1、第二十五章第二十五章 抗高血压药抗高血压药 antihypertensive 高血压高血压(hypertension)指以血压升高为特征的疾病或病理状态，同指以血压升高为特征的疾病或病理状态，同时伴有动脉血管功能及组织结构形态重建。时伴有动脉血管功能及组织结构形态重建。诊断标准诊断标准 在静息状态下，在静息状态下，收缩压收缩压SBP18.7kPa140mmHg 和和/或舒张压或舒张压SDP12.0kPa 90mmHg 抗高血压药又称降压药抗高血压药又称降压药 1998年美国高血压预防、评价和治疗联合委员会年美国高血压预防、评价和治疗联合委员会 第六次报告：第六次报告：理想血压：理想血压：120
2、/80mmHg 正常血压：正常血压：130/85mmHg 正常高限：正常高限：V 外周阻力下降外周阻力下降 血压下降血压下降 阻钙内流阻钙内流 钙拮抗药钙拮抗药 优优 点：点：不易产生体位性低血压不易产生体位性低血压 降压时不减少肾血流量降压时不减少肾血流量 不引起脂质和糖代谢异常不引起脂质和糖代谢异常 反射性引起心率加快，肾素活性增加反射性引起心率加快，肾素活性增加 硝苯地平硝苯地平(nifedipine)(nifedipine)第一代第一代 特点：特点：扩张小扩张小A A +受体阻断药对抗心率加快受体阻断药对抗心率加快 适用于各型高血压适用于各型高血压 踝部水肿为常见踝部水肿为常见 (与血
3、管扩张有关与血管扩张有关)缓释剂缓释剂 【临床应用临床应用】用于治疗轻用于治疗轻、中中、重度高血压重度高血压，尤以低肾素性尤以低肾素性高血压疗效好高血压疗效好，可单用或与利尿药可单用或与利尿药、受体阻断药受体阻断药、血管紧张素转化酶抑制药合用血管紧张素转化酶抑制药合用。【不良反响不良反响】常见不良反响有头痛常见不良反响有头痛、颜面潮红颜面潮红、眩晕眩晕、心悸心悸、踝部水肿等踝部水肿等。氨氯地平氨氯地平 (amlodipine)(amlodipine)(络活喜络活喜)第三代第三代 长效长效(t(t1/21/2长长)，起效和缓，起效和缓 反射性作用小反射性作用小 防止和逆转心血管重构；防止和逆转心
4、血管重构；尼群地平尼群地平(nitrendipine)(nitrendipine)第二代第二代 特点特点:松弛血管作用较强松弛血管作用较强 降压作用温和而持久降压作用温和而持久 三、肾上腺素受体阻断药三、肾上腺素受体阻断药 一一受体阻断药受体阻断药 长期用药特点长期用药特点:心率减慢心率减慢,心排量减少心排量减少 不引起体位性低血压不引起体位性低血压 无钠水潴留无钠水潴留 不易产生耐受性不易产生耐受性 血浆肾素活性降低血浆肾素活性降低 甘油三酯甘油三酯 高密度脂蛋白高密度脂蛋白 机制机制:心脏心脏1受体阻断：减少心输出量受体阻断：减少心输出量 肾近球小体肾近球小体1受体阻断：抑制肾素分泌受体阻
5、断：抑制肾素分泌 突触前膜突触前膜1受体阻断：抑制正反响，使受体阻断：抑制正反响，使NA释放释放减少减少 抑制中枢交感活性：中枢性降压抑制中枢交感活性：中枢性降压 促进前列环素的生成促进前列环素的生成PGI2，扩张血管，扩张血管 作用特点：降压作用缓慢平稳作用特点：降压作用缓慢平稳 应用应用:根底降压药之一根底降压药之一 轻度、中度轻度、中度 尤其适用于心排出量及血浆肾素活性偏高的高尤其适用于心排出量及血浆肾素活性偏高的高血压患者。血压患者。宜与利尿药合用。宜与利尿药合用。禁忌症：心衰、支气管哮喘禁忌症：心衰、支气管哮喘 普萘洛尔普萘洛尔 (心得安心得安)选择性选择性1 1受体阻断药受体阻断药
6、 美托洛尔美托洛尔/阿替洛尔阿替洛尔/醋丁洛尔醋丁洛尔 对心脏的对心脏的1 1受体有较大选择性受体有较大选择性 对血管、支气管的对血管、支气管的2 2 受体影响较小受体影响较小 口服用于治疗各种程度高血压口服用于治疗各种程度高血压 二二1受体阻断药受体阻断药 哌唑嗪哌唑嗪(prazosin)P247 选择性阻断选择性阻断1受体，扩张小受体，扩张小A、V，降低血压。，降低血压。对对2受体作用弱，无由于负反响引起的心率加快受体作用弱，无由于负反响引起的心率加快 对肾血流无影响对肾血流无影响 优点：长期使用血浆肾素活性恢复正常优点：长期使用血浆肾素活性恢复正常 长期应用改善脂代谢，降低总胆固醇、甘油
