1、新护理书写标准培训新护理书写标准培训 护理部护理部 2022年年6月月 修订书写标准的背景修订书写标准的背景 20222022年的两个通知年的两个通知?卫生部关于加强医院临床护理工作的通知卫生部关于加强医院临床护理工作的通知?卫医政卫医政发发2022720227号号?卫生部关于印发卫生部关于印发 的通知的通知?卫医政卫医政发发202211202211号号 要求：医院要取消不必要的护理书写，简化护理文书。要求：医院要取消不必要的护理书写，简化护理文书。护士需要填写、书写的护理文书包括体温单、医嘱单、护士需要填写、书写的护理文书包括体温单、医嘱单、手术清点记录、病重病危患者护理记录。手术清点记录、
2、病重病危患者护理记录。一般护理记录单存在一些问题一般护理记录单存在一些问题 如：包含的表单多，不够简洁、不易掌握，平安评如：包含的表单多，不够简洁、不易掌握，平安评估分值不能完全反映临床实际意义，仍有重复记录。估分值不能完全反映临床实际意义，仍有重复记录。护理文件书写根本标准护理文件书写根本标准 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。所有保存于住院病历中的护理文件应当使用蓝黑墨水或炭素墨水，其他文件可用蓝或黑色圆珠笔。出现错字时，应用双线划在错字上 无注册证的护士如实习护士、试用期护士、进修护士等，不可单独书写护理文件 因抢救急危患者未能及时书写病历的，有关护士应当在抢救结束后6小时内据实
3、补记，并加以说明 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制。体温单记录要求体温单记录要求 在表格在表格40-42C之间相近的时间格内，用蓝图章之间相近的时间格内，用蓝图章纵行填写以下各项：入院时间包括急诊入院、纵行填写以下各项：入院时间包括急诊入院、手术、出院、转科更换病区的当日由所在病区敲手术、出院、转科更换病区的当日由所在病区敲章、转院、自行外出、死亡时间。死亡时间应当章、转院、自行外出、死亡时间。死亡时间应当以以“死亡于时分的方式表述。如果下午死亡于时分的方式表述。如果下午2点体点体温未测得者，暂时不敲温未测得者，暂时不敲“自行外出章，于自行外出章，于18：00跟踪补测，
4、假设跟踪补测，假设18：00仍未归，可在体温单上仍未归，可在体温单上6pm时间段上敲时间段上敲“自行外出章。自行外出章。测体温常规为一天测体温常规为一天1次次14：00，超过，超过37.5C以以上者，每日上者，每日4次次6：00，10：00，14：00，18：00，直至正常后一天。，直至正常后一天。体温单记录要求体温单记录要求 大便次数每日记录一次，以昨日大便次数每日记录一次，以昨日1414：0000当日当日1414：0000为时间段，用水笔阿拉伯数字记录，灌肠后用为时间段，用水笔阿拉伯数字记录，灌肠后用1/E1/E或或0/E0/E表示灌肠后大便表示灌肠后大便1 1次或灌肠后无排便。次或灌肠后
5、无排便。新病人入院当天将血压、体重分别记录在体温单新病人入院当天将血压、体重分别记录在体温单“血压、血压、“体重栏内。全麻病人术前晚测量体体重栏内。全麻病人术前晚测量体重记录于体温单重记录于体温单“体重栏内。监护室病人超过体重栏内。监护室病人超过1 1周者，监护室负责测量并记录病人体重。如因病情周者，监护室负责测量并记录病人体重。如因病情重或特殊原因不能测量者，在体重内可填上重或特殊原因不能测量者，在体重内可填上“卧床卧床。黄祥喉482005-9-42381042005-9-456789101234手术手术220ml210ml170ml11215022001/E2790255929504870
