1、病历书写根本标准与医疗质量 首都医科大学附属北京朝阳医院 质控办梁金凤 病历书写质量与医疗平安病历书写质量与医疗平安 什么是病历/病案？病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、病理切片等资料的总和，包括门急诊病历和住院病历。病历/病案的定义在卫生部文件中做了明确的定义，我们还可以把它简单的理解为：医务人员通过病历的记录、书写、描述了依法执业的过程，符合法律、法规、行业标准、医、教、研、防、管、医疗保险的要求，内容全面、准确、完整、信息表达流畅，有可利用性，装订整理、质检、疾病分类、归档待用。为什么书写病历 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医
2、疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。书写病历即是医疗工作的表达，又是依法执业的证据，医师书写的病历，经过病案专业人员的整理，形成病案，以便再利用。医师利用的目的包括：病人再诊疗的参考，书写专业论文的资料，完成科研课题的信息数据，外界应用的也相当广泛，因此书写病历是客观的需要。病历病历/病案的功能病案的功能 病人再诊疗的参考，临床经验的积累。书写专业论文的资料，完成科研课题的信息数据。教科书的编写。刑事或民事伤害案件中的证据。商业保险理赔的根据。医保付费凭据。医疗鉴定依据。医疗损害赔偿诉讼中医方、患方举证的重要证据。充分认识书写病历的重要性 病历/病案功能延伸 病历
3、质量效劳水准医院等级、考核 管理观念病历新内容手术平安核查记录 法律、保险告知书病历内容增减 手写病历打印病历电子病历 卫生部 制定有关的法规、管理制度、条例、方法，从依法管理的高度提出了医疗机构必须提高医疗质量，保证患者医疗平安。如:1手术准入制度 2病历书写根本标准 电子病历根本标准 3输血管理制度 4医院处方点评管理标准试行 法律、法规?侵权责任法?法律层面病历/病案重要性?病历书写根本标准?标准医疗行为?投诉管理方法?对病历/病案新要求 监督医疗质量、医疗平安?病历书写根本标准?2022年3月1日起施行 2002年公布的?病历书写根本标准试行?废止 注意书写要求 时间记录改为24小时制
4、 门急诊病历书写要使用蓝黑、碳素墨水“住院志改称为“入院记录“诊断依据及鉴别诊断改为“拟诊讨论 病程记录由五天改为三天 时限要求必须执行 首次病程：8小时 住院记录：24小时 首次查房：48小时 出院记录：出院前24小时 手术记录：术后24小时 术后病程：术后即刻 阶段小结：住院满月当日 抢救记录：抢救后6小时 死亡记录：死亡后24小时 死亡讨论：死亡后一周 增加内容和要求?急诊留观记录?有明确要求15?病危重通知书?16，27?有创诊疗操作记录?22-9?手术平安核查记录?22-16?疑难病历讨论记录?、?术前讨论记录?、?死亡讨论记录?中增加“主持人小结的内容22-4，12，22 手术同意
5、书必须有“经治医生和“术者的双签名23 第一章 根本要求 第一条第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门和，包括门急急诊病历和住院病历。诊病历和住院病历。此处应使用标准的名词此处应使用标准的名词“病案病案 临床中主要临床中主要是指是指“病理切片病理切片，此处应予明确！，此处应予明确！“病理切片病理切片被复制在技术上有一定难度，每层切得标本有被复制在技术上有一定难度，每层切得标本有可能不同，对诊断有重大影响。可能不同，对诊断有重大影响。第一章 根本要求 第二条第二条
6、病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。第一章 根本要求 第三条第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、标准。完整、标准。本条是宏观标准，行业协会应出具体标准。本条是宏观标准，行业协会应出具体标准。第一章 根本要求 第四条第四条 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。计算机打印的病历应当符合病历
7、保存的要求。实践中屡次发生病历打印色变变浅，肉眼看得出来，实践中屡次发生病历打印色变变浅，肉眼看得出来，复印时不显影。复印时不显影。第一章 根本要求 第五条第五条 病历书写应当使用中文，通用的外文缩写病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的病症、体征、疾病名称等可和无正式中文译名的病症、体征、疾病名称等可以使用外文。以使用外文。第六条第六条 病历书写应标准使用医学术语，文字工整，病历书写应标准使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。第一章 根本要求 第七条第七条 病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，病历书
8、写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保存原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采保存原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。第七条第七条 不易操作，单个字词可以，但影响版面整洁尤其是手工的。不易操作，单个字词可以，但影响版面整洁尤其是手工的。计算机修改后后台留痕迹计算机修改后后台留痕迹 ，手工修改时修改者是否知道修改方，手工修改时修改者是否知道修改方式？怎么做更易操作。式？怎么做更易
