1、中华医学会呼吸病学分会哮喘学组中华医学会呼吸病学分会哮喘学组?儿童支气管哮喘诊断与防治指南儿童支气管哮喘诊断与防治指南?解读解读 哮喘指南的推广与标准化治疗儿童哮喘指南的推广与标准化治疗儿童 内容内容 支气管哮喘的定支气管哮喘的定义义 儿童支气管哮喘的儿童支气管哮喘的诊断诊断 儿童支气管哮喘的分期与分级儿童支气管哮喘的分期与分级 儿童支气管哮喘的治疗儿童支气管哮喘的治疗 儿童哮喘防治教育与管理儿童哮喘防治教育与管理 儿童哮喘病例分享儿童哮喘病例分享 支气管哮喘的定义支气管哮喘的定义 可逆性气流受限可逆性气流受限 气道慢性炎症性疾病气道慢性炎症性疾病 炎性细胞、气道结构细胞和细胞组分共同参与 气
2、道高反响性气道高反响性 喘息、咳嗽、气促、胸闷等病症喘息、咳嗽、气促、胸闷等病症 病症反复发作 常在夜间和(或)清晨发作或加剧 多数患儿可经治疗缓解或自行缓解 儿童支气管哮喘的诊断儿童支气管哮喘的诊断 哮喘的诊断标准哮喘的诊断标准1：具备典型病症者：具备典型病症者 具备典型的临床病症或体征：具备典型的临床病症或体征：反复发作喘息、咳嗽、气促、胸闷，多与接触变应原、冷空反复发作喘息、咳嗽、气促、胸闷，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、呼吸道感染及运动等有关，常气、物理、化学性刺激、呼吸道感染及运动等有关，常在夜间和在夜间和(或或)清晨发作或加剧清晨发作或加剧 发作时在双肺可闻及散在或弥漫
3、性，以呼气相为主的哮鸣音发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长，呼气相延长 上述病症和体征经抗哮喘治疗有效或自行缓解上述病症和体征经抗哮喘治疗有效或自行缓解 除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、气促和胸闷除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、气促和胸闷 哮喘诊断标准哮喘诊断标准2：无典型病症者：无典型病症者 临床表现不典型者无明显喘息或体征：临床表现不典型者无明显喘息或体征：除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽 同时应至少具备以下一项：同时应至少具备以下一项：支气管激发试验或运动激发试验阳性；支气管激发试验或运动激发试验阳性；证实
4、存在可逆性气流受限：证实存在可逆性气流受限：支气管舒张试验阳性；吸入速效支气管舒张试验阳性；吸入速效2受体冲动剂后受体冲动剂后15min第一第一秒用力呼气量增加秒用力呼气量增加12 抗哮喘治疗有效：使用支气管舒张剂和口服抗哮喘治疗有效：使用支气管舒张剂和口服(或吸入或吸入)糖皮质糖皮质激素治疗激素治疗1-2周后，周后，FEV1增加增加12 最大呼气流量每日变异率最大呼气流量每日变异率(连续监测连续监测1-2周周)20 5 5岁以下儿童喘息的分类岁以下儿童喘息的分类 早期一过性喘息早期一过性喘息 多见于早产和父母吸烟者 主要原因是环境因素导致的肺发育延迟 大多数患儿在3岁之内喘息逐渐消失 早期起
5、病的持续性喘息早期起病的持续性喘息 3岁前起病 主要表现为与急性呼吸道病毒感染相关的反复喘息 喘息病症一般持续至学龄期，局部患儿在12岁时仍然有病症 无特应症表现，也无家族过敏史 迟发性喘息迟发性喘息/哮喘哮喘 有典型的特应症，往往伴有湿疹 哮喘病症常迁延持续至成人期 气道有典型的哮喘病理特征 前两种类型的儿童喘息只能通过回忆性分析才能做出鉴别；前两种类型的儿童喘息只能通过回忆性分析才能做出鉴别；儿童喘息的早期干预有利于疾病的控制，不宜对患儿进行初始治疗时即进行如此分类。儿童喘息的早期干预有利于疾病的控制，不宜对患儿进行初始治疗时即进行如此分类。识别出高危持续性哮喘患儿的重要性识别出高危持续性
