1、同济大学附属第十人民医院护理部同济大学附属第十人民医院护理部 上海市护理质控中心上海市护理质控中心 施施 雁雁 主要内容主要内容?三级综合医院评审标准实施细那么2022年版?理解 护理密切相关条款 “护理管理与质量持续改进解析 2 壹壹?三级综合医院评三级综合医院评审标准实施细那么审标准实施细那么20222022年版年版?理解理解 3 特点 适用范围 工程分类 评审表述方式 评审结果 4 特特 点点 强调公立医院公益性强调公立医院公益性以满足百姓根本医疗需求以满足百姓根本医疗需求 核心内容核心内容平安、质量、效劳、管理、绩效平安、质量、效劳、管理、绩效 重点章节重点章节质量平安管理与持续改进质
2、量平安管理与持续改进 重点考核重点考核06年以来医院日常工作情况年以来医院日常工作情况 规章制度的落实、医院质量管理情况规章制度的落实、医院质量管理情况 特别是重点疾病、病种和手术的质量监测特别是重点疾病、病种和手术的质量监测 增加“医院社会评价增加“医院社会评价 5 适用范围适用范围 适用于三级综合性公立医院，其余各级各类医院可参照使用。本细那么共设置7章73节378条标准与监测指标。第一章至第六章共67节342条636款标准，用于对三级综合医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用；带“为“核心条款，共48项。第七章共6节36条监测指标，用于对三级综合医院的医院运行、医疗质量与平安指标的监
3、测与追踪评价。6 工程分类工程分类 一根本标准 适用于所有三级综合医院。二核心条款 保持医院的医疗质量与患者平安的最根本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且假设未到达合格以上要求，势必影响医疗平安与患者权益，带有标志。三可选工程 可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制、需要审批，不能由医院自行决定即可开展的工程。7 各章节条款分布各章节条款分布 新增 8 评审表述方式评审表述方式 A A B B C C D D 总体评价总体评价 优秀 良好 合格 不合格 规章制度规章制度 有持续改进措施落实 有监管有结果 能有效执行 有制度、规章、流程 PDCAPDCA循循环原理环
4、原理 PDCA PDC PD 仅P或全无 9 评审结果评审结果 10 其他Other环境安全Environmentof Care数据应用Data Use药物管理MedicationManagement感染控制InfectionControlA评价者BSurveyor评价者ASurveyor患者CareRecipient个案追踪的标准评估机会探查系统设计的标准评估点既定的系统要素追踪方法学追踪方法学个案追踪与系统追踪相结合个案追踪与系统追踪相结合 11 系统追踪 个案追踪 评审方法评审方法 访谈人员：访谈人员：院长院长、主管副院长主管副院长、医务主管医务主管、护理护理主管主管、质量主管质量主管、
5、其他部门主管其他部门主管 评价要点：评价要点：医院宗旨医院宗旨、愿景与目标愿景与目标，组织结构组织结构，岗位描述岗位描述，预算和资源分配预算和资源分配，医院战略性方案医院战略性方案，信息管理方信息管理方案案，质量管理方案质量管理方案，其他规章制度其他规章制度 人事管理部门人事管理部门 后勤部门后勤部门 评价要点：评价要点：社备平安，效社备平安，效劳及时性，清劳及时性，清洁消毒等洁消毒等 信息管理部门信息管理部门 访谈人员：访谈人员：部门主管部门主管、科主任科主任、护士长护士长、质控员质控员 评价要点：评价要点：质 量 管 理 制 度质 量 管 理 制 度，质 量 改 进 活 动 记 录质 量
