1、第二节第二节 胃食管反流病病人的护理胃食管反流病病人的护理 学习目标学习目标 1了解胃食管反流病的概念。2熟悉胃食管反流病的发病机制、实验室及其他检查。3掌握胃食管反流病的临床表现、护理措施及保健指导。概述概述 胃食管反流病gastroesophageal reflux disease,GERD是指胃十二指肠内容物反流入食管引起烧心等病症，可引起反流性食管炎reflux esophagitis,RE，以及咽喉、气管等食管邻近的组织损害。在西方国家，人群中约7%15%有胃食管反流病症且发病率随年龄增加而上升；我国低于西方国家且病情较轻，北京、上海两地胃食管反流病的患病率为577%。相当局部胃食管
2、反流 病患者内镜下无食管炎表现，这类胃食管反流病称为内镜阴性的胃食管反流病或称非糜烂性反流病non-erosive reflux disease,NERD。护理评估护理评估 一一健康史健康史 胃食管反流病是由多种因素造成的消化胃食管反流病是由多种因素造成的消化道动力障碍性疾病道动力障碍性疾病，发病与抗反流防御机制发病与抗反流防御机制减弱和反流物对食管黏膜攻击作用有关减弱和反流物对食管黏膜攻击作用有关。1 1抗反流防御机制减弱抗反流防御机制减弱 食管和胃交接的解剖结构是天然的抗反流屏食管和胃交接的解剖结构是天然的抗反流屏障障，包括食管下端括约肌包括食管下端括约肌LESLES、膈肌脚膈肌脚、膈食管
3、韧带等膈食管韧带等，以上各部结构及功能缺陷均以上各部结构及功能缺陷均可致胃食管反流可致胃食管反流，其中以其中以LESLES的功能的功能 最重要。LES是食管末端约34cm长的环形肌束，正常人静息状态下为一高压带可防止胃内容物反流入食管。一些因素可使LES压降低：某些激素如胆囊收缩素、胰升血糖素、血管活性肠肽等。食物如高脂肪、巧克力、吸烟、饮酒等。药物如钙通道阻滞剂、地西泮、吗啡等。腹内压增高如妊娠、腹水、呕吐、负重劳动、便秘、紧束腰带等。胃排空延迟、胃扩张等使胃内压增高的因素均可致LES压相对降低。一过性LES松弛是LES静息压正常的胃食管反流病患者的主要发病机制，也是正常人生理性胃食管反流的
4、主要原因。2反流物对食管黏膜攻击作用 胃酸和胃蛋白酶胃酸和胃蛋白酶是反流物中损害食管黏膜的主要成分，胃食管反流病患者多存在胆汁反流，非结合胆盐和胰酶参与食管黏膜的损害。反流物导致食管黏膜受损，其程度与反流物的质和量、与黏膜接触时间和部位有关。二临床表现 胃食管反流病表现多样，轻重不一，主要表现有：1.病症、体征 反流和烧心是典型病症，常发生在餐后1h，卧位、弯腰或腹压增高时加重。反流是指胃内容物在无恶心和不用力的情况下涌入咽部或口腔的感觉，含酸味或仅为酸水时称反酸。烧心是指胸骨后或剑突下烧灼感，常有胸骨下段向上延伸。反流物刺激食管引起的胸痛是非心源性胸痛的常见病因 2并发症并发症 （1）上消化
5、道出血：胃食管反流病患者，因食管黏膜炎症、糜烂及溃疡可导致上消化道出血，临床表现可见呕血和（或）黑便以及不同程度的缺铁性贫血。（2）食管狭窄：食管炎反复发作致纤维组织增生，最终导致瘢痕狭窄。（3）Barrett 食管：Barrett 食管内镜下表现为正常呈现均匀粉红带灰白的食管黏膜出现胃黏膜的橘红 三实验室及其他检查 1内镜检查 是反流性食管炎最准确的诊断方法，并能判断反流性食管炎的严重程度和有无并发症。224小时食管pH监测 通过便携式pH记录仪监测患者生理状态下食管内pH的变化可判断食管内是否存在酸反流，并了解酸反流的程度及与病症发生的关系。四心理-社会状况 胃食管反流病病人可因病程长、反
6、复发作或出现并发症而易产生焦虑、急躁情绪或紧张、恐惧心理。五五治疗要点治疗要点 胃食管反流病的治疗目的是控制胃食管反流病的治疗目的是控制病症病症、治愈食管炎治愈食管炎、减少复发和防治并发减少复发和防治并发症症。治疗措施是改变生活方式与饮食习惯治疗措施是改变生活方式与饮食习惯，应应用促胃肠动力药和抑酸药用促胃肠动力药和抑酸药。病程长者可根病程长者可根据患者意愿行抗反流手术据患者意愿行抗反流手术，即不同术式的即不同术式的胃底折叠术胃底折叠术。护理诊断护理诊断 1慢性疼痛 与胃食管反流致食管炎有关。2知识缺乏 缺乏有关胃食管反流病病因及预防保健知识。护理措施护理措施 一一慢性疼痛慢性疼痛 1 1心理
7、疏导心理疏导 疼痛发作时可以疼痛发作时可以通过转移注意力通过转移注意力，稳定病人的情绪稳定病人的情绪，消除消除病人恐惧焦虑病人恐惧焦虑、忧郁等心理忧郁等心理，使病人情绪使病人情绪放松放松，增强对疼痛的耐受性增强对疼痛的耐受性。2 2遵医嘱用药遵医嘱用药 1 1促胃肠动力药：可能通过增促胃肠动力药：可能通过增加加LESLES压力压力、改善食管蠕动功能改善食管蠕动功能、促进促进胃排空胃排空，从而到达减少胃内容物食管反从而到达减少胃内容物食管反流及减少其在食管的暴露时间流及减少其在食管的暴露时间。如莫沙如莫沙必利必利、多潘立酮多潘立酮吗丁啉吗丁啉等等。这类药这类药物疗效有限且不确定物疗效有限且不确定
8、，只用于轻症患者只用于轻症患者或作为与抑酸药合用的辅助治疗或作为与抑酸药合用的辅助治疗。2 2抑酸药抑酸药 抑酸治疗是目前治疗抑酸治疗是目前治疗本病的主要措施本病的主要措施。1）H2受体拮抗剂：能减少24小时胃酸分泌5070，但不能有效抑制进食刺激引起的胃酸分泌，用于轻、中症病人。如西咪替丁（甲氰咪胍）、雷尼替丁、法莫替丁等，可按治疗消化性溃疡常规剂量分次服用，增加剂量可提高疗效，同时亦增加不良反应。疗程812周。西咪替丁可通过血脑屏障，偶见精神异常。二二健康教育健康教育 1 1介绍相关知识介绍相关知识 如发病原因如发病原因、临床表现临床表现、处理措施及预后处理措施及预后，使病人及使病人及家属
9、对疾病有正确认识家属对疾病有正确认识，积极配合医护积极配合医护人员控制疾病人员控制疾病。2 2改变生活方式改变生活方式 抬高床头抬高床头15152020左右可减少卧位及左右可减少卧位及夜间的反流夜间的反流。尽量减少引起腹压增高的因素：如紧尽量减少引起腹压增高的因素：如紧束腰带束腰带、餐后负重劳动餐后负重劳动、弯腰等弯腰等，故衣故衣着应宽松着应宽松，不穿紧身衣不穿紧身衣，肥胖者应减轻肥胖者应减轻体重体重。因餐后易致反流因餐后易致反流，应防止睡前应防止睡前2 2小时小时内进食内进食，白天进餐后亦不宜立即卧床白天进餐后亦不宜立即卧床。戒烟禁酒戒烟禁酒。3 3饮食指导饮食指导 患者应规律进餐患者应规律
10、进餐，忌饱餐忌饱餐，防止进食使防止进食使LESLES压降低的食物：如高脂肪压降低的食物：如高脂肪、巧克力巧克力、咖啡咖啡、浓茶等浓茶等。对有食管炎对有食管炎、食管溃疡食管溃疡的病人应防止粗糙及刺激性食物的病人应防止粗糙及刺激性食物。4 4用药指导用药指导 维持治疗是预防胃食管反流病复发的重维持治疗是预防胃食管反流病复发的重要方法要方法，即有病症时用药即有病症时用药，病症消失时病症消失时停药停药。质子泵抑制剂是维持治疗效果最质子泵抑制剂是维持治疗效果最好的药物好的药物，教会病人识别药物的不良反教会病人识别药物的不良反响响，不得随意停药或换药不得随意停药或换药。防止应用使防止应用使LESLES压降
11、低的药物及使胃排空延迟的药压降低的药物及使胃排空延迟的药物物。5随时就诊 病人如出现呕血、黑便等异常情况时应及时就诊，以免延误病情。本病易反复发作，病程较长，不少病人改变生活方式可使病情得到改善，护士应耐心细致地做好健康教育，使病人坚持配合治疗，调整和改变不良生活方式，防止发生并发症。思考题思考题 王女士50岁，反酸伴烧心5年，近1周反酸烧心加重，特别是餐后更为严重，今日出现呕吐咖啡色液体3口，内镜下可见食管黏膜水肿、潮红、糜烂。诊断为胃食管反流病。请答复以下问题：1王女士在生活中应注意哪些问题？2可选哪些药物缓解病症？纤维胃、十二指肠镜检查术的护理纤维胃、十二指肠镜检查术的护理 【适应证】【
12、适应证】1.有明显消化道病症或上消化道出血需查明原因者。2.疑有上消化道肿瘤但X线钡餐检查不能确诊者。3.需作内镜治疗者，如摘取异物、急性上消化道出血的止血、食管静脉曲张的硬化剂注射与结扎、食管狭窄的扩张治疗等。4.需要随访观察的病变，如溃疡病、萎缩性胃炎、反流性食管炎等。5.药物治疗前后比照观察或胃手术后随访。【禁忌证禁忌证】1严重心、肺疾病，如严重心律失常、心力衰竭、呼吸衰竭、支气管哮喘发作等。2昏迷、休克等危重状态及神志不清、精神失常不能配合检查者。3急性食管、胃、十二指肠穿孔及腐蚀性食管炎的急性期。4严重咽喉部疾病、主动脉瘤及严重的颈胸段脊柱畸形。5严重凝血障碍、活动性肝炎。【术前准备
13、术前准备】1环境准备 检查室安静、整洁，温度适宜 2用物准备 3病人准备 1详细了解病史和体格检查，以排除检查禁忌证，减少并发症，提高检查效果。检测乙、丙型肝炎病毒标志，对阳性者用专门胃镜检查。2向病人介绍检查的目的、方法、平安性、如何配合、本卷须知及可能出现的不适，使病人消除紧张情绪，主动配合检查。3检查前禁食、禁烟8小时。禁烟可防止检查时咳嗽影响插管，禁烟还可减少胃酸分泌，便于医生观察；重症及体质虚弱禁食后体力难以支持者，检查前应静脉注射高渗葡萄糖液；估计有胃排空延缓者，需禁食更长时间。具体做法是：上午做胃镜检查者，前一天晚上8时以后，不进食物及饮料，前一天晚饭吃少渣易消化的 食物。下午做
14、胃镜检查者，当天早8点前喝些糖水，至检查前禁食。幽门梗阻者在检查前一天晚上需先洗胃，直到冲洗的回流液澄清为止，在洗胃后胃管抽出以前，病人采取头低足高仰卧姿势，使胃内残留液完全排出，不能在当天洗胃，因为洗胃后能使胃黏膜颜色改变。4病人如有活动性义齿应取下，防止检查时误吸；已做钡餐检查者须在钡餐检查3天后再做胃镜检查。5如病人过分紧张，可遵医嘱给予地西泮5mg10mg术前30分钟肌注或静注；为减少胃蠕动和胃液分泌，可于术前半小时遵医嘱给予山莨菪碱10mg，或阿托品0.5mg静注。1 1病人排空膀胱病人排空膀胱，取左侧卧位取左侧卧位，头下垫枕头下垫枕，头稍后仰头稍后仰，两腿屈曲两腿屈曲，放放松腰带和
15、领扣松腰带和领扣。也要根据检查中的需也要根据检查中的需要而调整体位要而调整体位，以利于观察以利于观察。2 2将牙垫置于病人口中将牙垫置于病人口中，并嘱其咬住并嘱其咬住，告诉病人检查过程中牙告诉病人检查过程中牙垫要固定垫要固定，以防止损伤镜子以防止损伤镜子，口边置口边置弯盘弯盘。3协助医生将润滑油涂于胃镜弯曲部，插镜过程中保持病人头部位置不动，当胃镜插入15cm到达咽喉部时，嘱病人作吞咽动作，但不可将唾液咽下以免呛咳，如有呛咳，说明可能有唾液流入气管，应将病人的左嘴角轻轻压下，让唾液流入弯盘或用吸管吸出。4 4病人出现恶心不适病人出现恶心不适，护士应护士应适时做些解释工作适时做些解释工作，嘱病人
16、深呼吸嘱病人深呼吸，肌肉放松肌肉放松，如恶心较重如恶心较重，可能是麻醉可能是麻醉缺乏缺乏，应重新麻醉应重新麻醉。5 5在医生直视检查同时在医生直视检查同时，护士护士应配合医师摄影应配合医师摄影、取活体组织标本及取活体组织标本及止血等工作止血等工作。6密切观察病人面色、脉搏、呼吸等改变，由于插镜刺激迷走神经及低氧血症，病人可能发生心跳骤停、心肌梗死、心绞痛等，一旦发生应立即停止检查并积极抢救。【术后护理术后护理】1术后因病人咽喉部麻醉作用尚未消退，嘱其不要吞咽唾液，以免呛咳。检查后2小时麻醉作用消失后可先饮少量水，如无呛咳可进饮食。当天饮食以流质、半流质为宜，行活检的病人应进食温凉饮食。2检查后少数病人出现咽痛、咽喉部异物感，嘱病人不要用力咳嗽，以免损伤咽喉部黏膜。3 3检查后如果病人出现腹痛检查后如果病人出现腹痛、腹胀腹胀，系因检查时反复胃内注气系因检查时反复胃内注气，局局部气体进入小肠所致部气体进入小肠所致，可嘱病人坐起可嘱病人坐起哈气哈气，亦可进行按摩亦可进行按摩，促进排气促进排气。4 4检查后数天内应密切观察病检查后数天内应密切观察病人有无消化道穿孔人有无消化道穿孔、出血出血、感