1、第五节第五节 特异性感染特异性感染 有芽孢厌氧菌感染有芽孢厌氧菌感染 一、破一、破 伤伤 风风 破伤风杆菌经由皮肤或粘膜伤口侵破伤风杆菌经由皮肤或粘膜伤口侵 入人体，在缺氧环境下生长繁殖，产生入人体，在缺氧环境下生长繁殖，产生 毒素，而引起阵发性横纹肌痉挛的一种毒素，而引起阵发性横纹肌痉挛的一种 特异性感染。特异性感染。中医亦称为破伤风。中医亦称为破伤风。【病因病理病因病理】1、西医：、西医：伤口伤口：动物咬伤、：动物咬伤、烧伤、烧伤、挤压伤、冻挤压伤、冻 伤、人咬伤、伤、人咬伤、刺伤、刺伤、外科手术等。外科手术等。病原菌病原菌：破伤风杆菌。破伤风杆菌。破伤风杆菌停留在伤口局部繁殖，分泌破伤风
2、杆菌停留在伤口局部繁殖，分泌 外毒素：外毒素：痉挛毒素：引起本病的主要毒素，导痉挛毒素：引起本病的主要毒素，导 致横纹肌持续性收缩、阵发性痉挛。致横纹肌持续性收缩、阵发性痉挛。溶血毒素：溶血毒素：损伤局部组织，但一般不影响伤口愈损伤局部组织，但一般不影响伤口愈 合。合。2、中医：?诸病源候论?谓：“金疮得风，说 明必须具备创伤或感受风毒这两个因素。是因皮肉破伤，感受风毒之邪所引起。金刃创伤，风毒之邪乘虚而入，由表入 里，邪入经络，甚至内侵脏腑，引动内风而 发病。溃疡失治，病邪内侵，特殊邪毒经疮面 内侵，热郁于里,不得外透，内外合邪而发痉。肝血不调，筋失滋养 风邪入里传肝，肝血缺乏，血不荣筋而发
3、痉；疾病后期，气 血亏虚，脾胃受损，出现正虚邪恋证。【临床表现临床表现】有开放性创伤史，特别是伤道深而有异有开放性创伤史，特别是伤道深而有异 物者。物者。潜伏期：潜伏期：长短不一，通常为长短不一，通常为61012天，亦有天，亦有 短于短于24h，或长达数周、数月或数年不等。，或长达数周、数月或数年不等。潜伏期越短，病症越严重，愈后越差。潜伏期越短，病症越严重，愈后越差。前驱期：前驱期：常有头痛、头晕，全身不适，常有头痛、头晕，全身不适，乏力，多汗，烦躁不安等。特征性病症：咀乏力，多汗，烦躁不安等。特征性病症：咀 嚼肌酸胀、紧张，张口不便等。肌肉轻度发嚼肌酸胀、紧张，张口不便等。肌肉轻度发 硬，
4、反射亢进等前驱病症。硬，反射亢进等前驱病症。此病症维持时间短此病症维持时间短24h，常不易引，常不易引 起注意。起注意。典型病症：典型病症：横纹肌持续性收缩、阵发性痉挛横纹肌持续性收缩、阵发性痉挛。受累的次序多为下行性：受累的次序多为下行性：从头面部开始，进而延展至躯干、四肢。从头面部开始，进而延展至躯干、四肢。最早表现于咀嚼肌、然后依次为颈项肌、最早表现于咀嚼肌、然后依次为颈项肌、躯干肌、四肢肌，最后为呼吸肌。躯干肌、四肢肌，最后为呼吸肌。临床表现为：最初咀嚼肌酸痛、紧张，临床表现为：最初咀嚼肌酸痛、紧张，咀嚼不便，张口困难，严重者牙关紧闭；表咀嚼不便，张口困难，严重者牙关紧闭；表 情不能自
5、如，口角向外下方向牵引，蹙眉，情不能自如，口角向外下方向牵引，蹙眉，面部皱纹加深，呈苦笑面孔。面部皱纹加深，呈苦笑面孔。继而颈项强直，头向后仰，不能作点头继而颈项强直，头向后仰，不能作点头 动作。腹式呼吸运动受限，躯干不能前弯。动作。腹式呼吸运动受限，躯干不能前弯。四肢伸屈受限，呈半屈曲，手半握拳。四肢伸屈受限，呈半屈曲，手半握拳。阵发性痉挛：阵发性痉挛：在横纹肌持续性收缩的根底上，外界的在横纹肌持续性收缩的根底上，外界的 任何刺激，如：光亮、声音、风吹、饮水、任何刺激，如：光亮、声音、风吹、饮水、触动、床铺振动等可诱发全身性肌肉阵发性触动、床铺振动等可诱发全身性肌肉阵发性 痉挛，发作时表现：
6、患者面色紫绀，口吐涎痉挛，发作时表现：患者面色紫绀，口吐涎 沫，大汗淋漓，牙关紧闭，角弓反张，四肢沫，大汗淋漓，牙关紧闭，角弓反张，四肢 抽搐不止。抽搐不止。抽搐每次可持续数秒、数分钟或数十分抽搐每次可持续数秒、数分钟或数十分 钟不等。钟不等。持续时间越长持续时间越长 、间歇时间越短，病情越、间歇时间越短，病情越 严重，预后越差；反之，那么预后较好。严重，预后越差；反之，那么预后较好。患者神志一般始终清醒。患者神志一般始终清醒。一般无高热，但病情严重时可有高热。一般无高热，但病情严重时可有高热。并发症并发症：窒息、肺部感染、水电解质紊乱、窒息、肺部感染、水电解质紊乱、酸中毒、骨折、肌肉断裂、舌