7、三酯、长期应用改善脂代谢，降低总胆固醇、甘油三酯、LDL胆固醇，升高胆固醇，升高HDL胆固醇，降低血脂胆固醇，降低血脂 不良反响不良反响 首剂现象：首剂现象：局部病人首次给药后局部病人首次给药后0.51h，出现体位性，出现体位性低血压、晕厥、心悸等。低血压、晕厥、心悸等。首剂减半，用首剂减半，用0.5mg卧位或睡前卧位或睡前 临床应用临床应用 治疗轻治疗轻、中度高血压中度高血压。适用于肾功能不良及高血酯的高血压患适用于肾功能不良及高血酯的高血压患者者。可用于妊娠可用于妊娠、呼吸系统疾病及合并有糖呼吸系统疾病及合并有糖尿病的高血压患者尿病的高血压患者。合用利尿药或合用利尿药或受体阻断药受体阻断药
8、 可增加降压可增加降压效果效果。抑制抑制RAAS药物药物 四、血管紧张素四、血管紧张素转化酶抑制药转化酶抑制药(ACEI)卡托普利卡托普利captopril:开博通开博通 依那普利依那普利enalapril:悦宁定悦宁定 雷米普利雷米普利ramipril:瑞泰瑞泰 赖诺普利赖诺普利lysinopril:帝益洛帝益洛 培哚普利培哚普利perindopril:雅施达雅施达 药理作用及机制药理作用及机制 1.抑制循环抑制循环RAS 初期降压初期降压 直接作用：血管、肾直接作用：血管、肾 间接作用：影响交感神经系统及醛固酮的分泌间接作用：影响交感神经系统及醛固酮的分泌 2.抑制局部组织抑制局部组织RA
9、S 长期降压长期降压 与组织与组织ACE结合较持久结合较持久 3.减少缓激肽减少缓激肽bradykinin,BK)的降解的降解 促促EDHFNO释放：释放：扩血管及抑制血小板聚集粘附扩血管及抑制血小板聚集粘附 促促PGI2合成：增加扩血管效应合成：增加扩血管效应 首选药首选药:p243 降压作用机制：抑制降压作用机制：抑制ACE 1减少减少 Ang的生成的生成，舒张动脉与静舒张动脉与静脉脉，降低外周血管阻力降低外周血管阻力。2减慢缓激肽降解减慢缓激肽降解，升高缓激肽水平升高缓激肽水平，促进促进NO和前列腺素生成和前列腺素生成，产生舒血管效应产生舒血管效应。3减少去甲肾上腺素释放减少去甲肾上腺素
10、释放，并能抑制中并能抑制中枢枢RAS，降低中枢交感神经活性降低中枢交感神经活性，使外周使外周交感神经活性降低交感神经活性降低。4防止血管平滑肌增生和血管构型重建防止血管平滑肌增生和血管构型重建，改善动脉顺应性改善动脉顺应性。5减少肾脏组织中减少肾脏组织中Ang,减弱减弱Ang的的抗利尿作用以及减少醛固酮分泌抗利尿作用以及减少醛固酮分泌，减轻水减轻水钠潴留钠潴留。ACE抑制药与其他降压药比较，具有以下特点：降压时不伴有反射性心率加快，对心排出量无明显影响；可预防和逆转心肌与血管构型重建；增加肾血流量，保护肾脏；能改善胰岛素抵抗，不引起电解质紊乱和脂质代谢改变。血管紧张素转化酶抑制药及血管紧张素血
11、管紧张素转化酶抑制药及血管紧张素受体阻断药作用环节受体阻断药作用环节 血管紧张素原血管紧张素原 肾素肾素 血管紧张素血管紧张素 血管紧张素血管紧张素 冲动冲动 AT 受体受体 转化酶转化酶 血管收缩血管收缩 外周阻力增加外周阻力增加 血压升高血压升高 醛固酮醛固酮 保钠保水排钾保钠保水排钾 激肽原激肽原 缓激肽缓激肽 血管平滑肌松弛血管平滑肌松弛 外周阻力下降外周阻力下降 血压下降血压下降 降解产物降解产物 激肽酶激肽酶 ACEI 抑制抑制 抑制抑制 ATRB 阻断阻断 血管紧张素血管紧张素 AT 受体受体 ACEI ATRB 卡托普利卡托普利(巯甲丙脯酸巯甲丙脯酸)依那普利等依那普利等 不良