6、05402800110/7056磺胺过敏史磺胺过敏史青试（青试（+）普试（普试（）不不升升入院于上午入院于上午时时9:00急症入院急症入院14:00自行外出自行外出手手术术出出院院转转科科出出院院死死亡亡于于20时时27分分取消取消医嘱单书写要求医嘱单书写要求 同时抄录和执行多个医嘱时须在第一行和最末同时抄录和执行多个医嘱时须在第一行和最末行的签名格内签好全名和时间，中间行用向下行的签名格内签好全名和时间，中间行用向下的箭头连接。的箭头连接。执行输血医嘱应在临时医嘱执行输血医嘱应在临时医嘱“执行者签名栏执行者签名栏内由执行人和核对人双签名。内由执行人和核对人双签名。在当日在当日17：00至次日
7、至次日7：30开出的临时医嘱：开出的临时医嘱：急查血常规，不需在执行栏内签时间及姓名。急查血常规，不需在执行栏内签时间及姓名。科别ENT姓名 倪强住院号月日时临 时 医 嘱医生签名执行时间9414:00明查空腹肝、肾功能沈红9-56:00张萍李文958:00明8:30AM在表麻下行纤维喉镜检查术沈红张萍鲁米那0.1g 术前2小时po.9-66:30王红阿托品0.4mg 术前45分钟沈红9-67:45张萍王红9514:0010%GS 500ml 沈红张萍先锋6号 2g ivgtt st!14:30李文10%GS 500ml 先锋6号 2g ivgtt st!沈红16:30张萍李文手术后医嘱手术后
8、医嘱968:00明8:30Am在全麻下行全喉切除术 9-6 8:30 沈红沈红张萍5%GS 500ml 9-6 8:30沈红头孢三嗪 3g ivgtt st!术前2小时沈红张萍978:00明8:30Am在全麻下行全喉切除术沈红张萍5%GS 500ml 头孢三嗪 3g ivgtt st!术前2小时9-86:30俞敏备红细胞2u 血浆200ml9:00张洁输血三项 二对半沈红9:00张萍张洁普鲁卡因皮试（普鲁卡因皮试（）9:10王萍青霉素试验（青霉素试验（）9:30王萍手术后医嘱手术后医嘱护士签名页数 1 复旦大学附属眼耳鼻喉科医院 临临 时时 医医 嘱嘱 单单病房 4床号13238326H修改内
9、容修改内容 将原表格式一般护理记录单与危重护理记录单合将原表格式一般护理记录单与危重护理记录单合并改为护理记录单，反面保存用药记录。并改为护理记录单，反面保存用药记录。取消原一般护理记录单一、二、三、五、六、七、取消原一般护理记录单一、二、三、五、六、七、八，保存一般护理记录单四并修改为手术病人交八，保存一般护理记录单四并修改为手术病人交接单，其反面整合原一般护理记录单三的局部内接单，其反面整合原一般护理记录单三的局部内容及糖尿病监测记录，设置为全麻术后观察和血容及糖尿病监测记录，设置为全麻术后观察和血糖监测记录。糖监测记录。取消吸痰卡，改为导管护理记录单。取消吸痰卡，改为导管护理记录单。简化
10、了病房交班本的书写，防止重复记录。简化了病房交班本的书写，防止重复记录。手术病人交接单书写要求手术病人交接单书写要求 所有手术病人均需填写所有手术病人均需填写 全麻病人填写全麻病人填写?手术病人交接单手术病人交接单?反面的反面的“全麻全麻术后观察一栏，术后需要填写术后观察一栏，术后需要填写?护理记录单护理记录单?者除外。者除外。“血糖监测记录中，每次测量完血糖值后血糖监测记录中，每次测量完血糖值后，需将测量者签名记录在血糖值的下方。，需将测量者签名记录在血糖值的下方。手术部位标记：是手术部位标记：是/否否 63岁 性别性别 男病室病室 3床号床号43住院号住院号328380诊断诊断喉癌有药物过
11、敏史（用红色写清药物名称）已做好手术部位标识，部位正确已备血0 00 0已禁食术前用药已执行、签全名已更换病衣、裤已取下假牙、隐形眼镜、首饰贵重物品已去除化妆品、发夹、高领衫手术野备皮清洁、无破损非手术区部分存在皮肤破损及具体部位0 00 0携带病史牌携带X光片、CT片、MRI片种类及张数CT 2张导管几根？0 00 0女性月经是否来潮？0 00 0王韦于畅2010.11.22010.11.2术中留置导管几根（包括镇痛泵）三根引流装置通畅局部压迫措施及部位输液部位无外渗归还X光片、CT片、MRI片CT 2张归还病史牌带回气管筒内芯1根，气管筒8.0号（金属、硅胶）带回全喉筒 号0 00 0带回
