1、(Chronic Renal Failure)莱芜市人民医院莱芜市人民医院 肾病风湿科肾病风湿科 慢性肾衰竭慢性肾衰竭CRF 慢性肾衰竭慢性肾衰竭 (chronic renal failure(chronic renal failure，CRF,CRF,简称慢肾衰简称慢肾衰)缓慢进行性肾功能恶化缓慢进行性肾功能恶化 代谢产物潴留代谢产物潴留 水、电解质、酸碱失衡水、电解质、酸碱失衡 全身多系统受损全身多系统受损 发生在各种慢性肾脏病的根底上，缓慢地出现肾功能发生在各种慢性肾脏病的根底上，缓慢地出现肾功能减退而至衰竭。又称终末期肾病减退而至衰竭。又称终末期肾病endend-stage renal
2、 stage renal diseasedisease，ESRD)ESRD)。慢性肾功能衰竭概念慢性肾功能衰竭概念 流行病学流行病学 020406080100120140160199019921994199619982000DiabetesHypertensionGlomerulonephritisCystic KidneyUSRDS,2003 肾单位肾单位 肾脏的根本功能单位肾脏的根本功能单位 近端小管近端小管 肾小球肾小球 入球小动脉入球小动脉 远端小管远端小管 集合管集合管 肾小球结构详图肾小球结构详图 -滤过膜滤过膜(Filtration membrane(Filtration mem
3、brane)近端小管近端小管 入球小动脉入球小动脉 出球小动脉出球小动脉 毛细血管袢毛细血管袢 BowmanBowman氏囊氏囊 肾脏生理功能肾脏生理功能(Renal physiological function)形成和排出尿液形成和排出尿液 内分泌功能内分泌功能 维持水平衡维持水平衡 调节酸碱、电解质调节酸碱、电解质 去除代谢废物去除代谢废物 EPO 1-羟化酶羟化酶 肾素肾素 前列腺素前列腺素 CRF分期分期 分期分期 GFR下降率下降率 血肌酐血肌酐 临床症状临床症状 肾贮备能力下降期肾贮备能力下降期 5080 正常正常 无症状无症状 氮质血症期氮质血症期 2550 450mol/L 症
4、状轻微，贫血、多尿和症状轻微，贫血、多尿和夜尿夜尿 肾衰竭期肾衰竭期 1025 450707 mol/L 症状明显，贫血、夜尿增症状明显，贫血、夜尿增多、水电解质失调，胃肠多、水电解质失调，胃肠道、心血管和中枢神经系道、心血管和中枢神经系统症状统症状 尿毒症期尿毒症期 707 mol/L 临床表现和血生化异常已临床表现和血生化异常已十分显著十分显著 CKD分期分期 任何疾病能破坏肾的正常结构和功能者，任何疾病能破坏肾的正常结构和功能者，均可引起肾衰。均可引起肾衰。国外：国外：糖尿病肾病糖尿病肾病 多囊肾等多囊肾等 高血压肾病高血压肾病 肾小球肾炎肾小球肾炎 国内：国内：肾小球肾炎肾小球肾炎 糖
5、尿病肾病糖尿病肾病 高血压肾病高血压肾病 多囊肾等多囊肾等 VS.病因病因 Etiology CRF的病因的病因 肿瘤肿瘤MM 肾小球肾炎肾小球肾炎 过敏性疾病过敏性疾病 过敏性紫癜过敏性紫癜 糖尿病糖尿病 多囊肾，先天畸形多囊肾，先天畸形 代谢性疾病代谢性疾病 痛风痛风 自身免疫性疾病自身免疫性疾病(SLE,血管炎等血管炎等)高血压高血压 慢性肾衰竭慢性肾衰竭 梗阻性肾病梗阻性肾病 全身感染性疾病全身感染性疾病 乙肝乙肝 慢性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎 病理改变病理改变 肾脏体积缩小 肾小球硬化 肾间质纤维化 剩余小球代偿肥大 病理病理(Pathology)一一、慢性肾衰竭进行性恶化的机制慢性肾衰