6、哮喘患儿的重要性 8080以上的哮喘起始于以上的哮喘起始于3 3岁前岁前 持续性哮喘的持续性哮喘的肺功能损害肺功能损害往往开始于学龄前期往往开始于学龄前期 早期干预早期干预有利于疾病的控制有利于疾病的控制 哮喘预测指数：识别持续性哮喘高危患儿哮喘预测指数：识别持续性哮喘高危患儿 哮喘预测指数：在过去哮喘预测指数：在过去1年喘息年喘息4次，并且次，并且1项主要危险因素项主要危险因素或或2项次要危险因素项次要危险因素 如果哮喘预测指数阳性，那么建议开始哮喘标准治疗如果哮喘预测指数阳性，那么建议开始哮喘标准治疗 次要危险因素：次要危险因素：(1)有食物变应原致敏的依据 (2)外周血嗜酸性粒细胞4 (
7、3)与感冒无关的喘息。主要危险因素：主要危险因素：(1)父母有哮喘病史 (2)经医生诊断为特应性皮炎 (3)有吸入变应原致敏的依据 儿童喘息的诊断性治疗和评估儿童喘息的诊断性治疗和评估 抗哮喘药物治疗能明显减轻学龄前儿童喘息发作的严重程度和缩短喘抗哮喘药物治疗能明显减轻学龄前儿童喘息发作的严重程度和缩短喘息时间息时间 反复喘息而抗生素治疗无效的学龄前儿童建议使用抗哮喘药物诊断性反复喘息而抗生素治疗无效的学龄前儿童建议使用抗哮喘药物诊断性治疗治疗26周后进行再评估周后进行再评估 学龄前喘息儿童大局部预后良好，其哮喘样病症随年龄增长可能自然学龄前喘息儿童大局部预后良好，其哮喘样病症随年龄增长可能自
8、然缓解，必须定期缓解，必须定期(36个月个月)重新评估以判断是否需要继续抗哮喘治疗重新评估以判断是否需要继续抗哮喘治疗 咳嗽变异性哮喘的诊断咳嗽变异性哮喘的诊断 咳嗽变异性哮喘咳嗽变异性哮喘(CVA)(CVA)是儿童慢性咳嗽最常见原因之一，以咳嗽是儿童慢性咳嗽最常见原因之一，以咳嗽为唯一或主要表现，不伴有明显喘息为唯一或主要表现，不伴有明显喘息 诊断依据诊断依据1 14 4项为诊断根本条件：项为诊断根本条件：咳嗽持续咳嗽持续44周，常在夜间和周，常在夜间和(或或)清晨发作或加重，以干咳为主清晨发作或加重，以干咳为主 临床上无感染征象，或经较长时间抗生素治疗无效临床上无感染征象，或经较长时间抗生
9、素治疗无效 抗哮喘药物诊断性治疗有效抗哮喘药物诊断性治疗有效 排除其他原因引起的慢性咳嗽排除其他原因引起的慢性咳嗽 支气管激发试验阳性和支气管激发试验阳性和(或或)PEF)PEF每日变异率每日变异率(连续监测连续监测1 12 2 周周)20)20 个人或一、二级亲属特应性疾病史，或变应原检测阳性个人或一、二级亲属特应性疾病史，或变应原检测阳性 哮喘诊断和评估的相关检查哮喘诊断和评估的相关检查 肺功能检测肺功能检测 有助于哮喘确诊 对于FEV1正常预计值70的疑似哮喘患儿，可选择支气管激发试验测定气道反响性 对于FEV12d/周或2d/周但多次出现 有 2次/周 有 正常预计值或本人最佳值的80
10、%在任何1周内出现前述1项特征 2-3次/年 未控制未控制 在任何1周内出现3项“部分控制”中的特征 3次/年 哮喘急性发作严重度分级哮喘急性发作严重度分级 临床特点临床特点 轻度轻度 中度中度 重度重度 危重度危重度 气短气短 走路时 说话时 休息时 体位体位 可平卧 喜坐位 前弓位 讲话方式讲话方式 能成句 成短句 说单字 难以说话 精神意识精神意识 可有焦虑、烦躁 常焦虑、烦躁 常焦虑、烦躁 嗜睡、意识模糊 呼吸频率呼吸频率 轻度增加 增加 明显增加 减慢或不规则 辅助呼吸肌活动及三凹征辅助呼吸肌活动及三凹征 常无 可有 通常有 胸腹反常运动 哮鸣音哮鸣音 散在，呼气末期 响亮、弥漫 响
11、亮、弥漫双相 减弱及至消失 脉率脉率 略增加 增加 明显增加 减慢或不规则 奇脉（奇脉（kPa）不存在 80 6080 60或治疗效应维持2h 8 8,可能有紫绀 呼吸衰竭 PaCO2（kPa）6 0.95 0.920.95 0.900.92 0.90 儿童支气管哮喘的治疗儿童支气管哮喘的治疗 治疗的目标治疗的目标 1.到达并维持病症的控制到达并维持病症的控制 2.维持正常活动，包括运动能力维持正常活动，包括运动能力 3.使肺功能水平尽量接近正常使肺功能水平尽量接近正常 4.预防哮喘急性发作预防哮喘急性发作 5.防止因哮喘药物治疗导致的不良反响防止因哮喘药物治疗导致的不良反响 6.预防哮喘导致