6、改 进 活 动 记 录PDCA、QCC，不良事件报告流程不良事件报告流程RCA，单病种质量控制单病种质量控制，临床路径管临床路径管理理，质量管理能力评价质量管理能力评价 访谈人员：访谈人员：部门主管和职工部门主管和职工 评价要点：评价要点：人员配置方案人员配置方案，人力资源配置人力资源配置的有效性的有效性，人力资源管理信息人力资源管理信息系统系统，职工的质量意识职工的质量意识，职工职工继续教育方案与资料继续教育方案与资料，职工能职工能力评估方法力评估方法，职工执行力与团职工执行力与团队合作状况队合作状况。访谈人员：访谈人员：部门主管和相关人员部门主管和相关人员 评价要点：评价要点：管理方案管理
7、方案，信息平信息平安安，病历管理病历管理 病区病区 访谈人员：访谈人员：部门主管部门主管、员工员工、病人或家属病人或家属 评价要点：评价要点：医疗平安医疗平安，病历质量病历质量 三级查房等三级查房等 访谈人员：访谈人员：病人或家属病人或家属、科科室主任室主任、医生医生、护士长护士长、护士护士、效劳人员效劳人员 评价者评价者 质量管理部门质量管理部门 管理组追踪地图 医院管理医院管理 访谈人员：访谈人员：患者和家属患者和家属 护士护士 评价要点：评价要点：患者身份识别患者身份识别,宣教宣教,患者转运患者转运,管道管道,应急管理应急管理 供给室供给室 评价要点：评价要点：感染控制感染控制，内部工作
8、流程内部工作流程，发送与接收区域发送与接收区域，通道通道，召回召回，应急管理应急管理 访谈人员：访谈人员：护士护士 评价要点：评价要点：药药品管理品管理，冰箱冰箱，化疗化疗，感染控制感染控制 访谈人员：访谈人员：护士护士，清洁工清洁工 评价要点：评价要点：废弃物分类与处废弃物分类与处理理，针扎处理针扎处理，清洁工具管理清洁工具管理 访谈人员：访谈人员：护士护士，医师医师 护士长护士长 评价要点：评价要点：感染控制感染控制，氧气等危氧气等危险品管理险品管理，护理病历护理病历，医嘱处理医嘱处理，危急值危急值，抢救车等抢救车等 ICU 访谈人员：访谈人员：护士长护士长，护士护士，相关科室护理相关科室
9、护理人员人员 访谈人员：访谈人员：护理人员护理人员，医医师师，患者家属患者家属 评价要点：评价要点：患者评估患者评估，门禁门禁，监护仪监护仪等设备管理等设备管理，应急处置应急处置 门诊或急诊门诊或急诊入院入院 评价要点：评价要点：急救流程急救流程，多发群体外伤多发群体外伤处置应急流程处置应急流程，患者评估患者评估，人员急救资质等人员急救资质等 访谈人员：访谈人员：患者和家属患者和家属 护士护士，医师医师 手术室手术室 评价要点：评价要点：身份识别身份识别，手术部位确认手术部位确认，术前术前准备准备，麻醉护理麻醉护理，抗生素使用抗生素使用，感控感控，术中管理术中管理，术后监护术后监护 访谈人员：
10、访谈人员：护士护士，医师医师，手手术医师术医师，麻醉师麻醉师，患者家属患者家属 评价者评价者 病区病区 治疗室治疗室 污物间污物间 护士站及走廊护士站及走廊 护理组追踪地图 13 贰贰 护理密切相关条款护理密切相关条款 14 第一章第一章 坚持医院公益性坚持医院公益性 一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求 15 二、医院内部管理机制科学标准 第一章第一章 坚持医院公益性坚持医院公益性 16 三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务 第一章第一章 坚持医院公益性坚持医院公益性 17 四、住院、转诊、转科效劳流程管理 第二章第二章 医院效劳医院效劳
11、三、急诊绿色通道管理 18 二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤 第三章第三章 患者平安患者平安 三、急诊绿色通道管理 19 三、确立手术平安核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误 第三章第三章 患者平安患者平安 三、急诊绿色通道管理 20 八、防范与减少患者压疮发生 第三章第三章 患者平安患者平安 三、急诊绿色通道管理 21 四、临床路径与单病种质量管理与持续改进 第四章第四章 医疗质量平安管理与持续改进医疗质量平安管理与持续改进 三、急诊绿色通道管理 22 五、住院诊疗管理与持续改进 第四章第四章 医疗质量平安管理与持续改进医疗质量平安管理与持续改进 三、急诊绿色通