9、操作。第一章 根本要求 第八条第八条 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。第八条 这一条实际提出在实习阶段，实习医师学习书写病历的技能要高，更有效，医院教育处和带教医师更应多做指导和管理。写出合格病历，减少可能出现的缺陷！但目前全国的现状令人担忧。是否签名后就成正式医疗文件。第一章 根本要求 第九条第九条 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。第九条 改变住院的AM/PM方式，有利于网络化管理。第一章
10、根本要求 第十条第十条 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。机构负责人或者授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将
11、有关情况告知因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。关系人签署同意书。第十条第十条 法律依据是否充分？是否易引起事后的纠纷？法律依据是否充分？是否易引起事后的纠纷？此时可以使用此时可以使用“委托书委托书更适宜更适宜 第二章 门急诊病历书写内容及要求 第十一条第十一条 门门急急诊病历内容包括门诊病历内容包括门急急诊病历诊病
12、历首页首页门门急急诊手册封面诊手册封面、病历记录、化验单、病历记录、化验单检验报告检验报告、医学影像检查资料等。、医学影像检查资料等。第十二条第十二条 门门急急诊病历首页内容应当包括患者姓诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等工程。作单位、住址、药物过敏史等工程。门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等工程。工作单位或住址、药物过敏史等工程。第二章 门急诊病历书写内容及要求 第十三条第十三条 门门急急诊病历记
13、录分为初诊病历记录和复诊诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。病历记录。初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。结果，诊断及治疗意见和医师签名等。复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。意见和医师签名等。急诊病历书写就诊时间
14、应当具体到分钟。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。第二章 门急诊病历书写内容及要求 第十四条 门急诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。第十五条 急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门急诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。2022年1月1日北京市医保对留观病人报销比例等同住院病人，留观病历如何写？第三章 住院病历书写内容及要求 第十六条第十六条 住院病历内容包括住院病案首页、住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同
15、意入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查书、输血治疗知情同意书、特殊检查特殊治特殊治疗疗同意书、病危同意书、病危重重通知书、医嘱单、辅通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。病理资料等。第三章 住院病历 第十七条第十七条 入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或屡次入院记录、再次或
16、屡次入院记录、2424小时内入出院记录、小时内入出院记录、2424小时内入院死亡记录。小时内入院死亡记录。入院记录、再次或屡次入院记录应当于患者入院后入院记录、再次或屡次入院记录应当于患者入院后2424小时内完成；小时内完成；2424小时内小时内入出院记录应当于患者出院后入出院记录应当于患者出院后2424小时内完成，小时内完成，2424小时内入院死亡记录应当于小时内入院死亡记录应当于患者死亡后患者死亡后2424小时内完成。小时内完成。本条描述不完整，应予以详细说明！住院病历由第一年住院医师书写，内容多本条描述不完整，应予以详细说明！住院病历由第一年住院医师书写，内容多于入院记录，包括系统回忆，病历，入院记录是于入院记录，包括系统回忆，病历，入院记录是2 2年年oror以上医师书写，内容以上医师书写，内容格式较住院病历简单。格式较住院病历简单。如患者两次及以上住院，应明确写出第几次住院，这是有用的。如患者两次及以上住院，应明确写出第几次住院，这是有用的。第十八条第十八条 入院记录的要求及内容 一患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者