1、 孟庆永孟庆永 抗生素合理应用探讨抗生素合理应用探讨 2023/3/20 2 抗菌药物应用案例抗菌药物应用案例合理？合理？普通感冒普通感冒 口服 阿莫西林胶囊、头孢呋辛脂 扁桃体炎扁桃体炎 静脉 头孢哌酮/舒巴坦 qd 或 青霉素G钠 960万单位 qd 82岁女性，患肾盂肾炎，肌酐岁女性，患肾盂肾炎，肌酐 332umol/L 静脉 阿米卡星 0.6 g qd 化脓性胆囊炎化脓性胆囊炎 静脉 氨苄西林头孢他啶 甲状腺腺瘤手术甲状腺腺瘤手术 静脉 氨曲南氟罗沙星 术前3天至术后6天 2023/3/20 3 何谓抗菌药物的合理应用？该不该用有无抗菌药物应用指征该不该用有无抗菌药物应用指征 选药对不
2、对所选种类和品种是否合理选药对不对所选种类和品种是否合理 使用正确不正确给药方案是否正确使用正确不正确给药方案是否正确 抗菌药物应用合理与否的评价标准抗菌药物应用合理与否的评价标准 有明显疗效有明显疗效 平安风险低毒副作用少平安风险低毒副作用少 能减少或减缓细菌耐药性发生能减少或减缓细菌耐药性发生 费用经济费用经济 2023/3/20 4 内内 容容 抗菌药物合理应用的理论根底抗菌药物合理应用的理论根底 常用抗菌药物的抗菌作用、适应症及本卷须知常用抗菌药物的抗菌作用、适应症及本卷须知 抗菌药物的作用分类抗菌药物的作用分类 抗菌药物的作用部位及机制抗菌药物的作用部位及机制 抗菌药物治疗性应用的根
3、本原那么抗菌药物治疗性应用的根本原那么 抗菌药物预防性应用的根本原那么抗菌药物预防性应用的根本原那么 特殊病理、生理状况下抗菌药物应用的根本原那么特殊病理、生理状况下抗菌药物应用的根本原那么 抗菌药物联合应用的根本原那么抗菌药物联合应用的根本原那么 2023/3/20 5 抗菌药物合理应用管理的相关内容抗菌药物合理应用管理的相关内容 抗菌药物临床应用管理抗菌药物临床应用管理 抗菌药物的分级管理抗菌药物的分级管理 细菌耐药监测及耐药临床应用预警管细菌耐药监测及耐药临床应用预警管理理 抗菌药物临床应用监测和合理用药质抗菌药物临床应用监测和合理用药质控控 2023/3/20 6 常用抗菌药物的常用抗
4、菌药物的分类分类 抗生素抗生素 内酰胺类：青霉素类、头孢菌素类、碳青霉烯类、头内酰胺类：青霉素类、头孢菌素类、碳青霉烯类、头霉素类、单环菌素类、氧头孢烯类、含霉素类、单环菌素类、氧头孢烯类、含内酰胺酶抑制内酰胺酶抑制剂复方制剂剂复方制剂 大环内酯类、林可酰类大环内酯类、林可酰类 四环素类、氯霉素类、利福霉素类四环素类、氯霉素类、利福霉素类 x 氨基糖苷类氨基糖苷类 合成抗菌药：氟喹诺酮类、硝基咪唑类合成抗菌药：氟喹诺酮类、硝基咪唑类浓度依赖型浓度依赖型、磺胺类、呋喃类磺胺类、呋喃类 2023/3/20 7 内酰胺类抗菌药物作用特点内酰胺类抗菌药物作用特点 结构上均有内酰胺环 为杀菌剂 对人体毒
