1、慢性慢性丙肝的筛查丙肝的筛查和个体化治疗和个体化治疗 上海华山医院上海华山医院 施光峰教授施光峰教授 3%3%14 14 省省 2 23%3%11 11 省省 2%2%6 6 省省 新疆新疆 西藏西藏 四川四川 贵州贵州 海南海南 广西广西 云南云南 河南河南 湖北湖北 台湾台湾 福建福建 江西江西 湖南湖南 陕西陕西 辽宁辽宁 上海上海 天津天津 黑龙江黑龙江 青海青海 甘肃甘肃 北京北京 河北河北 浙江浙江 吉林吉林 (全国病毒性肝炎血清流行全国病毒性肝炎血清流行病学调查病学调查 19921992-1995)1995)中国慢性丙型肝炎的现状中国慢性丙型肝炎的现状 全国病毒性肝炎血清流行病学
2、调查 19921995 一般人群抗一般人群抗-HCV流行率：流行率：3.2%估计估计HCV感染人数：感染人数：3800万万 自国家实施血源管理后，输血导致的丙肝发病率已明显下降，自国家实施血源管理后，输血导致的丙肝发病率已明显下降，但有大量通过其他途径感染丙肝的患者尚未被发现和治疗但有大量通过其他途径感染丙肝的患者尚未被发现和治疗 近年来，近年来，中国丙肝的诊断率在不断提高中国丙肝的诊断率在不断提高 中国的丙肝新报告病例在不断增加中国的丙肝新报告病例在不断增加 我国丙型肝炎流行情况我国丙型肝炎流行情况 China CDC Data,2022 中国每年报告的中国每年报告的HCV病例逐年增高病例逐
3、年增高 211453938052927706814723401000020000300004000050000600007000080000Y2003Y2004Y2005Y2006Y2007(1-6月月)丙肝被称为“隐匿的肝病杀手丙肝被称为“隐匿的肝病杀手 丙肝起病隐匿，是容易被无视的疾病丙肝起病隐匿，是容易被无视的疾病 一旦感染丙肝，患者很少自愈一旦感染丙肝，患者很少自愈 没有“病毒携带者，有“毒就要治疗没有“病毒携带者，有“毒就要治疗 疾病开展越后期，越难治愈疾病开展越后期，越难治愈 目前没有疫苗预防目前没有疫苗预防 丙肝的传播途径较以往发生了变化丙肝的传播途径较以往发生了变化 1、传统认
4、为的丙肝传播模式、传统认为的丙肝传播模式 输血输血 吸毒者混用注射器吸毒者混用注射器 其他形式的其他形式的HCV暴露暴露 10%职业暴露、透析、家庭传播、性接触职业暴露、透析、家庭传播、性接触 未知形式的未知形式的HCV传播模式传播模式 20-40%J Viral Hepat.2022 Nov;13(11):775-82.60%需要引起重视的丙肝传播途径需要引起重视的丙肝传播途径 医源性感染医源性感染 内科或外科监护、消化道内镜检查、流产内科或外科监护、消化道内镜检查、流产 门诊治疗门诊治疗 皮肤溃疡、创伤护理、热疗、输注丙种球蛋皮肤溃疡、创伤护理、热疗、输注丙种球蛋白制剂、肌注或静注药物、静
5、脉曲张硬化治疗白制剂、肌注或静注药物、静脉曲张硬化治疗 生活方式相关生活方式相关 鼻腔吸毒、身体接触的体育工程、美容、美鼻腔吸毒、身体接触的体育工程、美容、美甲、修脚甲、修脚 J Viral Hepat.2022 Nov;13(11):775-82.HCV感染最密切的医源性侵入性操作感染最密切的医源性侵入性操作 外科手术外科手术 介入性检查介入性检查/治疗治疗 临床活检和内镜检查临床活检和内镜检查 血液透析血液透析 J Hepatol.2001 Aug;35(2):284-9.慢性丙肝的慢性丙肝的RGT个体化治疗策略个体化治疗策略 丙肝治疗的开展历程丙肝治疗的开展历程 丙肝基因组的发现丙肝基因
6、组的发现 联合利巴韦林提高了疗效联合利巴韦林提高了疗效 PegPeg-IFNIFN联合利巴韦林成为目前治疗金标准联合利巴韦林成为目前治疗金标准 普通干扰素治疗普通干扰素治疗2424或或4848周，隔天给药，周，隔天给药，疗效欠佳疗效欠佳 SVR 55%目前标准疗程是根据基因型分为目前标准疗程是根据基因型分为4848或或2424周周 HCV 基因型基因型 HCV-基因基因1型型 定量定量HCV RNA检测检测 HCV-2,3型型 聚乙二醇干扰素聚乙二醇干扰素+利巴韦林利巴韦林800 mg/天天 治疗治疗24周周 聚乙二醇干扰素聚乙二醇干扰素+利巴韦林利巴韦林 10001200 mg/天天 第第1
7、2周定量周定量HCV RNA检测检测 下降下降2 log 停药停药 或对治疗重新评估或对治疗重新评估 下降下降 2 log 或或 HCV RNA()治疗治疗48周周 新的治疗观念新的治疗观念治疗中的应答预测工具治疗中的应答预测工具 基因型是最重要的预测指标基因型是最重要的预测指标 多种基线因素亦是取得病毒学应答的预测指标多种基线因素亦是取得病毒学应答的预测指标 治疗过程中，治疗过程中，0、4、12、24、48周时周时HCV RNA水平的动态变化是临床极有价值的预测工具，有水平的动态变化是临床极有价值的预测工具，有助于更合理的进行个体化治疗助于更合理的进行个体化治疗 基因型是治疗应答最重要的基线
8、预测因子基因型是治疗应答最重要的基线预测因子 1.Lee S,et al.J Hepatol 2002;37:500 2.Roche data on file 0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 Wald Chi-square 接受派罗欣接受派罗欣治疗的病人治疗的病人 EVR是获得是获得SVR的最重要预测因子的最重要预测因子 86%(n=390)65%(n=253)SVR 14%(n=63)3%(n=2)所有病人所有病人(n=453)NPV=97%EVR 是是 否否 EVR=HCV RNA低于检测限或下降 2 log10 NPV=阴性预测值 Fried M,et