6、竭进行性恶化的机制 肾单位破坏肾单位破坏“健存健存”肾单位负荷代偿增加肾单位负荷代偿增加 肾小球毛细血管的高灌注、高压力和高滤过肾小球毛细血管的高灌注、高压力和高滤过 上皮细胞足突融合上皮细胞足突融合 系膜、基质增生系膜、基质增生 肾小球肥大肾小球肥大 内皮细胞损伤内皮细胞损伤 血小板聚集血小板聚集 微血栓形成微血栓形成 肾小球通透性肾小球通透性 蛋白尿蛋白尿 肾小管间质损伤肾小管间质损伤 病因病因 肾脏硬化肾脏硬化 血管紧张素血管紧张素 细胞外基质细胞外基质 细胞因子表达细胞因子表达 发病机制发病机制(Pathogenetic mechanism)“健存肾单位学说和矫枉失衡学说健存肾单位学说
7、和矫枉失衡学说 二二、尿毒症各种病症的发生机制尿毒症各种病症的发生机制 水、电解质和酸碱平衡失调水、电解质和酸碱平衡失调 代谢废物代谢废物(蛋蛋白质和氨基白质和氨基酸代谢废物酸代谢废物)不能充分地不能充分地排泄排泄 某些内分泌某些内分泌激素不能降激素不能降解解 尿毒症毒素积蓄尿毒症毒素积蓄 尿毒症症状尿毒症症状 肾的内分泌功能障肾的内分泌功能障碍，如不能产生碍，如不能产生 EPO、骨化三醇等、骨化三醇等 发病机制发病机制 大分子：大分子：10000D 多肽和某些小分子量蛋白质多肽和某些小分子量蛋白质 如生长激素、胰升糖素、如生长激素、胰升糖素、2微球蛋白、溶菌酶等微球蛋白、溶菌酶等 小分子：小
8、分子：500D 胍类、胺类、吲哚类胍类、胺类、吲哚类 尿素、尿酸、有机酸尿素、尿酸、有机酸 中分子：中分子：激素激素(如甲状旁腺素等如甲状旁腺素等)正常代谢时产生的中分子产物正常代谢时产生的中分子产物 细胞代谢紊乱产生的多肽等细胞代谢紊乱产生的多肽等 尿毒症毒素尿毒症毒素(Uremic toxin)一一、水水、电解质和酸碱平衡失调电解质和酸碱平衡失调 (一一)钠钠、水平衡失调水平衡失调 慢性肾衰竭慢性肾衰竭 GRF 浓缩稀释功能浓缩稀释功能 钠水潴留钠水潴留 肾调节钠水的功能差肾调节钠水的功能差 体液过多体液过多 摄入过量的钠和水摄入过量的钠和水 水肿水肿 高血压高血压 心力衰竭心力衰竭 低钠
9、血症低钠血症(稀释性稀释性)体液丧失体液丧失(呕吐、腹泻呕吐、腹泻)血容量缺乏血容量缺乏 直立性低血压直立性低血压 肾功能恶化肾功能恶化 临床表现临床表现(Clinical manifestation)(二二)钾的平衡失调钾的平衡失调 A、高钾血症高钾血症(hyperkalemia)尿量尿量500ml/D 应用抑制肾排钾的药物应用抑制肾排钾的药物 摄入钾增加摄入钾增加(包括含钾的药物包括含钾的药物、食物食物)或输库存血或输库存血 代谢性酸中毒代谢性酸中毒 B、低钾血症低钾血症(hypokalemia)临床表现临床表现电解质紊乱电解质紊乱 临床表现临床表现-电解质紊乱电解质紊乱 临床表现临床表现
10、-电解质紊乱电解质紊乱 (三三)代谢性酸中毒代谢性酸中毒(Metabolic acidosis)代谢产物代谢产物(磷酸、硫酸等磷酸、硫酸等)潴留潴留 肾小管分泌氢离子的功能缺陷肾小管分泌氢离子的功能缺陷 肾小管制造肾小管制造NH4+的能力差的能力差 血阴离子间隙增加血阴离子间隙增加 血血HCO3-浓度下降浓度下降 临床表现临床表现-电解质紊乱电解质紊乱 (四四)磷和钙的平衡磷和钙的平衡 高磷血症高磷血症(Hyperphosphatemia)低钙血症低钙血症(Hypocalcemia)继发性甲状旁腺功能亢进症继发性甲状旁腺功能亢进症(Hyperparathyroidism)临床表现临床表现-电解
11、质紊乱电解质紊乱 KI(2007)71,31-38.Levin et.al.Prevalence of Abnormal Mineral Metabolism in CKDPTH 骨骨 甲状旁腺甲状旁腺 肾肾 1.25(OH)2D3 小小 肠肠 促进促进CaCa重吸收重吸收 抑制抑制PiPi重吸收重吸收 激活激活1,251,25羟化酶羟化酶 发动骨发动骨CaCa入血入血 促进促进CaCa吸收吸收 继发性甲状旁腺功能亢进继发性甲状旁腺功能亢进 慢性肾衰竭慢性肾衰竭 低钙血低钙血 症症 PTH 继发性甲旁亢继发性甲旁亢 磷潴留磷潴留 高磷血症高磷血症 1.25OH2D3 肠道钙吸收肠道钙吸收 肾脏