5、性低 属于时间依赖性抗菌药物 多数品种半衰期在1h左右除头孢曲松，需一日屡次给药。相同特性品种间存在交叉耐药 2023/3/20 8 青霉素类抗菌谱及适应症青霉素类抗菌谱及适应症 天然青霉素类主要适用于链球菌属、阳性杆菌及螺旋体、梅毒所致感染天然青霉素类主要适用于链球菌属、阳性杆菌及螺旋体、梅毒所致感染 青霉素青霉素G、青霉素、青霉素V、普鲁卡因青霉素、苄星青霉素、普鲁卡因青霉素、苄星青霉素风湿热预防风湿热预防 耐青霉素酶青霉素主要适用于产青霉素酶的葡萄球菌属耐青霉素酶青霉素主要适用于产青霉素酶的葡萄球菌属甲氧西林耐药者甲氧西林耐药者除外除外感染感染 苯唑西林、氯唑西林、氟氯西林、甲氧西林苯唑
6、西林、氯唑西林、氟氯西林、甲氧西林 广谱青霉素类广谱青霉素类(氨基类氨基类)主要适用于主要适用于G+球菌、局部球菌、局部G-杆菌所致感染杆菌所致感染 氨苄西林氨苄西林(肠球菌感染首选肠球菌感染首选)、阿莫西林、阿莫西林 抗铜绿假单胞菌青霉素类主要适用于肠杆菌科、铜绿假单胞菌等抗铜绿假单胞菌青霉素类主要适用于肠杆菌科、铜绿假单胞菌等G-杆菌所杆菌所致感染致感染 哌拉西林、替卡西林、阿洛西林、美洛西林哌拉西林、替卡西林、阿洛西林、美洛西林 2023/3/20 9 青霉素类临床使用本卷须知青霉素类临床使用本卷须知 无论采用何种给药途径，用药前必须询问有无过敏性史，并须先做青霉素皮肤试验。过敏性休克一
7、旦发生，必须立即停药，并就地抢救，并立即给病人注射肾上腺素，并给予吸氧、应用升压药、糖皮质激素等抗休克治疗。大剂量应用可引起腱反射增强、肌肉痉挛、抽搐、昏迷等CNS反响青霉素脑病。(另外赫氏反响:钩体病、梅毒，寒热咽痛等病症 钾盐不可快速静脉注射。本类药物在碱性溶液中易失活，在近中性溶液中稳定。2023/3/20 10 头孢菌素类抗菌谱及适应症头孢菌素类抗菌谱及适应症 头孢菌素：分为四代头孢菌素：分为四代 第一代头孢菌素主要作用葡萄球菌属、链球菌属、第一代头孢菌素主要作用葡萄球菌属、链球菌属、G+杆菌杆菌 注射剂：头孢唑林注射剂：头孢唑林(外科预防用药外科预防用药)、头孢硫咪、头孢拉定、头孢替
8、、头孢硫咪、头孢拉定、头孢替唑唑 口服制剂：头孢拉定、头孢氨苄、头孢羟氨苄口服制剂：头孢拉定、头孢氨苄、头孢羟氨苄 第二代头孢菌素对第二代头孢菌素对G+球菌的活性与第一代相仿或略差，对局部球菌的活性与第一代相仿或略差，对局部G-杆杆菌较第一代强菌较第一代强 注射剂：头孢呋辛注射剂：头孢呋辛(外科预防用药外科预防用药)、头孢替安、头孢替安 口服制剂：头孢克洛、头孢呋辛酯、头孢丙烯口服制剂：头孢克洛、头孢呋辛酯、头孢丙烯 2023/3/20 11 头孢菌素类抗菌谱及适应症头孢菌素类抗菌谱及适应症 第三代头孢菌素第三代头孢菌素对肠杆菌科细菌具有强大抗菌作用,对阳性菌作用不如其它几代，用于敏感菌所致的
9、严重感染 头孢他啶和头孢哌酮除肠杆菌科细菌感染外，对铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌所致各种感染亦具明显疗效 腹腔、盆腔感染时，需合用硝基咪唑类抗厌氧菌药 近年来革兰氏阴性杆菌产ESBLs(质粒介导)和AmpC酶(染色体介导)增多，三代头孢菌素不宜用于上述产酶株感染三代头孢菌素不宜用于上述产酶株感染 注射品种注射品种：头孢噻肟、头孢曲松头孢曲松、头孢他啶、头孢哌酮、头孢唑肟 口服品种口服品种：头孢克肟、头孢泊肟酯、头孢特伦酯、头孢地尼 2023/3/20 12 头孢菌素类抗菌谱及适应症头孢菌素类抗菌谱及适应症 第四代头孢菌素第四代头孢菌素 对肠杆菌科细菌肠杆菌科细菌作用与第三代头孢菌素大致相仿，由于对
