1、第二十九章第二十九章 肾上腺皮质激素类药肾上腺皮质激素类药 内容提要 肾肾上上腺腺皮皮质质激激素素 盐皮质激素盐皮质激素 糖皮质激素糖皮质激素 性激素类性激素类 mineralocorticoids 醛固酮醛固酮 aldosterone 去氧皮质酮去氧皮质酮 desoxycorticosterone 氢化可的松氢化可的松 hydrocortisone glucocorticoid sex hormones 糖皮质激素 盐皮质激素 促皮质激素 皮质激素抑制药 内容提要 教学根本要求 掌握：糖皮质激素类药物的药理作用及作用机制、临床应用、不良反响及应用本卷须知。熟悉：肾上腺素皮质激素的分类、体内过
2、程。了解：皮质激素的构效关系和作用原理。第一节 糖皮质激素 【体内过程】80%与皮质激素转运球蛋白结合，10%与白蛋白结合。雌激素 肝、肾功能时、游离，易致不良反响。肝代谢、肾排泄 可的松和泼尼松需在肝内转化为氢-考和泼尼松龙后 才能发挥作用，严重肝病时只宜用经转化后的如氢-考 或泼尼松龙。与酶诱导剂合用时需加大GCS用量。第一节 糖皮质激素 调节作用方式：调节作用方式：直接调节功能蛋白表达：直接调节功能蛋白表达：如脂皮素如脂皮素-1 1，细胞因子，细胞因子，NONO、环氧酶、环氧酶-2 2 允许作用：允许作用：除自身调节外，同时具有调节其他神经递质或激素的作除自身调节外，同时具有调节其他神经
3、递质或激素的作用。如儿茶酚，用。如儿茶酚，AT AT 快速作用：快速作用：如如GCSGCS对对ACTHACTH的负反响，对神经细胞的电生理效应只需数的负反响，对神经细胞的电生理效应只需数秒或数分钟时间。秒或数分钟时间。第一节 糖皮质激素 【生理作用生理作用】1.1.糖代：糖代：加速加速糖原异生糖原异生 降低外周组织对降低外周组织对G G、S S的摄取和利用的摄取和利用 2.2.蛋代：蛋代：促进皮肤、肌肉、骨骼、淋巴腺蛋白质分解促进皮肤、肌肉、骨骼、淋巴腺蛋白质分解 抑制合成抑制合成 影响生长发育影响生长发育、伤口愈合伤口愈合 负氮平衡负氮平衡 血糖血糖 第一节 糖皮质激素 3 3.脂代：脂代：
4、促进分解促进分解，抑制合成抑制合成 血中游离脂肪酸增加血中游离脂肪酸增加，胆固胆固醇含量增加醇含量增加 脂肪重新分布脂肪重新分布。4 4.水水、盐代谢：盐代谢：长期大量用可致水钠潴留长期大量用可致水钠潴留 抗抗VDVD的的作用作用，降低钙的吸收降低钙的吸收，促进排泄促进排泄 导致低钙导致低钙、低磷低磷、脱钙脱钙。第一节 糖皮质激素 【药理作用药理作用】四大抗四大抗 1.抗炎作用：抗炎作用：非特异性，强，各种原因所致类症反响均有非特异性，强，各种原因所致类症反响均有效。效。1)早期：抑制渗出，缓解病症，改善全身状早期：抑制渗出，缓解病症，改善全身状况。况。2)后期：抑制毛细管和成纤维后期：抑制毛
5、细管和成纤维C增生。增生。延缓肉茅组织的形成，减轻后遗症。延缓肉茅组织的形成，减轻后遗症。抑制炎症体征的同时，也降低机体防御功能。抑制炎症体征的同时，也降低机体防御功能。第一节 糖皮质激素 机理：机理：1)1)抑制炎症细胞功能：抑制炎症细胞功能：抑制白细胞和巨噬细胞的渗出和游走抑制白细胞和巨噬细胞的渗出和游走 抑制炎症相关细胞因子抑制炎症相关细胞因子(TNE)(TNE)表达及生物效应；表达及生物效应；抑制粘附分子及某些趋化因子的表达抑制粘附分子及某些趋化因子的表达抑制抑制炎症细胞向炎症部位的游走和聚集；炎症细胞向炎症部位的游走和聚集；促进炎症细胞的凋亡促进炎症细胞的凋亡 第一节 糖皮质激素 2
6、)2)抑制炎症介质合成和释放：抑制炎症介质合成和释放：诱导产生脂皮素诱导产生脂皮素(为抑制性蛋白为抑制性蛋白)抑制磷酯酶抑制磷酯酶A A2 2活性活性 花生四烯酸生成花生四烯酸生成PGPG、白三烯类、白三烯类炎性介质合成炎性介质合成 同时还可抑制磷酯酶同时还可抑制磷酯酶A A2 2、环氧酶、环氧酶-2 2和诱生型和诱生型NONO合酶的表达合酶的表达 相关介质的产生。相关介质的产生。3)3)抑制炎症效应：抑制炎症效应：稳定溶酶体膜稳定溶酶体膜释放；释放；血管对儿茶酚的敏感性血管对儿茶酚的敏感性张力张力通透性；通透性；抑制抑制NOSNOS活性，活性，NONO生成生成；第一节 糖皮质激素 2 2.抗
7、免疫作用：抗免疫作用：作用于免疫过程中多个环节作用于免疫过程中多个环节 小剂量抑制细胞免疫小剂量抑制细胞免疫 大剂量干扰体液免疫大剂量干扰体液免疫 特点：特点：抑制巨噬细胞处理抑制巨噬细胞处理，吞噬抗原吞噬抗原 抑制免疫母细胞的增殖和分裂；抑制抑制免疫母细胞的增殖和分裂；抑制B B细胞转化细胞转化为浆细胞为浆细胞 破坏参与免疫反响的淋巴细胞破坏参与免疫反响的淋巴细胞，并使淋巴细胞移并使淋巴细胞移行至血管外行至血管外、血液中血液中LCLC 第一节 糖皮质激素 3.3.抗休克、抗内毒素：抗休克、抗内毒素：为炎症的一种全身性表现。为炎症的一种全身性表现。机理：机理：心血管对儿茶酚的敏感性心血管对儿茶
8、酚的敏感性 心肌收缩力心肌收缩力 血管对某些缩血管物质的敏感性，改善微循环血管对某些缩血管物质的敏感性，改善微循环 稳定溶酶体膜，稳定溶酶体膜，心肌抑制因子的形成。心肌抑制因子的形成。机体对细菌内毒素的耐受力，不能中和毒素机体对细菌内毒素的耐受力，不能中和毒素 内毒素对机体的损害。内毒素对机体的损害。第一节 糖皮质激素 4 4.其他功能系统的作用其他功能系统的作用 血液系统血液系统 RBC Hb pt 纤维蛋白原的浓度纤维蛋白原的浓度 N(但功能但功能)L、M、E 心血管系统心血管系统 儿茶酚、儿茶酚、AT敏感性敏感性 AS 神经系统神经系统 兴奋性兴奋性：焦虑、抑郁、躁狂：焦虑、抑郁、躁狂
9、致癫痫阈值，诱导发作致癫痫阈值，诱导发作 第一节 糖皮质激素 消化系统消化系统 胃酸、胃蛋白酶分泌胃酸、胃蛋白酶分泌 诱发或加重溃疡诱发或加重溃疡 骨骼、肌肉系统骨骼、肌肉系统 抑制成骨细胞，抑制成骨细胞，破骨细胞数量、且功能破骨细胞数量、且功能；Ca2+的吸收，抑制蛋白质合成，促进分解。的吸收，抑制蛋白质合成，促进分解。生长发育生长发育 生长缓慢等生长缓慢等 第一节 糖皮质激素 【临床应用临床应用】1.替代疗法：替代疗法：垂体功能减退垂体功能减退，肾上腺次全术后等肾上腺次全术后等。肾上腺皮质功能不全肾上腺皮质功能不全。2.严重急性感染：严重急性感染：伴有明显毒血病症者伴有明显毒血病症者，如中
10、毒性菌痢如中毒性菌痢，中中毒性肺炎毒性肺炎，重症伤寒重症伤寒，败血症等败血症等。先用足量有效的抗菌药先用足量有效的抗菌药，后用激素后用激素。带状疱疹等一般病毒感染不用带状疱疹等一般病毒感染不用。但对严重肝炎但对严重肝炎、乙脑乙脑、流行性腮腺炎流行性腮腺炎、麻麻疹疹，为了缓解病症为了缓解病症，可考虑应用可考虑应用。第一节 糖皮质激素 3.防止某些炎症的后遗症：防止某些炎症的后遗症：结脑结脑、脑炎脑炎、心包炎心包炎、风湿性办膜病风湿性办膜病、睾丸炎睾丸炎，损伤性关节炎损伤性关节炎，烧伤后瘢痕挛缩烧伤后瘢痕挛缩，各种非特异性眼炎等各种非特异性眼炎等，可局部用药可局部用药。4.自身免疫性疾病自身免疫性
