1、抗菌药临床应用思路抗菌药临床应用思路 与制定科学的抗菌方案与制定科学的抗菌方案 传染病科传染病科 华山医院华山医院 张永信张永信 抗生素研究所抗生素研究所 华山医院历史沿革华山医院历史沿革 建立于建立于19071907年年 上海地区中国人自己创上海地区中国人自己创办的第一家医院办的第一家医院 原名“中国红十字总会原名“中国红十字总会医院医院 19651965年命名为“华山医年命名为“华山医院院 2023/3/20 树立正确的抗感染思路树立正确的抗感染思路 菌菌.药药.人人.x尽早确定致病原尽早确定致病原 标准留取标本标准留取标本 培养病原培养病原 测定药敏测定药敏 结合临床评价结合临床评价 依
2、据临床特点判断病原依据临床特点判断病原 参考经验疗法参考经验疗法 x针对致病原制定较理想的抗菌方案针对致病原制定较理想的抗菌方案 对抗菌作用独特对抗菌作用独特 在感染部位药物浓度足够高在感染部位药物浓度足够高 患者平安患者平安 x科学的给药方案科学的给药方案 剂量剂量 途径途径 次数次数 疗程疗程 联合用药联合用药“理想理想抗菌方案抗菌方案 抗菌作用独特抗菌作用独特 在感染部位药物浓度足够高在感染部位药物浓度足够高 对患者平安对患者平安 1.抗菌药最突出的特点抗菌药最突出的特点 x独特的抗菌特点 耐药革兰阳性菌 万古、去甲万古霉素 替考拉宁 夫西地酸 利福平 磷霉素 二甲胺四 利奈唑胺 产ES
3、BLG(-)菌 碳青霉烯类、酶抑制剂复合剂、头霉素 耐庆大G(-)菌 异帕米星、阿米卡星、奈替米星 嗜麦芽窄食单胞菌 特美汀、舒普深、氟喹诺酮类 x感染部位药物浓度高 x平安 感染变化感染变化 G-(69.5%)肠杆菌科耐药耐药产产ESBLs增加增加 葡萄糖非发酵菌菌耐药增加耐药增加 (绿脓、不动、产碱)G(30.5)耐药葡(MRSA MRSE)，PISP,肠球菌菌 混合感染多混合感染多 真菌增加真菌增加 产产ESBLs菌大问题菌大问题 中国产中国产ESBLs菌耐药问题形式严峻菌耐药问题形式严峻 2022 56.2%,43.6%导致问题的原因是大量使用对导致问题的原因是大量使用对-内酰胺酶不稳
4、定的头孢类内酰胺酶不稳定的头孢类 肠杆菌科产肠杆菌科产ESBLs比例比例 2022 大肠杆菌大肠杆菌 56.2%肺杆肺杆 43.6%奇异变形奇异变形 16.9%E.coli/ELBLs 0%10%20%30%40%50%60%华北地区东北地区华东地区中南地区西北地区西南地区大肠克肺ESBLS感染的用药感染的用药 x 碳青霉烯类 x 酶抑制剂复合剂含克拉维酸、他唑巴坦 x 头霉素类 x 三、四代头孢不确切 非发酵菌是医院感染重要病菌非发酵菌是医院感染重要病菌 5702 6502 5152 5089 4805 5515 7101 9395 9725 11606 25184 40.1%33.60%3
5、3.70%32.20%28.60%30%28%23%23.60%25.60%25.10%5%10%15%20%25%30%35%40%1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2022 1461 1632 1215 1171 1369 1661 2028 3028 3273 3905 10319 革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌(株数株数)非发酵菌非发酵菌(株数株数)汪复，等汪复，等.中国抗感染化疗杂志中国抗感染化疗杂志.非发酵菌的耐药率非发酵菌的耐药率 绿脓绿脓 不动不动 产碱产碱 伯克伯克霍尔霍尔德德 嗜麦嗜麦芽芽 黄杆黄杆菌菌 哌拉哌拉/
6、三唑三唑 替卡替卡/克拉克拉 庆大庆大 阿米卡星阿米卡星 环丙环丙 SMZ TMP 23.8 38.1 32.0 17.3 23.8 88.4 36.5 54.0 41.1 50.0 55.8 3.1 5.3 95.9 95.2 92.3 6.8 11.3 71.8 78.4 69.6 15.3 19.7 53.2 31.7 76.0 68.1 22.5 20.0 16.0 52.6 72.0 58.5 39.6 34.8 非发酵菌的耐药率非发酵菌的耐药率 绿脓绿脓 不动不动 产碱产碱 伯克霍伯克霍尔德尔德 嗜麦嗜麦芽芽 黄杆黄杆菌菌 亚胺培南亚胺培南 吡肟吡肟 他定他定 哌酮哌酮 氨苄氨苄/
7、舒舒 哌酮哌酮/舒舒 20.9 15.4 19.4 28.1 12.8 9.6 42.5 50.0 30.3 13.8 2.5 91.1 2.7 3.6 1.3 14.5 15.0 9.4 38.6 13.6 97.2 48.0 36.8 42.2 21.8 68.9 19.7 54.9 24.5 15.4 碳青霉烯类临床重大价值碳青霉烯类临床重大价值 亚胺培南亚胺培南 美罗培南美罗培南 肠杆菌科（肠杆菌科（12637株）株）非发酵菌（非发酵菌（9644株）株）99.4 56.0 99.3 59.0 汪复等汪复等,2007中国中国CHINET细菌耐药性监测细菌耐药性监测 中国感染化疗杂志中国感
8、染化疗杂志8（5）：）：325，2008 碳青霉素类主要适应证碳青霉素类主要适应证 产产ESBLs多重耐药菌严重感染多重耐药菌严重感染 需氧菌与厌氧菌的混合感染，腹腔、盆腔需氧菌与厌氧菌的混合感染，腹腔、盆腔感染等感染等 不明致病菌所致的免疫缺陷者严重感染、不明致病菌所致的免疫缺陷者严重感染、院内感染院内感染 碳青霉烯类碳青霉烯类 亚胺培南亚胺培南 美罗培南美罗培南 帕尼培南帕尼培南 泰能泰能 Meropenem 克倍宁克倍宁 Imipenem 比阿培南比阿培南 Panipene Biapenem G+肠杆菌科肠杆菌科 +绿脓杆菌绿脓杆菌 +厌氧菌厌氧菌 +对去氢肽酶对去氢肽酶 不稳不稳 稳定
9、稳定 尚稳尚稳 稳定性稳定性 中枢毒性中枢毒性 +酶抑制剂复合剂对产酶耐药菌独特的抗菌作用 酶抑制剂 灭活-内酰胺酶 酶抑制剂头孢或青 头孢或青到达 青霉素结合蛋白 头孢或青 可能被-内酰胺酶降解 优力新优力新 力百汀力百汀 特美汀特美汀 舒普深舒普深 特治星特治星 肠杆菌科肠杆菌科 +绿脓、沙雷绿脓、沙雷 +不动杆菌不动杆菌 肠球菌肠球菌 +嗜麦芽窄食嗜麦芽窄食 单胞菌单胞菌 +中枢感染中枢感染 +氨苄西林氨苄西林 阿莫西林阿莫西林 替卡西林替卡西林 头孢哌酮头孢哌酮 哌拉西林哌拉西林 舒巴坦舒巴坦 克拉维酸克拉维酸 克拉维酸克拉维酸 舒巴坦舒巴坦 三唑巴坦三唑巴坦 酶抑制剂复合剂适应证酶抑
10、制剂复合剂适应证 1.革兰阴性杆菌产酶株、耐药株包括局部产革兰阴性杆菌产酶株、耐药株包括局部产ESBLS菌株、非发酵菌所致各种感染，主要为严重感染、菌株、非发酵菌所致各种感染，主要为严重感染、院内感染、免疫缺陷者感染。院内感染、免疫缺陷者感染。2.混合感染：混合感染：G+与与G，需氧菌与厌氧菌混合感染、，需氧菌与厌氧菌混合感染、包括腹腔、盆腔、口腔感染包括腹腔、盆腔、口腔感染 3.不宜选用氟喹诺酮类、氨基糖苷类、甲硝唑等药不宜选用氟喹诺酮类、氨基糖苷类、甲硝唑等药的人群发生的革兰阴性杆菌为主的耐药感染，严的人群发生的革兰阴性杆菌为主的耐药感染，严重感染重感染 头霉素头霉素 二代头孢二代头孢 +
11、抗厌氧菌抗厌氧菌 头孢西丁头孢西丁 CefoxitinCefoxitin 头孢美唑头孢美唑 CefmetazoleCefmetazole 头孢替坦头孢替坦 CefotetanCefotetan 头孢拉宗头孢拉宗 CefbuperazoneCefbuperazone 头孢咪诺头孢咪诺 Cefminox 主要用于产主要用于产ESBLs阴性菌感染阴性菌感染 需氧菌与厌氧菌混合感染需氧菌与厌氧菌混合感染 案例介绍案例介绍 一例患者男一例患者男 62岁岁来自来自SARS流行疫区流行疫区，出现，出现发热、发热、咳嗽，咳嗽，咳痰、咳痰、呼吸困难呼吸困难、两肺多叶、两肺多叶弥漫性渗出病弥漫性渗出病变变、SAR