12、反响不良反响:血管神经性水肿血管神经性水肿 顽固性咳嗽顽固性咳嗽 氯沙坦氯沙坦 缬沙坦缬沙坦 坎地沙坦等坎地沙坦等 平滑肌细胞平滑肌细胞增殖肥大增殖肥大 心血管重构心血管重构 临床应用临床应用 各型高血压各型高血压+糖尿病、左室肥厚、急性心梗等糖尿病、左室肥厚、急性心梗等 降低糖尿病、肾病者肾小球损害降低糖尿病、肾病者肾小球损害 不引起电解质紊乱和脂质代谢障碍，不引起电解质紊乱和脂质代谢障碍，预防和逆转心血管重构预防和逆转心血管重构 不良反响不良反响 低血压：开始剂量过大低血压：开始剂量过大 咳嗽：咳嗽：激肽及前列腺素等的聚积激肽及前列腺素等的聚积 高血钾高血钾 胎儿：持续应用有致畸作用胎儿：
13、持续应用有致畸作用 其他：其他：血管神经性水肿、血管神经性水肿、肾功能受损、血锌降低肾功能受损、血锌降低 五、五、AT1受体阻断药受体阻断药(p244)AT1：血管平滑肌、心、脑血管平滑肌、心、脑 AT2：神经系统神经系统 在受体水平抑制在受体水平抑制RAAS 与与ACEI相比的优点相比的优点 1.选择性强，不影响缓激肽系统选择性强，不影响缓激肽系统无无血管神经性水肿血管神经性水肿 顽固性咳嗽顽固性咳嗽 2.对对AT拮抗更完全，对拮抗更完全，对ACE途径及糜蛋白酶途径途径及糜蛋白酶途径产生的产生的AT均有作用均有作用 血管紧张素血管紧张素受体受体 第三节第三节 其他经典抗高血压药物其他经典抗高
14、血压药物 一、中枢性降压药一、中枢性降压药 2R NA R ISO 交感交感 负反响 交感交感 正反响 咪唑啉咪唑啉I1-R CNS 交感交感 莫索尼定莫索尼定 moxonidine 可乐定可乐定 clonidine 延脑孤束核延脑孤束核2受体受体 延髓嘴端腹外侧区延髓嘴端腹外侧区 咪唑啉咪唑啉-受体受体 抑制交感神经活性抑制交感神经活性 外周血管扩张外周血管扩张 血压下降血压下降 1.降压降压 2.抑制胃肠分泌抑制胃肠分泌 3.冲动阿片受体 药理作用药理作用 可乐定可乐定clonidineclonidine 1.降压作用降压作用 机机 制：制：A.冲动延髓腹外侧核吻侧端的咪唑啉受体，冲动延髓
15、腹外侧核吻侧端的咪唑啉受体，B.冲动外周交感神经突触前膜的冲动外周交感神经突触前膜的2受体及其相邻的咪唑受体及其相邻的咪唑啉受体啉受体 D.降低肾素和醛固酮水平降低肾素和醛固酮水平 E.促内源性阿片肽的释放促内源性阿片肽的释放 2.抑制胃肠分泌及运动抑制胃肠分泌及运动 3.中枢抑制中枢抑制(冲动中枢冲动中枢2受体受体 镇静镇静)可乐定可乐定(clonidine)中度高血压，常用于其他药无效时中度高血压，常用于其他药无效时,尤其伴溃疡者尤其伴溃疡者 重度高血压重度高血压,与利尿药合用有协同作用与利尿药合用有协同作用 戒毒，用于缓解阿片类药物的戒断病症戒毒，用于缓解阿片类药物的戒断病症 开角型青光
16、眼开角型青光眼 不良反响不良反响 嗜睡、便秘等嗜睡、便秘等 停药反响反跳：停药反响反跳：心悸、出汗、心悸、出汗、BP突然升高突然升高 等交感神经功能亢进现象等交感神经功能亢进现象 反跳机制：突触前膜反跳机制：突触前膜2-R下调，下调，NE过多释放过多释放，用酚妥拉明取消用酚妥拉明取消 临床应用临床应用 莫索尼定莫索尼定(moxonidine)第二代中枢性降压药第二代中枢性降压药 选择性冲动选择性冲动1咪唑啉受体，降压效能略低于可乐咪唑啉受体，降压效能略低于可乐定定 由于选择性高，莫索尼定的不良反响少由于选择性高，莫索尼定的不良反响少 无明显的镇静作用无明显的镇静作用 亦无停药反跳现象亦无停药反跳现象 长期用药也有良好的降压效果长期用药也有良好的降压效果 并能逆转高血压患者的心肌肥厚并能逆转高血压患者的心肌肥厚 特点特点 二、血管平滑肌扩张药二、血管平滑肌扩张药 肼屈嗪肼屈嗪 扩张小扩张小AA外周阻力外周阻力血压血压 反射交感反射交感 扩张小扩张小A 外周阻力外周阻力 扩张小扩张小V回心血量回心血量 心排出量心排出量反射交感反射交感 缺缺 点：点：1.1.激活交感神经，增加心肌耗氧激活交