11、疾病，器官移植排斥反响和过敏性疾病：器官移植排斥反响和过敏性疾病：1)自身免疫性疾病自身免疫性疾病 只缓解只缓解 病症病症，采取综合疗法采取综合疗法。2)器官移植排斥反响器官移植排斥反响 3)过敏性疾病过敏性疾病 一般采用抗组胺药和拟肾上腺素药一般采用抗组胺药和拟肾上腺素药。对危重对危重病例或其他药物无效时作为辅助治疗病例或其他药物无效时作为辅助治疗。第一节 糖皮质激素 5.休克：休克：早、短、大量突击应用早、短、大量突击应用 1)中毒性：足量有效抗菌药中毒性：足量有效抗菌药合用；合用；2)过敏性：首选过敏性：首选 Adr；3)低血容量：补液、补血、低血容量：补液、补血、纠正电介质紊乱效果不佳
12、时；纠正电介质紊乱效果不佳时；4)心源性：针对病因治疗。心源性：针对病因治疗。6.血液病：血液病：儿童急淋，对非淋效果差，儿童急淋，对非淋效果差，再障、粒再障、粒C减少症、减少症、pt减少症，过减少症，过敏性紫癜、易复发敏性紫癜、易复发 第一节 糖皮质激素 7.局部应用局部应用 接触性皮炎、湿疹、肛门瘙痒、牛皮癣等接触性皮炎、湿疹、肛门瘙痒、牛皮癣等；肌肉韧带或关节损伤，可局部注射；肌肉韧带或关节损伤，可局部注射；眼科、呼吸道也可局部应用。眼科、呼吸道也可局部应用。第一节 糖皮质激素 【用法和用量用法和用量】1.大剂量冲击疗法大剂量冲击疗法 2.一般剂量长期疗法一般剂量长期疗法 3.小剂量替代
13、疗法小剂量替代疗法 第一节 糖皮质激素 【不良反响】长期大剂量应用引起的不良反响 医源性肾上腺皮质功能亢进 消化系统并发症 诱发或加重感染 诱发感染，体内潜在病灶扩散，如TB 心血管系统并发症 骨质疏松、肌肉萎缩、伤口愈合缓慢等 癫痫或精神病史者禁用或慎用 第一节 糖皮质激素 【禁忌证禁忌证】活动性溃疡活动性溃疡、胃肠吻胃肠吻合术后合术后、角膜溃疡角膜溃疡、高血压高血压、糖尿病糖尿病、孕妇孕妇、精神病精神病、癫癫痫病痫病、创伤修复期创伤修复期、骨折骨折、皮质功能亢进症皮质功能亢进症、抗菌药不抗菌药不能控制的感染等能控制的感染等。第一节 糖皮质激素 停药反响停药反响 医源性肾上腺皮质功能不全医源
14、性肾上腺皮质功能不全 腺垂体分泌功能要腺垂体分泌功能要3 5个个 月才恢复月才恢复 肾上腺对肾上腺对ACTH起反响需起反响需6 9 个个月，月，长者要长者要12年才能年才能 恢复，个体差恢复，个体差异大异大 停药后停药后1年内遇到应激情况时年内遇到应激情况时 应及时给予足量应及时给予足量GCS。反跳现象反跳现象 第二节 盐皮质激素 醛固酮醛固酮 去氧皮质酮去氧皮质酮 对维持正常的水、电解质代谢起重要作用对维持正常的水、电解质代谢起重要作用 临床上常与氢化可的松等合用治疗慢性肾上临床上常与氢化可的松等合用治疗慢性肾上腺皮质功能减退症腺皮质功能减退症 第三节 促促 皮皮 质质 激激 素素 及及 皮皮 质质 激激 素素 抑抑 制制 药药 促促 皮皮 质质 激激 素：素：ACTH 1.防皮质功能不全。防皮质功能不全。2.诊断腺垂体一皮质功能水平诊断腺垂体一皮质功能水平 皮质激素抑制药皮质激素抑制药 米托坦：米托坦：Mitotane 能选择性作用于束状带及网状带，使其萎缩、坏死能选择性作用于束状带及网状带，使其萎缩、坏死 用于不可切除的皮质癌、复发癌及术后的辅助治疗用于不可切除的皮质癌、复发癌及术后的辅助治疗