12、钙重吸收肾脏钙重吸收 抑制近曲小管产生骨化三醇抑制近曲小管产生骨化三醇(与血钙结合为磷酸钙沉积与血钙结合为磷酸钙沉积 临床表现临床表现-继发甲旁亢继发甲旁亢 MV MV RCA LAD LAD 冠冠 状状 动动 脉脉 钙钙 化化 临床表现临床表现-继发甲旁亢继发甲旁亢 软组织钙化 临床表现临床表现-继发甲旁亢继发甲旁亢 钙化防御指尖缺血坏死 二二、各系统病症各系统病症(Systemic symptom)(一一)心血管系统心血管系统Cardiovascular system 1高血压和左心室肥大高血压和左心室肥大(Hypertension and left ventricular hypertr
13、opy)Volume dependent Renin dependent 临床表现临床表现心血管系统心血管系统 水钠潴留水钠潴留 血容量增加血容量增加 外周血管阻力增加外周血管阻力增加 高血压高血压 RASRAS系统活化系统活化 降压因子降压因子(NO(NO、激肽、激肽、ANPANP、PGE2PGE2、PGI2PGI2、ADMADM 胰岛素抵抗胰岛素抵抗 GFRGFR下降下降 PTHPTH激素分泌增加激素分泌增加 血管平滑肌胞内钙增加血管平滑肌胞内钙增加 内源性哇巴因增加内源性哇巴因增加 血管壁增厚血管壁增厚 传入肾反射传入肾反射 交感神经系统活化交感神经系统活化 内皮素生成增加内皮素生成增加
14、 临床表现临床表现心血管系统心血管系统 2心力衰竭心力衰竭 Heart failure 钠钠、水潴留水潴留(Natrium and water retention)高血压高血压(hypertension)尿毒症心肌病尿毒症心肌病(uremic myocardiopathy)贫血贫血(anemia)临床表现临床表现心血管系统心血管系统 3心包炎心包炎(pericarditis)心包积液多为血性心包积液多为血性 心包压塞心包压塞 4动脉粥样硬化动脉粥样硬化(arterial atherosclerosis)冠状动脉冠状动脉,脑动脉和全身周围动脉脑动脉和全身周围动脉 主要与高脂血症、高血压、主要与高
15、脂血症、高血压、PTH增高、转移性血管钙化增高、转移性血管钙化有关。有关。临床表现临床表现心血管系统心血管系统(二二)呼吸系统病症呼吸系统病症respiratory symptom 酸中毒酸中毒(Deep respiration)肺水肿肺水肿(Pulmonary edema)“尿毒症肺炎尿毒症肺炎(uremic pneumonia)临床表现临床表现呼吸系统呼吸系统 (三三)血液系统表现血液系统表现(hematologic Manifestation)1贫血贫血 肾产生红细胞生成素肾产生红细胞生成素(EPO)减少减少 造血原料减少：造血原料减少：铁的摄入减少、铁的摄入减少、叶酸缺乏、叶酸缺乏、蛋
16、白质缺乏蛋白质缺乏 失血或频繁失血或频繁的抽血化验的抽血化验 红细胞生存红细胞生存时间缩短时间缩短 尿毒症毒素对尿毒症毒素对骨髓的抑制骨髓的抑制 肾性贫血肾性贫血 临床表现临床表现血液系统血液系统 2出血倾向出血倾向(hemorragic tendency)Clinical manifestation Laboratory exam.Causes 3白细胞异常白细胞异常(abnormal white blood cells)number chemotaxis infection 临床表现临床表现血液系统血液系统 (四四)神经神经、精神精神、肌肉系统病症肌肉系统病症 1、精神改变精神改变(Psychiatry)2、神经系统病变神经系统病变(Nurology)3、透析相关神经透析相关神经、精神异常精神异常 临床表现临床表现神经系统神经系统 (五五)胃肠道病症胃肠道病症(gastrointestinal symptom)Nausea,vomiting ulcer hepatitis Urine taste 临床表现临床表现消化系统消化系统 (六六)皮肤病症皮肤病症 pruritus urem