10、染色体介导的AmpC酶稳定，对阴沟肠杆菌、产气肠杆菌、柠檬酸菌属等非发酵糖类菌株非发酵糖类菌株作用优于第三代头孢菌素 对铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌的作用与头孢他啶相仿 对金葡菌、肺炎链球菌金葡菌、肺炎链球菌等的作用较第三代头孢菌素略强 常用品种常用品种：头孢吡肟、头孢匹罗 适应症：多重耐药革兰氏阴性杆菌(包括AmpC酶)所致院内感染院内感染和免疫缺陷感染免疫缺陷感染，不宜用于产ESBLs株所致感染。2023/3/20 13 头孢菌素类抗菌谱及适应症头孢菌素类抗菌谱及适应症 所有头孢菌素类对以下细菌作用较差所有头孢菌素类对以下细菌作用较差 甲氧西林耐药葡萄球菌甲氧西林耐药葡萄球菌 肠球菌属肠球菌属
11、天然耐药天然耐药 故不宜选用于治疗上述细菌所致感染。故不宜选用于治疗上述细菌所致感染。2023/3/20 14 头孢菌素类临床使用本卷须知头孢菌素类临床使用本卷须知 禁用于对头孢菌素类过敏史、有青霉素过敏性休克史禁用于对头孢菌素类过敏史、有青霉素过敏性休克史的患者。的患者。用药前询问患者有否对头孢菌素类、青霉素类或其他用药前询问患者有否对头孢菌素类、青霉素类或其他药物的过敏史，有药物过敏史者，应谨慎使用。药物的过敏史，有药物过敏史者，应谨慎使用。多数药主要经肾脏排泄，中度以上肾功能不全患者应多数药主要经肾脏排泄，中度以上肾功能不全患者应根据肾功能适当调整剂量。根据肾功能适当调整剂量。氨基糖苷类
12、和第一代头孢菌素注射剂合用，可能加重氨基糖苷类和第一代头孢菌素注射剂合用，可能加重肾毒性，应注意监测肾功能。肾毒性，应注意监测肾功能。头孢哌酮可致低凝血酶原血症或出血，维生素头孢哌酮可致低凝血酶原血症或出血，维生素K可预可预防出血；本药亦可引起双硫伦样反响，用药期间及治防出血；本药亦可引起双硫伦样反响，用药期间及治疗结束后疗结束后72小时内应防止摄入含酒精饮料。小时内应防止摄入含酒精饮料。2023/3/20 15 内酰胺类内酰胺类/内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂复复方制剂方制剂 临床常用品种临床常用品种：氨苄西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉维酸、替卡西林/克拉维酸、哌拉西林/舒巴坦，哌拉西林/他唑巴