9、 al.N Engl J Med 2002;347:975 派罗欣派罗欣180 g/周周+利巴韦林利巴韦林 10001200 mg/天天 0 2 0 4 0 6 0 8 0 1 0 0 SVR(%)87%52%n=120 n=82 RVR是一个有价值的预测因素是一个有价值的预测因素 Ferenci P,et al.J Hepatol 2022:43:425 RVR=4周时HCV RNA 50 IU/mL 派罗欣派罗欣180 g/周周+利巴韦林利巴韦林 10001200 mg/天天;所有基因型患者所有基因型患者 4周：周：HCV RNA 50 IU/mL 4周：周：HCV RNA 下降下降2 l
10、og 10 30 50 70 90 丙肝未来的治疗方向丙肝未来的治疗方向 更合理的剂量更合理的剂量 更适宜的疗程更适宜的疗程 新的治疗药物新的治疗药物 治疗中应答指导个体化的用药方案治疗中应答指导个体化的用药方案RGT策略策略 在临床试验和日常实践中，派罗欣在临床试验和日常实践中，派罗欣联合利巴韦林获得了极好的联合利巴韦林获得了极好的SVR 治疗中病毒学应答的重新定义治疗中病毒学应答的重新定义 病毒学反应病毒学反应 定义定义 RVR*4周时，周时，HCV RNA 转阴转阴(50 IU/mL)EVR 12周时，周时，HCV RNA 转阴转阴 或者相对于治疗前或者相对于治疗前基线值下降基线值下降
11、2 log10 值值 EVR*cEVR （完全（完全EVR）4周时，周时，HCV RNA 阳性，但是阳性，但是12周时转阴周时转阴（低于检测低限）（低于检测低限）pEVR （部分（部分EVR）12周时，周时，HCV RNA 阳性，但是相对于治疗阳性，但是相对于治疗前基线下降前基线下降 2 log10 Non-EVR 12周时，周时，HCV RNA 下降下降2 log10 值值 x RVR=rapid virological response xx EVR=early virological response 基因基因1型患者型患者12周周HCVRNA转阴转阴(RVR和和cEVR)都可以到达很高
12、的都可以到达很高的SVR率率 Data from Studies 801 and 942.Roche data on file RVR:16%(90/569)cEVR:42%(240/569)pEVR:22%(128/569)No EVR:20%(111/569)SVR:87%(78/90)SVR:5%(5/111)SVR:27%(34/128)SVR:68%(162/240)50 IU/mL 在在4周时周时(RVR)50 IU/mL在在12周时周时,但是下降但是下降 2.0 log 值值(pEVR)HCV RNA 病毒学应答病毒学应答:50 IU/mL在在12周时周时,而且下降而且下降2.0
13、 log(no EVR)派罗欣派罗欣 180 g/周周+利巴韦林利巴韦林1000/1200 mg/天，治疗天，治疗48周周 假设获得假设获得RVR，48周的疗效将令人满意周的疗效将令人满意(SVR最高可达最高可达91)Study Ribavirin dose 1000/1200 mg/day 800 mg/day 6001000 mg/day SVR(%)29/35 50/55 29/40 43/51 23/35 40/46 18/23 1 2 2 3 4 5 78 Mean=80%100 80 60 40 20 0 6 87 66 84 73 91 83 RVR=HCV RNA 50 IU/
14、mL at week 4 n=PEGASYS 180 g/wk plus ribavirin for 48 weeks Marcellin P,et al.42nd EASL 2022;Abstract 613 1.Fried M,et al.N Engl J Med 2002;347:975 and Ferenci P,et al.J Hepatol 2022;43:425 2.Hadziyannis S,et al.Ann Intern Med 2004;140:346 3.Berg T,et al.Gastroenterology 2022;130:1086 4.Snchez-Tapia
15、s JM,et al.Gastroenterology 2022;131:451 5.Bronowicki JP,et al.Gastroenterology 2022;131:1040 6.Sakai T,et al.41st EASL 2022;Abstract 605 假设取得假设取得cEVR，48周疗效周疗效SVR最高可最高可达达77 65 67 58 77 52 73 76 Mean=67%SVR(%)100 80 60 40 20 0 n=77/118 79/118 60/103 61/79 30/58 65/88 38/50 xComplete EVR=detectable HC
16、V RNA at week 4 but HCV RNA 50 IU/mL at week 12 Study Ribavirin dose 1000/1200 mg/day 800 mg/day 6001000 mg/day 1 2 2 3 4 5 6 PEGASYS 180 g/wk plus ribavirin for 48 weeks Marcellin P,et al.42nd EASL 2022;Abstract 613 1.Fried M,et al.N Engl J Med 2002;347:975 and Ferenci P,et al.J Hepatol 2022;43:425 2.Hadziyannis S,et al.Ann Intern Med 2004;140:346 3.Berg T,et al.Gastroenterology 2022;130:1086 4.Snchez-Tapias JM,et al.Gastroenterology 2022;131:451 5.Bronowicki JP,et al.Gastroenterology 2022;131: