1、急诊科急诊科 主任医师主任医师 肖彪肖彪 恙虫病防治现状恙虫病防治现状 2022 2011 急救 继教 培训 2 定定 义义 恙虫病tsutsugamushi disease又名丛林斑疹伤寒scrub typhus，是由恙虫病立克次体引起的自然疫源性疾病。临床特征为突然起病、发热、叮咬处有焦痂或溃疡、淋巴结肿大及皮疹。早在公元313年，我国晋代医学家葛洪曾描述如“人行经草丛、沙地、被一种红色微小沙虱叮咬，即发生红疹，三日后发热，叮咬局部溃疡结痂，颇似现代恙虫病。但直到1948年才于广州别离出恙虫病立克次体。国外最早系日本人于1810年首先描述本病，1927年日本学者绪方规雄等用病人血液注射家兔
2、睾丸内，经56次传代后，阴囊红肿，取其涂片染色发现立克次体，命名为东方立克次体Rickettsia orteintalis。1931年定名为恙虫病立克次体Rickettsia tsutsugamushi。2011 急救 继教 培训 3 病原学病原学 恙虫病立克次体呈双球或短杆状，多成对排列，大小不等，约0.20.5m0.31.5m，寄生于细胞浆内。用姬姆萨染色，细胞核呈紫红色，胞浆为淡兰色，立克次体为紫红色靠近胞核旁，成堆排列。患者的血液等标本接种在鸡胚卵黄囊，Hela细胞中均可别离出病原体。小白鼠对其很敏感，常用来作病原别离。本立克次体株特异性抗原血清型较多，用中和试验、补体结合试验可分为5
3、型：Karp，Gilliam，kato，Fan及Chon.近又鉴定出3个新的抗原型，总共已发现8个抗原型。因不同地区、不同株间的抗原性与毒力均有差异，故病情及病死率的差异也较大，恙虫病立克次体另具有与变形杆菌OXk共同抗原成分的耐热多糖抗原，临床上常用变形杆菌OXk为抗原作凝集试验协助诊断。但与OX2、OX19不发生凝集反响。病原体耐寒不耐热，低温可长期保存，-20能存活5周，加热5610分钟即被杀灭；对一般消毒剂极为敏感。2011 急救 继教 培训 4 流行病学流行病学 病分布很广，横跨太平洋，印度洋的热带及亚热带地区，但以东南亚、澳大利亚及远东地区常见。我国主要发生于浙江、福建、台湾、广东
4、、云南、四川、贵州，江西、新疆、西藏等省、自治区，以沿海岛屿为多发。近年江苏、山东、安徽和某些地区也有小流行或散发。一传染源鼠类是主要传染源和贮存宿主，如沟鼠、黄胸鼠、家鼠、田鼠等。野兔、家兔、家禽及某些鸟类也能感染本病。鼠类感染后多隐性感染，但体内保存立克次体时间很长，故传染期较长。人患本病后，血中虽有立克次体，但由于恙螨刺螫人类仅属偶然现象，所以患者作为传染源的意义不大。二传播途径 恙螨幼虫是本病传播媒介。恙螨种类近3000多种，但能传播本病者主要为地里恙螨，红恙螨与高湖恙螨。其生活史包括卵、幼虫、稚虫、蛹和成虫。仅幼虫营寄生生活需吸吮动物的体液，其余发育段皆为自营生活。由于幼虫一生中仅叮
5、咬动物或人一次，所以由感染鼠类获得立克次体的恙螨幼虫，在当代无传播时机，经稚虫、蛹、发育为成虫产卵。立克次体经卵传至下一代第二代幼虫，当第三代幼虫叮刺动物或人时，立克次体随唾液传入新的宿主，故称为隔代传播。2011 急救 继教 培训 5 流行病学流行病学 恙、螨幼虫传播恙虫病示意图 人群易感性人群对本病均易感，但病人以青壮年居多。感染后免疫期仅持续数月，最长达10个月。且只能获得对园株病原体的免疫力，故可再次感染不同株而发病。四流行特征由于鼠类及恙虫的滋生、繁殖受气候与地理因素影响较大，本病流行有明显季节性与地区性。北方10、11月高发季节，南方那么以68月为流行顶峰，11月明显减少、而台湾、
6、海南、云南因气候温暖，全年均可发病。本病多为散发，偶见局部流行。恙螨多生活在温暖、潮湿、灌木丛边缘、草莽平坦地带及江湖两岸。2011 急救 继教 培训 6 病理改变病理改变 受恙螨幼虫叮咬后局部可发生丘疹、溃疡或焦痂。病原体先在局部繁殖，继经淋巴系统进入血循环而产生立克次体血症。病原体死亡后释出的毒素是致病的主要因素，可导致各脏器的炎性病变和一些变性病变，以及临床上的毒血症病症。全身淋巴结轻度肿大，溃疡或焦痂附近的淋巴结肿大较著，中央可呈坏死。内脏普遍充血，脾肿大数倍，肝轻度肿大并有局灶性坏死。心有局灶性或弥漫性心肌炎，可伴出血及小的变性病变。肺充血，伴有支气管肺炎和胸腔积液。脑有淋巴细胞性脑
7、膜炎，脑干处可见小出血点。肾有时呈广泛的急性炎症变化。胃肠道特别是回肠下端常广泛充血。“斑疹伤寒结节也见于本病，小血管周围有单核细胞、浆细胞、淋巴细胞等浸润，但血管内膜的内皮细胞肿胀不如流行性斑疹伤寒显著，血栓形成也较少见。2011 急救 继教 培训 7 临床表现临床表现 潜伏期520天，一般为1014天。起病多突然，体温迅速上升，达3940以上，伴寒战、剧烈头痛、四肢酸痛、恶心、呕吐、便秘、颜面潮红、结膜充血、咳嗽、胸痛等。个别患者诉眶后痛及眼球转动痛。严重患者每有谵妄、重听、神志改变等神经系统病症及心率增速或减慢、微循环障碍等心血管系统病症。一焦痂和溃疡 为本病特征之一，见于65%98%患
8、者。幼虫叮咬处先出现红色丘疹，成水疱后破裂，中央坏死结褐色或黑色痂，称为焦痂。焦痂圆形或椭圆形，围有红晕，痂皮脱落后成小溃疡；大小不一，直径115mm，平均约5mm，边缘略耸起，底部为淡红色肉芽组织。一般无痛痒感，偶继发化脓。多数只有一个焦痂，但也有多至23个及10个以上者。幼虫好侵袭人体潮湿、气味较浓的部位，故焦痂多见于腋窝、腹股沟、会阴、外生殖器、肛门等处，但头、颈、胸、乳、四肥、腹、臀、背、眼睑、足趾等部位也可发现。二淋巴结肿大 绝大局部有之。焦痂附近的局部淋巴结肿大如核桃或蚕豆大小，压痛而可移动，不化脓，消失较慢。全身浅表淋巴结可轻度肿大。三皮疹 为斑疹或斑丘疹，暗红色，加压即退，少数
9、呈出血性；大小不一，一般约35mm，以胸、背和腹部较多，向四肢开展。面部很少，手掌脚底无疹。少数于第78病日在上腭和颊部出现小红色内疹。皮疹的发生率在各次流行中也有较大差异，自30%100%不等，可能与不同株、病情轻重、就诊早晚等因素有关。皮疹于第28病日出现，平均为第56病日，一般持续37天后渐次隐退。四其他 心肌炎比较常见，表现为心音弱、舒张期奔马律等。肝脾肿大均属轻度，脾肿大30%50%较肝肿大稍多见。此外，尚有全身感觉过敏、全身皮肤潮红、肺部干湿罗音等。本病的自然病程为1721天，热渐退，经特效药物处理后病程有明显缩短。2011 急救 继教 培训 8 鉴别诊断 恙虫病需与其他立克次体病
10、、伤寒、钩端螺旋体病等区别。还要注意混合感染的病例，如恙虫病合并伤寒、恙虫病合并钩端螺旋体病等。诊断 疫区居住史、流行季节、职业、焦痂、局部淋巴结肿大、皮疹、外斐试验等有重要参考价值，补结试验、间接免疫荧光试验或固相放射免疫试验可协助确诊，双份血清而有4倍以上升高尤有重要意义。必要时作动物接种试验。2011 急救 继教 培训 9 治疗措施治疗措施 根本同流行性斑疹伤寒，国内以往多采用氯霉素或四环素，每日12g，疗程36d；现也有采用多西环素者，认为其疗效胜过上述药物，且疗程也可缩短200mg顿服，或第1日200mg，第23d各100mg。用环丙沙星治疗本病也有较好的效果，剂量为0.2g，每日2
11、次。用药后复发少见，国外报道的复发率较高，可能系不同株所致。复发以同样药物再治依然有效。氯霉素的一个严重不良反响是骨髓抑制，所以在使用氯霉素时应注意观察血象变化，假设有粒细胞及血小板减少或皮肤紫癜等出血倾向时应立即停药。服用四环素类药物应观察消化道病症，如恶心、呕吐、食欲不振等及有无过敏反响。此外，四环素类药物有乳牙色素沉着和牙釉质发育不良及致畸胎的不良反响，因此孕妇、授乳妇和7岁以下患儿禁用此药。同时服用四环素类药物时应防止与牛奶、钙、铁、镁食物或含有上述成分的药物同服，需服用时要间隔3h以上。2011 急救 继教 培训 10 并发症并发症 恙虫病的并发症有支气管炎、肺炎、肝炎、心肌炎、心力
12、衰竭、DIC、感染性休克、急性肾功能不全等，偶有各处出血、血管内溶血等。国内所见的并发症较少，以支气管肺炎和心血管功能不全较多见 2011 急救 继教 培训 11 辅助检查辅助检查 一血尿常规 白细胞计数减少或正常，有并发症时那么增多。半数患者的尿中有蛋白质，偶见红、白细胞及管型。二血清免疫学试验 1.外斐试验 患者血清可与变形杆菌OXk株发生凝集反响，第1病周围仅30%阳性，第2周末为60%左右，第3、4周可达8090%.效价自18011280以上不等，随病程而逐渐增高；第4周后开始下降，至第89周多数为阴性。单份血清的诊断意义不大。2.补结试验 特异性和灵敏性均比外斐试验为高，但因各株间的
13、抗原性差异大，故宜采用多价抗原或当地代表株抗原。被结抗体在病程中效价上升快，可维持5年左右。3.免疫荧光试验 采用间接免疫荧光技术测血清抗体，阳性率较外斐试验为高。荧光抗体多在1周末出现，2周末有显著升高，34周最高；6个月后仍保持一定水平，可持续数年至十年而有利于流行病学调查。4.动物接种 可取高热期病人全血0.30.5ml接种于小鼠腹腔，动物一般于第10天发病，而于1116d内死亡。取脾、肝或腹膜作涂片或印片，经染色最好用荧光抗体后可检出位于单核细胞胞质内的病原体。三分子生物学检查 已建立了用PCR检测恙虫病立克次体Sta58主要抗原基因片段的方法，具有灵敏度高和特异性强的优点，但一般实验
14、室难以开展此项检查。2011 急救 继教 培训 12 预防预防 一消灭传染源 主要是消灭野鼠和家鼠，采用各种捕鼠器与药物灭鼠相结合的综合措施。二切断传播途径 改善环境卫生和消灭传播媒介，在房屋四周去除杂草以防恙螨寄生，垦殖荒地以驱逐啮齿类动物，在屋内外及场地喷撒杀虫剂以杀灭各种节肢动物。三保护易感者 在疫区工作或露宿，要注意个人防护，防止为恙螨幼虫叮咬；应将地面及其周围杂草铲除烧掉，再撒上灭虫药物；宜扎紧袖口和裤脚，或穿长布袜，涂防虫剂于外露皮肤或衣服上，以防恙螨幼虫近身。灭活疫苗及减毒活疫苗仍在研制中。初步研究说明，恙虫病立克次体中分子量为56KDa的表膜蛋白抗原有较强的免疫原性。编码该蛋白
15、的基因已在大肠杆菌表达成功，但能否用作疫苗，尚需进一步研究。2011 急救 继教 培训 13 预后预后 各地恙虫病的病死率不一，未用抗生素为9%40%，乃与病原体不同株和患者健康等因素有关，及时采用氯霉素、四环素等后很少死亡。老年人、孕妇、有慢性加杂症如心血管疾病等预后较差。死亡多发生于第2或第3周，死因多为肺炎、心力衰竭、感染性休克、DIC等。2011 急救 继教 培训 14 成虫成虫 卵卵 幼虫幼虫(寄生性寄生性)鼠鼠 蛹蛹 稚虫稚虫 成虫成虫(地上杂草地上杂草)卵卵 幼虫 寄生性 鼠鼠 蛹蛹 稚稚 虫虫 第一代 第二代(遗传、传染遗传、传染)恙螨生活史恙螨生活史 叮咬 2011 急救 继
16、教 培训 15 易感人群：普遍易感，野外工作者及青壮年发病率高 病后免疫：同株：持久异株：数月 流行特征：散发 夏秋季 511月 67月顶峰 流行地区：亚洲太平洋地区，我国东南地区 2011 急救 继教 培训 16 人人 体体 立克次体血症立克次体血症 重要脏器炎症重要脏器炎症 溃溃 疡疡 焦焦 痂痂 淋巴结肿大淋巴结肿大 肝脾肿大肝脾肿大 心肌炎、心肌炎、肾损害、肾损害、脑膜脑炎、肺炎、出血脑膜脑炎、肺炎、出血 全身毒血病症 充血、皮疹 局部 立克立克次体次体 恙螨 焦痂脱落 入血 全身小血管炎全身小血管炎 血管周围炎血管周围炎 鼠鼠类类 2011 急救 继教 培训 17 病程第2周：多脏器损害表现 神经系统病症 心肌炎表现 肺炎 广泛出血 病程第3周：病症消失，恢复健康 2011 急救 继教 培训 18 焦痂与溃疡焦痂与溃疡(Eschar and ulceration)A.发生率:见于 36.998%患者 B.外 观:圆形或椭圆形 C.直 径:315mm D.形 态:外表焦黑色痂皮,基底部肉芽创面 E.边 缘:稍隆起，周围有红晕 F.数 目:1个 个别23个 G.好发部位:潮湿 气