12、眼罩（左、右、双）0 00 0皮肤粘膜情况备注0 00 0于畅张曹燕2010.11.22010.11.2说明：1.用钢笔填写。5.局部压迫措施包括：水囊管、压迫纱球。2.已完成的项目或皮肤粘膜无异常在框内打“”。6.表格内未标明的特殊情况请写在“备注”内。3.需注明的请用简要文字说明。7.没有的项目在框内写“0”。4.导管包括静脉输液、负压球、导尿管、胃管等。水囊管1，右鼻手术室护士签名：病房护士签名：日期：日期：日期：日期：术后检查交接记录术后检查交接记录检查项目交班情况接班情况磺胺类药物过敏史备注0 00 0病区护士签名：手术室护士签名：检查项目交班情况接班情况手术病人交接单手术病人交接单
13、WG/QR-19-89WG/QR-19-89姓名 姓名 丁云平 年龄年龄手术名称手术名称 部分喉切除甲状腺部分切除术前准备交接记录术前准备交接记录手术护理记录单书写要求手术护理记录单书写要求 手术护理记录是指巡回护士对手术患者术中护理情手术护理记录是指巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料的记录，应当在手术结束后即况及所用器械、敷料的记录，应当在手术结束后即时完成。时完成。除特殊注明外，除特殊注明外，所有住院病人手术期间均需记录手所有住院病人手术期间均需记录手术护理记录单，并保存于病史内。术护理记录单，并保存于病史内。白内障白内障和和内窥镜手术内窥镜手术不必记录手术护理记录单，内不必记
14、录手术护理记录单，内窥镜手术包括窥镜手术包括鼻内窥镜、鼻内窥镜、显微喉镜显微喉镜、直接喉镜、食、直接喉镜、食道镜、气管镜检查。道镜、气管镜检查。?护理记录单护理记录单?新要求新要求 取消了一般护理记录单，但原来的入院评估、跌倒评估、取消了一般护理记录单，但原来的入院评估、跌倒评估、导管评估、健康教育工作不能省略！导管评估、健康教育工作不能省略！入院评估内容参照入院评估内容参照“住院病人护理效劳标准执行，发现住院病人护理效劳标准执行，发现异常记录于护理记录单上。异常记录于护理记录单上。所有住院病人给予防跌倒所有住院病人给予防跌倒/坠床标准预防；高危患者给予坠床标准预防；高危患者给予防跌倒防跌倒/
15、坠床高危预防，并在护理记录单上做文字记录。坠床高危预防，并在护理记录单上做文字记录。压疮评估、预报，护理记录参照压疮评估、预报，护理记录参照“压疮护理预案压疮护理预案WGWG-QSQS-1919-132132 导管评估、护理参照导管评估、护理参照“导管护理预案导管护理预案WGWG-QSQS-1919-132132，带导管不包括输液管和术后带导管不包括输液管和术后2 2小时常规吸氧者需记录小时常规吸氧者需记录导管护理记录单记录导管护理记录单记录“护理记录单者除外。护理记录单者除外。入院评估：入院评估：听：了解病人主诉、既往史、药物过敏史、身体状况及用药情况听：了解病人主诉、既往史、药物过敏史、身
16、体状况及用药情况 看：看：1)皮肤粘膜情况有无破损、出血点、紫绀、压疮等皮肤粘膜情况有无破损、出血点、紫绀、压疮等 2)携带导管情况佩戴气管套管、留置针、携带导管情况佩戴气管套管、留置针、PICC管等管等 3)特殊情况颈部造漏口、骨折、鼻腔填塞等特殊情况颈部造漏口、骨折、鼻腔填塞等 评：评：1)自理能力生活起居完全自理、局部自理、完全依赖等自理能力生活起居完全自理、局部自理、完全依赖等 2)专科疾病状况如呼吸情况、鼻出血情况等专科疾病状况如呼吸情况、鼻出血情况等 3)平安评估：年龄、神志、跌倒平安评估：年龄、神志、跌倒/坠床史、身体稳定性、使用药坠床史、身体稳定性、使用药物物 镇静安眠药、利尿剂、缓泻药、其它等镇静安眠药、利尿剂、缓泻药、其它等 特殊情况记录于护理记录单，并做好交接班。特殊情况记录于护理记录单，并做好交接班。评估发现有带入压疮者，按压疮处理流程处理，有带入导管者记录导管评估发现有带入压疮者，按压疮处理流程处理，有带入导管者记录导管护理记录单。护理记录单。防跌倒防跌倒/坠床标准预防：坠床标准预防：所有入院病人均给予平安评估 发放健康教育处方，实施平安教育 墙面张贴防跌倒/