7、或颊部自酸中毒、骨折、肌肉断裂、舌或颊部自 我咬伤、尿潴留、脑缺氧、昏迷等。我咬伤、尿潴留、脑缺氧、昏迷等。【诊断诊断】外伤史外伤史+典型的临床表现，无破伤典型的临床表现，无破伤 风免疫史。风免疫史。以下情况属于重症：以下情况属于重症：潜伏期过短，潜伏期过短，48h；全身痉挛发作较早：从局部病症全身痉挛发作较早：从局部病症 出现起，出现起，24h；痉挛发作持续时间长，痉挛发作持续时间长，1分钟；分钟；或持续时间虽短，但频繁发作；或持续时间虽短，但频繁发作；出现高热、昏迷、肺部感染、心出现高热、昏迷、肺部感染、心 动过速等；动过速等；用一般的镇静剂难以缓解痉挛发用一般的镇静剂难以缓解痉挛发 作者
8、。作者。【鉴别诊断鉴别诊断】化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎 虽有“角弓反张虽有“角弓反张状和颈项强直等病症，状和颈项强直等病症，但无阵发性抽搐、无咀嚼肌痉挛等。有剧烈但无阵发性抽搐、无咀嚼肌痉挛等。有剧烈 头痛，喷射性呕吐，神志有时不清，脑脊液头痛，喷射性呕吐，神志有时不清，脑脊液 检查有压力增高、白细胞计数增多等。检查有压力增高、白细胞计数增多等。狂犬病狂犬病 有被狗、猫咬伤史，以吞咽肌抽搐为主。有被狗、猫咬伤史，以吞咽肌抽搐为主。喝水不能下咽，并流大量口涎，病人听见水喝水不能下咽，并流大量口涎，病人听见水 声或看见水，咽肌立即发生痉挛，故被为“恐声或看见水，咽肌立即发生痉挛，故被为“恐 水病水病
9、。无颈项强直，角弓反张。无颈项强直，角弓反张。角弓反张角弓反张 肌肉僵直肌肉僵直 【治疗治疗】治疗原那么：治疗原那么：消除毒素来源消除毒素来源伤口处理伤口处理中和游中和游 离毒素，控制与解除痉挛，防治并发症。离毒素，控制与解除痉挛，防治并发症。以下按照临床治疗的次序介绍如下：以下按照临床治疗的次序介绍如下：一一控制与解除痉挛：控制与解除痉挛：1、保持环境安静，防止声光等刺、保持环境安静，防止声光等刺 激；激；2、镇静、解痉：、镇静、解痉：地西泮地西泮安定安定：优点：作用迅速，能解除肌肉强优点：作用迅速，能解除肌肉强 直，并有明显的镇静作用，不抑制呼吸。直，并有明显的镇静作用，不抑制呼吸。其作用
10、于脊髓网状上行激活系统和其作用于脊髓网状上行激活系统和 杏仁核，能阻断毒素对神经系统的作用。杏仁核，能阻断毒素对神经系统的作用。在中型破伤风病人中，单用地西泮在中型破伤风病人中，单用地西泮 能降低氧耗量；在重型破伤风病人中，能降低氧耗量；在重型破伤风病人中，与其他药物联用能显著降低病死率。与其他药物联用能显著降低病死率。用量：首次3040mg，静脉滴注，以后按照5.57mg/kg/d，静脉滴注，分 8次给与。5d后视病情渐减量。忌早期 停药或减量，以免病情反复。务必早期 足量使用，超大剂量地西泮毒性低、排 泄快，平安可靠，无明显干扰呼吸及循 环等。冬眠合剂冬眠合剂1号：号：氯丙嗪、异丙嗪各氯丙
11、嗪、异丙嗪各50mg，哌替啶，哌替啶 100mg，参加，参加5%GS 250500ml中，中，静脉滴注；或用静脉滴注；或用1/21/3量，肌肉注射，量，肌肉注射，q812h。本法适用于病情较重者。本法适用于病情较重者。硫贲妥钠：略。硫贲妥钠：略。或使用其他肌肉松弛剂。或使用其他肌肉松弛剂。本法用于冬眠合剂仍不能解除肌痉本法用于冬眠合剂仍不能解除肌痉 挛者。但必需同时行人工呼吸和相应的挛者。但必需同时行人工呼吸和相应的 检测。检测。二二中和游离的毒素：中和游离的毒素：破伤风抗毒素破伤风抗毒素TAT：TAT 3万万5万万U，参加参加5%GS 500 ml 1000ml中中，缓慢静脉滴入缓慢静脉滴入
12、。用药前应作皮内用药前应作皮内过敏试验过敏试验AST。另用另用TAT 1万万2万万U，加加适量适量0.25%普鲁卡因在伤口周围封闭普鲁卡因在伤口周围封闭。可连用数日可连用数日。因因TAT不能中和已与神经组织结合的毒不能中和已与神经组织结合的毒素素，所以只在早期有效所以只在早期有效，加大剂量并不能提加大剂量并不能提高疗效高疗效。破伤风人体免疫球蛋白：破伤风人体免疫球蛋白：在早期应用有效在早期应用有效，剂量为剂量为30006000 U，一般只用一次一般只用一次，无需皮试无需皮试。三三消除毒素来源消除毒素来源伤口处理伤口处理：1 1、清创术：、清创术：有伤口，伤口内存留坏死组织、引流不畅者，有伤口，
13、伤口内存留坏死组织、引流不畅者，应在抗毒血清治疗后，在良好麻醉、控制痉挛的应在抗毒血清治疗后，在良好麻醉、控制痉挛的情况下，进行彻底的清创术。去除坏死组织及异情况下，进行彻底的清创术。去除坏死组织及异物。伤口开放、用物。伤口开放、用3%3%过氧化氢溶液或过氧化氢溶液或1 1：50005000高锰高锰酸钾液酸钾液氧化剂氧化剂冲洗或湿敷，充分引流，消除冲洗或湿敷，充分引流，消除厌氧环境厌氧环境 。无伤口以及伤口已经愈合者无需清创。无伤口以及伤口已经愈合者无需清创。2 2、药物：、药物：杀灭破伤风杆菌。杀灭破伤风杆菌。青霉素青霉素 320 320 万万U U480480万万U U，静脉滴注，静脉滴注
14、，BidBid，ASTAST！甲硝哇甲硝哇 0.5g 0.5g，静脉滴注，静脉滴注，BidBid。如伤口有混合感染，那么相应选用抗菌如伤口有混合感染，那么相应选用抗菌药物。药物。四四预防并发症：预防并发症：1、保持呼吸道通畅；、保持呼吸道通畅；吸痰。吸痰。气管切开或插管：以便改善通气，去除呼气管切开或插管：以便改善通气，去除呼吸道分泌物，必要时可进行人工辅助呼吸。吸道分泌物，必要时可进行人工辅助呼吸。适用于抽搐频繁、药物又不易控制的严重病人。适用于抽搐频繁、药物又不易控制的严重病人。2、用牙垫防止自我咬伤；、用牙垫防止自我咬伤；3、抗生素：、抗生素：防止肺部感染者等。防止肺部感染者等。防止发作
15、时掉下床、骨折，必要时防止发作时掉下床、骨折，必要时专人护理，防止意外等。专人护理，防止意外等。预防褥疮。预防褥疮。五五其他治疗：其他治疗：1、维持水与电解质、酸碱平衡；、维持水与电解质、酸碱平衡；2、营养：鼻饲营养、营养：鼻饲营养 高热量、高蛋白、高维高热量、高蛋白、高维生素生素，必要时可采用中心静脉肠外营养。，必要时可采用中心静脉肠外营养。3、保存导尿：、保存导尿：适用于尿潴留患者。适用于尿潴留患者。4、普萘洛尔等：、普萘洛尔等：用于心动过速者。用于心动过速者。二、中医：二、中医：1、内治：、内治：原那么：熄风、镇静、解毒。原那么：熄风、镇静、解毒。1、风毒在表、风毒在表 入经入经，即轻证
16、。，即轻证。临床无全身肌肉痉挛、抽搐发作者临床无全身肌肉痉挛、抽搐发作者。治法：祛风镇痉治法：祛风镇痉 方药：玉真散合五虎追风散加减。方药：玉真散合五虎追风散加减。加蜈蚣、地龙、钩藤、葛根等。加蜈蚣、地龙、钩藤、葛根等。2、风毒入里、风毒入里入经入经，即重证。即重证。临床有全身肌肉痉挛、抽搐发作者临床有全身肌肉痉挛、抽搐发作者。治法：祛风止痉，清热解毒治法：祛风止痉，清热解毒 方药：木萸散加减。方药：木萸散加减。2、外治外治：有伤口者：有伤口者：清创，同西医。清创，同西医。有脓腐者：有脓腐者：提脓祛腐。提脓祛腐。脓腐净者：脓腐净者：生肌收口。生肌收口。【预防预防】1、正确处理伤口：、正确处理伤口：去除坏死组织、形成有氧环境去除坏死组织、形成有氧环境 2、主动免疫：、主动免疫：破伤风类毒素：破伤风类毒素：百百-白白-破三联免疫破三联免疫 3、被动免疫：被动免疫：破伤风抗毒血清；破伤风抗毒血清；人体破伤风免疫球蛋白。人体破伤风免疫球蛋白。【预防预防】创伤后早期彻底清创，改善局部循环，是预创伤后早期彻底清创，改善局部循环，是预防破伤风发生的关键；防破伤风发生的关键；此外，可通过人工免疫，产生