非疼痛性，表腹部及环腰一圈，不吐不泻，非疼痛性，表现为坐立不安，站着也要走来走去，却不能现为坐立不安，站着也要走来走去，却不能缓解这种不适，勉强认为是一种胀感缓解这种不适，勉强认为是一种胀感 既往史：尿毒症史多年，血透已做五年，本既往史：尿毒症史多年，血透已做五年，本次血透为三小时前刚做完次血透为三小时前刚做完 例三
14、：莫名烦躁例三：莫名烦躁50分钟分钟 体检：精神一般，体胖，频繁走动在诊室中，体检：精神一般，体胖，频繁走动在诊室中，BP170/95mmHg、R19次次/分、分、HR95次次/分、分、SPO2100%，心肺无异常，腹部膨，全腹软，心肺无异常，腹部膨，全腹软，无压痛及反跳痛，移动性浊音阴性，叩之略无压痛及反跳痛，移动性浊音阴性，叩之略呈鼓音，无明显血管杂音，肠鸣音减少，全呈鼓音，无明显血管杂音，肠鸣音减少，全身不肿，神经系统阴性身不肿，神经系统阴性 初步诊断：初步诊断：1.腹胀待查？腹胀待查？2.尿毒症尿毒症 例三：莫名烦躁例三：莫名烦躁50分钟分钟 常规出发常规出发 血常规血常规 急诊生化急
15、诊生化 快速血糖：怕是合并糖尿病没有发现，酮快速血糖：怕是合并糖尿病没有发现，酮症的烦躁，生化里有血糖，但结果出来慢症的烦躁，生化里有血糖，但结果出来慢 心电图：防心肌堵塞，尽管他没有相关病心电图：防心肌堵塞，尽管他没有相关病症症 例三：莫名烦躁例三：莫名烦躁50分钟分钟 腹部立位平片：有无肠梗阻腹部立位平片：有无肠梗阻 腹部腹部B超：主要探查腹主动脉！超：主要探查腹主动脉！为什么要查腹主动脉呢？为什么要查腹主动脉呢？例三：莫名烦躁例三：莫名烦躁50分钟分钟 理由：理由：病症集中在腰、腹部胀满，最大病症集中在腰、腹部胀满，最大的可能是一种肠缺血现象？的可能是一种肠缺血现象？系膜动脉梗阻？不象！
16、腹主动脉系膜动脉梗阻？不象！腹主动脉因素？这倒是有可能！如是那么因素？这倒是有可能！如是那么省去了许多时间省去了许多时间 例三：莫名烦躁例三：莫名烦躁50分钟分钟 结果：结果：B超提示腹主动脉瘤破裂！超提示腹主动脉瘤破裂！立即静卧，转浙一，浙一考虑尿毒症原因，立即静卧，转浙一，浙一考虑尿毒症原因，做了核磁证实了以上诊断，告之风险后，做了核磁证实了以上诊断，告之风险后，病人选择连夜返回北京，入住北京协和医病人选择连夜返回北京，入住北京协和医院，三天后院，三天后 随访，病人平安，保守治疗随访，病人平安，保守治疗中中 例三：莫名烦躁例三：莫名烦躁50分钟分钟 小结：小结：病人的一系列症候群，要联系起来看，不病人的一系列症候群，要联系起来看，不可孤立，当然，“理论联系实际可孤立，当然，“理论联系实际说起来说起来容易做起来难，要有一定的根底，不然，容易做起来难，要有一定的根底，不然，你联系不起来的你联系不起来的 例四：寒战例四：寒战20分钟分钟 刘某，男性，约刘某，男性，约70岁，就诊时间：岁，就诊时间：2022.4 主诉：寒战不止主诉：寒战不止20分钟分钟 现病史：现病史：20分钟前突然出现寒