12、的死亡预防哮喘导致的死亡 防治原那么防治原那么 防治原那么：防治原那么：越早越好越早越好 长期、持续、标准、个长期、持续、标准、个体化体化 药物和非药物治疗相结药物和非药物治疗相结合合 治疗包括：治疗包括：急性发作期：急性发作期：快速缓解病症，如平喘、快速缓解病症，如平喘、抗炎治疗抗炎治疗 慢性持续期和临床缓解慢性持续期和临床缓解期：期：防止病症加重和预防复防止病症加重和预防复发，并做好自我管理发，并做好自我管理 5岁儿童哮喘的长期治疗方案岁儿童哮喘的长期治疗方案 0.95 12h内疗效不完全内疗效不完全 病史：高危患儿 体格检查：轻至中度症状 PEF70%血氧饱和度无改善 1h内疗效差内疗效
13、差 病史：高危患儿 体格检查：重度症状、嗜睡、烦 躁、意识模糊 PEF6 kPa PaO25岁岁 5岁岁 5岁岁 5岁岁 5岁岁 5岁岁 丙酸倍丙酸倍 氯米松氯米松 200 500 100 200 1000 400 1000 400 布地奈德布地奈德 气雾剂气雾剂 200 600 100 200 1000 400 1000 400 丙酸氟丙酸氟 替卡松替卡松 100 250 100 200 500 500 500 500 布地奈德布地奈德 雾化悬液雾化悬液 250 500 1000 1000 控制药物：吸入糖皮质激素控制药物：吸入糖皮质激素ICS ICS是哮喘长期控制的首选药物，可有效控制哮喘
14、病症、改善生命质量、改善肺是哮喘长期控制的首选药物，可有效控制哮喘病症、改善生命质量、改善肺功能、减轻气道炎症和气道高反响性、减少哮喘发作、降低哮喘死亡率功能、减轻气道炎症和气道高反响性、减少哮喘发作、降低哮喘死亡率 控制药物：控制药物：白三烯调节剂白三烯调节剂 包括白三烯受体拮抗剂包括白三烯受体拮抗剂LTRA，国内主要用药和白三烯合成酶，国内主要用药和白三烯合成酶5-脂氧化脂氧化酶抑制剂酶抑制剂 可单独应用于轻度持续哮喘的治疗，尤其适用于无法应用或不愿使用可单独应用于轻度持续哮喘的治疗，尤其适用于无法应用或不愿使用ICS、或、或伴过敏性鼻炎的患儿；可局部用于运动诱发性支气管痉挛伴过敏性鼻炎的
15、患儿；可局部用于运动诱发性支气管痉挛 与与ICS联合治疗中重度持续性哮喘患儿，可以减少糖皮质激素的剂量，并提高联合治疗中重度持续性哮喘患儿，可以减少糖皮质激素的剂量，并提高ICS的疗效的疗效 有证据说明有证据说明LTRA可减少可减少2-5岁间歇性哮喘患儿的病毒诱发性喘息发作岁间歇性哮喘患儿的病毒诱发性喘息发作 目前临床上常用的制剂为孟鲁司特钠片：目前临床上常用的制剂为孟鲁司特钠片：15岁，岁，10mg，每日，每日1次；次；6-14岁，岁，5 mg，每日，每日1次；次；2-5岁，岁，4mg，每日，每日1次；次；孟鲁司特钠粒剂孟鲁司特钠粒剂(4 mg)可用于可用于1岁以上儿童。岁以上儿童。控制药物
16、：吸入型长效控制药物：吸入型长效2受体冲动剂受体冲动剂LABA 包括沙美特罗和福莫特罗包括沙美特罗和福莫特罗 主要用于经中等剂量吸入糖皮质激素仍无法完全控制的主要用于经中等剂量吸入糖皮质激素仍无法完全控制的5岁儿童哮喘岁儿童哮喘的联合治疗的联合治疗 福莫特罗起效迅速，按需用于治疗急性哮喘发作福莫特罗起效迅速，按需用于治疗急性哮喘发作 ICS与与LABA联合应用具有协同抗炎和平喘作用，适用于中重度哮喘联合应用具有协同抗炎和平喘作用，适用于中重度哮喘 鉴于临床有效性和平安性的考虑，不应单独使用鉴于临床有效性和平安性的考虑，不应单独使用LABA 控制药物：控制药物：茶碱茶碱 茶碱与糖皮质激素联合用于中重度哮喘的长期控制茶碱与糖皮质激素联合用于中重度哮喘的长期控制 尤其适用于预防夜间哮喘发作和夜间咳嗽尤其适用于预防夜间哮喘发作和夜间咳嗽 最好用缓释或控释茶碱，以维持昼夜稳定的血药浓度最好用缓释或控释茶碱，以维持昼夜稳定的血药浓度 其副作用较多，过量使用可致抽搐、昏迷、死亡其副作用较多，过量使用可致抽搐、昏迷、死亡 应尽量防止与大环内酯类抗生素、甲氰米胍、喹诺酮及酮替芬同时使应尽量防止与大环内酯