12、S-COV IgM(+),诊断明确。入院后给予诊断明确。入院后给予甲泼尼龙、阿奇霉素和无创正压机械通气等治疗，甲泼尼龙、阿奇霉素和无创正压机械通气等治疗，20天后病情天后病情明显改善明显改善而停用阿奇霉素、激素和机而停用阿奇霉素、激素和机械通气。械通气。2天后患者再次出现天后患者再次出现发热发热，呼吸困难呼吸困难，伴有，伴有咳嗽咳嗽，咳痰咳痰、胸痛胸痛，痰涂片痰涂片、痰培养痰培养有溶血性有溶血性葡菌球菌葡菌球菌和和铜绿假单胞菌生长铜绿假单胞菌生长。先后给予左氧氟沙星、阿。先后给予左氧氟沙星、阿莫西林莫西林-克拉维酸、头孢他啶和磷霉素克拉维酸、头孢他啶和磷霉素治疗治疗，病情病情未见好转未见好转。
13、SARS合并曲霉合并曲霉 疑有肺部真菌感染，予胸部影像学和痰液涂片、疑有肺部真菌感染，予胸部影像学和痰液涂片、痰培养追踪检查。胸部痰培养追踪检查。胸部CT出现右肺上叶出现右肺上叶新月形新月形、右肺中叶右肺中叶楔形楔形和右肺中叶外带、心膈角和左肺舌和右肺中叶外带、心膈角和左肺舌叶叶空洞性病灶空洞性病灶；连续；连续12天痰涂片发现曲霉菌丝天痰涂片发现曲霉菌丝、痰培养曲霉痰培养曲霉生长，对氟康唑等生长，对氟康唑等耐药耐药。拟诊。拟诊SARS合并合并曲霉曲霉 投用投用伏立康唑伏立康唑首日首日600mg静脉给药，次日起改为静脉给药，次日起改为400mg/日。日。3周后周后空洞见闭合空洞见闭合，随即改为口
14、服，随即改为口服400mg/日维持，总疗程日维持，总疗程6周，患者痊愈出院。可周，患者痊愈出院。可见反复痰液涂片、培养明确病原菌的重要见反复痰液涂片、培养明确病原菌的重要 案例介绍案例介绍 患者，男，患者，男，72岁。因中上腹剧痛、恶心、呕吐伴发岁。因中上腹剧痛、恶心、呕吐伴发热半天来院急诊。既往无消化性溃疡及胆囊炎史，热半天来院急诊。既往无消化性溃疡及胆囊炎史，无类似发作史。查体：体温无类似发作史。查体：体温38.2，神清、神萎。，神清、神萎。心、肺心、肺。腹肌紧张，中上腹压痛明显，反。腹肌紧张，中上腹压痛明显，反跳痛跳痛，移动性浊音，移动性浊音，肾区叩痛，肾区叩痛。血常规：白细胞。血常规：
15、白细胞13000/mm3，中性粒，中性粒细胞细胞84。尿常规。尿常规，血淀粉酶明显增高，血淀粉酶明显增高，腹部腹部B超显示胰腺明显肿大，未见腹水。诊断为超显示胰腺明显肿大，未见腹水。诊断为急性胰腺炎急性胰腺炎 急性胰腺炎急性胰腺炎胰腺脓肿胰腺脓肿 予禁食、胃肠减压；解痉止痛；静滴胰酶抑制剂；头孢噻肟抗感染；维持水、电解质平衡等予禁食、胃肠减压；解痉止痛；静滴胰酶抑制剂；头孢噻肟抗感染；维持水、电解质平衡等综合治疗后腹痛等病症似见缓解，无明显恶心、呕吐，但体温未见明显下降。病程综合治疗后腹痛等病症似见缓解，无明显恶心、呕吐，但体温未见明显下降。病程2周时患周时患者又出现高热伴腹痛，疼痛呈持续性。
16、查血常规：白细胞增高至者又出现高热伴腹痛，疼痛呈持续性。查血常规：白细胞增高至1800022000/mm3，中性，中性粒细胞高达粒细胞高达90%以上。以上。B超显示“胰腺脓肿超显示“胰腺脓肿，双肾未见明显异常。先后二次手术，予胰腺，双肾未见明显异常。先后二次手术，予胰腺脓肿切开并引流，并选用头孢他定脓肿切开并引流，并选用头孢他定2g bid及阿米卡星及阿米卡星0.3 bid静滴抗感染未见奏效。患者高热静滴抗感染未见奏效。患者高热39-40不退，神态萎靡，腹腔引流液呈脓性，量多、达百毫升，且恶臭、并出现手足湿不退，神态萎靡，腹腔引流液呈脓性，量多、达百毫升，且恶臭、并出现手足湿冷、血压下降。血中白细胞居高不降，血肌酐：冷、血压下降。血中白细胞居高不降，血肌酐：115mol/L，尿素氮：，尿素氮：7.0mmol/L，肝功能，肝功能根本正常，腹腔引流重复培养见阴沟肠杆菌，对青霉素类、头孢菌素类根本正常，腹腔引流重复培养见阴沟肠杆菌，对青霉素类、头孢菌素类包括头孢他定、头包括头孢他定、头孢噻肟、头孢曲松等孢噻肟、头孢曲松等、氨曲南、庆大霉素、阿米卡星、氯霉素等多种抗菌药耐药，仅对环、氨曲南、庆