12、道管理 23 五、住院诊疗管理与持续改进 第四章第四章 医疗质量平安管理与持续改进医疗质量平安管理与持续改进 三、急诊绿色通道管理 24 五、住院诊疗管理与持续改进 第四章第四章 医疗质量平安管理与持续改进医疗质量平安管理与持续改进 三、急诊绿色通道管理 25 六、手术治疗管理与持续改进 第四章第四章 医疗质量平安管理与持续改进医疗质量平安管理与持续改进 三、急诊绿色通道管理 26 七、麻醉管理与持续改进 第四章第四章 医疗质量平安管理与持续改进医疗质量平安管理与持续改进 三、急诊绿色通道管理 27 七、麻醉管理与持续改进 第四章第四章 医疗质量平安管理与持续改进医疗质量平安管理与持续改进 三
13、、急诊绿色通道管理 28 七、麻醉管理与持续改进 第四章第四章 医疗质量平安管理与持续改进医疗质量平安管理与持续改进 三、急诊绿色通道管理 29 七、麻醉管理与持续改进 第四章第四章 医疗质量平安管理与持续改进医疗质量平安管理与持续改进 三、急诊绿色通道管理 30 八、急诊管理与持续改进 第四章第四章 医疗质量平安管理与持续改进医疗质量平安管理与持续改进 1818 三、急诊绿色通道管理 31 八、急诊管理与持续改进 第四章第四章 医疗质量平安管理与持续改进医疗质量平安管理与持续改进 三、急诊绿色通道管理 32 八、急诊管理与持续改进 第四章第四章 医疗质量平安管理与持续改进医疗质量平安管理与持
14、续改进 三、急诊绿色通道管理 33 九、重症医学科管理与持续改进 第四章第四章 医疗质量平安管理与持续改进医疗质量平安管理与持续改进 三、急诊绿色通道管理 34 九、重症医学科管理与持续改进 第四章第四章 医疗质量平安管理与持续改进医疗质量平安管理与持续改进 三、急诊绿色通道管理 35 九、重症医学科管理与持续改进 第四章第四章 医疗质量平安管理与持续改进医疗质量平安管理与持续改进 36 叁叁 护理管理与质量持护理管理与质量持续改进续改进 37 第一节、确立护理管理组织体系 体系、制度、监督协调机制等 第二节、护理人力资源管理 岗位职责、能级对应、同工同酬 人力配备、弹性调配、在职培训等 第三
15、节、临床护理质量管理与改进 制度、标准、标准、优质护理、危重症、输血等 评审内容评审内容 38 护理质量管理与持续改进护理质量管理与持续改进 第四节、护理质量与平安管理 分级质控、效果评价、重点环节管理 不良事件报告、质控改进、核心制度及并发症等 第五节、特殊护理单元质量管理与监测 手术室、新生儿、供给室、急诊室 重症监护、血透中心、介入诊疗室等 39 评审标准评审标准 院领导履行对护理工作领导责任，对护理工作实施目标管理，协调与落实全院各部门对护院领导履行对护理工作领导责任，对护理工作实施目标管理，协调与落实全院各部门对护理工作的支持，具体措施落实到位。理工作的支持，具体措施落实到位。评审要
16、点评审要点 【C C级】级】1 1有在院长或副院长领导下的护理组织管理体系，定期专题研究护理管理工作，实施目标管理。有在院长或副院长领导下的护理组织管理体系，定期专题研究护理管理工作，实施目标管理。2 2按照标准配置各层次护理管理岗位和人员，岗位职责明确。按照标准配置各层次护理管理岗位和人员，岗位职责明确。3.3.有护理工作中长期规划、年度方案，与医院总体规划和护理开展方向一致。有护理工作中长期规划、年度方案，与医院总体规划和护理开展方向一致。4 4相关人员知晓规划、方案的主要内容。相关人员知晓规划、方案的主要内容。【B B级】符合级】符合C C，并，并 落实岗位职责和管理目标，对各层次护理管理者有考核。落实岗位职责和管理目标，对各层次护理管理者有考核。有措施保障落实护理工作中长期规划，有效执行年度方案并有总结。有措施保障落实护理工作中长期规划，有效执行年度方案并有总结。【A A级】符合级】符合B B，并，并 1.1.护理管理体系有效运行。护理管理体系有效运行。2.2.有对规划和方案落实情况的追踪分析，持续改进护理工作。有对规划和方案落实情况的追踪分析，持续改进护理工作。第一节第一节