13、坦 头孢哌酮/舒巴坦 适应症：适应症：用于因产内酰胺酶而耐药的细菌感染 但不推荐不推荐用于对复方制剂中抗生素敏感抗生素敏感的细菌感染、非产非产内酰胺酶内酰胺酶的耐药菌的耐药菌感染。重症感染静脉给药，轻症感染或经静脉给药后病情好转者口服给药 2023/3/20 16 含酶复方含酶复方内酰胺类临床使用本内酰胺类临床使用本卷须知卷须知 用前询问药物过敏史并进行青霉素皮试，对青霉素类过敏者或皮试阳性患者禁用。有头孢菌素或舒巴坦过敏史者禁用头孢哌酮/舒巴坦。有青霉素类过敏史的患者确有应用指征时，严密观察下慎用，但有青霉素过敏性休克史的患者，不可选用头孢哌酮/舒巴坦。如发生过敏反响，立即停药；发生过敏性休
14、克，应就地抢救，给予吸氧及注射肾上腺素、糖皮质激素等抗休克治疗。中度以上肾功能不全患者使用本类药物时应根据肾功能减退程度调整剂量。本类药物不推荐用于新生儿和早产儿。2023/3/20 17 氨基糖苷类抗菌谱及适应症氨基糖苷类抗菌谱及适应症 对肠杆菌科细菌具有强大杀菌作用，局部品种对铜绿假单胞菌、葡萄球菌属细菌有良好抗菌作用，对化脓性、溶血性链球菌根本无作用 链霉素对葡萄球菌作用差，对结核分枝杆菌有强大作用，用于结核病。庆大霉素、阿米卡星、妥布霉素、奈替米星、异帕米星、依替米星对肠杆菌科和铜绿假单胞菌等革兰阴性杆菌具强大抗菌活性，对葡萄球菌属有良好作用 用于中重度肠杆菌科、铜绿假单胞菌感染 妥布
15、霉素主要局部应用 2023/3/20 18 氨基糖苷类抗菌谱及适应症氨基糖苷类抗菌谱及适应症 所有氨基糖苷类药物对肺炎链球菌、溶血性链球菌的抗菌作用均差 联合用于联合用于葡萄球菌、草绿色链球菌、肠球菌所致严重感染 2023/3/20 19 氨基糖苷类临床使用本卷须知氨基糖苷类临床使用本卷须知 该类药均具肾毒性、耳毒性耳蜗、前庭和神经肌肉阻滞作用，因此用药期间应监测肾功能、听力及前庭功能、神经肌肉阻滞病症。一旦出现先兆，须及时停药。老年人易无视、不可逆损坏 由于抗菌谱和其毒性反响，不宜单独用于上、下呼吸道细菌性感染和单纯性上、下尿路感染的治疗。肾功能减退患者，需根据其肾功能减退程度减量给药，并应
16、进行血药浓度监测。新生儿、婴幼儿、老年、妊娠期、哺乳期患者应尽量防止使用本类药物 本类药物不宜与其他肾毒性药物、耳毒性药物、神经肌肉阻滞剂或强利尿剂合用。过敏反响 钙剂、肾上腺素等 2023/3/20 20 大环内酯类大环内酯类抗菌谱及适应症抗菌谱及适应症 老大环内酯类老大环内酯类：主要作用于革兰氏阳性菌，作为青霉素类过敏患者的替代药物 常用品种常用品种：红霉素、琥乙红霉素、麦迪霉素、螺旋霉素、乙酰螺旋霉素、交沙霉素 新大环内酯类新大环内酯类：对革兰氏阳性菌，流感嗜血杆菌，肺炎支原体或衣原体、军团菌等非典型病原体的抗菌活性增强 常用品种常用品种：阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素 2023/3/20 21 大环内酯类临床使用本卷须知大环内酯类临床使用本卷须知 红霉素及克拉霉素禁止与特非那定合用，以免引起心脏不良反响。肝功能损害患者，需适当减量并定期复查肝功能。肝病患者和妊娠期患者不宜应用红霉素酯化物。乳糖酸红霉素粉针剂使用时必须首先以注射用水完全溶解，参加生理盐水或5%葡萄糖溶液中，药物浓度不宜超过0.10.5，缓慢静脉滴注。在碱性环境中抗菌活性较强，不易透过血脑屏障 2023/3/20 2