1、第四章第四章 消化系统疾病病人的护理消化系统疾病病人的护理 第八节第八节 上消化道出血病人的护理上消化道出血病人的护理 主要内容 概述 护理评估 护理诊断及合作性问题 护理目标 护理措施 护理评价 学习重点与难点学习重点与难点 学习重点 上消化道出血病人的身体状况；主要护理诊断及合作性问题；病情观察及治疗配合。学习难点 上消化道大出血的病情观察及治疗配合。注意 学习过程中注重联系解剖、病理生理等相关知识，运用分析、判断、归纳及比较等方法，加深对身体状况、护理措施的掌握 概 述 概念及临床特点 常见病因 上消化道出血：指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胰、胆道病变引起的出血，以及胃
2、空肠吻合术后的空肠病变出血。上消化道大出血：一般指在数小时内出血量超过1000ml或循环血容量的20%，主要表现为呕血和或黑粪，并伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭。上消化道出血最常见的病因:消化性溃疡 急性糜烂出血性胃炎 食管胃底静脉曲张破裂 胃癌 胃溃疡胃溃疡 十二指肠溃疡十二指肠溃疡 胃癌胃癌 上消化道上消化道出血出血病因病因 1234550%溃疡病溃疡病 25%食管胃食管胃底静脉曲张底静脉曲张 11%其他其他 10%急性胃急性胃黏膜病变黏膜病变 4%食管、胃食管、胃肿瘤肿瘤(老年人老年人达达20%以上以上)上消化道上消化道大出血大出血病因病因 1234535%溃疡病溃疡病 31%食管
3、胃食管胃底静脉曲张底静脉曲张 26.9%其他其他 5.1%贲门黏贲门黏膜撕裂症膜撕裂症 2%食管、食管、胃肿瘤胃肿瘤 护理评估 健康史 身体状况 心理-社会状况 辅助检查 健康史 重点询问有无：消化性溃疡、胃癌、肝硬化等病史 损害胃黏膜的因素 急性应激 既往出血史及治疗情况 身体状况 呕血与黑粪：是上消化道出血的特征性表现。出血部位在幽门以上者常有呕血和黑粪，幽门以下者可仅表现为黑粪。但出血量少而速度慢的幽门以上病变亦可仅见黑粪，而出血量大、速度快的幽门以下病变可因血液反流入胃而出现呕血。失血性周围循环衰竭：早期有组织缺血的表现。呈休克状态时，表现为面色苍白、血压下降、脉压变小、呼吸急促、四肢
4、湿冷、口唇发绀、心率加快、烦躁不安或神志不清。休克未改善时尿量减少。发热：于大量出血后24h内出现发热，一般不超过38.5，可持续35天。氮质血症：肠源性氮质血症。常在出血后数小时开始上升，2448h达顶峰，如无继续出血，24天降至正常。心理心理-社会状况社会状况 恐惧、紧张、焦虑、烦躁。反复出血的病人产生悲观情绪。辅助检查 实验室检查：测定红细胞、白细胞、血小板计数，血细胞比容，肝、肾功能，粪便隐血试验等，估计失血量及动态观察有无活动性出血，判断治疗效果及协助病因诊断。胃镜检查：多在出血后2448h内做急诊胃镜检查，明确诊断及对出血灶进行止血治疗。X线钡餐造影检查：在出血停止数天和病情根本稳
5、定后进行检查。对明确病因亦有价值。治疗要点 治疗原那么：补充血容量 止血 去除病因 防治并发症 补充血容量：可用平衡盐液或葡萄糖盐水、右旋糖酐或其他血浆代用品，尽早输入全血。止血止血 非食管胃底静脉曲张破裂出血：常用H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂，如西咪替丁、雷尼替西、奥美拉唑等。食管胃底静脉曲张破裂出血：常用血管加压素、生长抑素如奥曲肽。其他止血措施：内镜直视下止血。食管胃底静脉曲张破裂出血者还可使用三腔双气囊管压迫止血。护理诊断及合作性问题护理诊断及合作性问题 体液缺乏 与上消化道出血有关。活动无耐力 与失血后贫血、急性期禁食等因素有关。有受伤的危险 与气囊长时间压迫食管胃底黏膜、气囊阻塞气
6、道、血液或分泌物反流入气管有关。恐惧 与呕血、黑粪等因素有关。潜在并发症：失血性休克。护理目标 病人组织灌注量改善，生命体征平稳。乏力改善，活动耐力增加。食管胃底黏膜未因气囊受压而损伤，呼吸道通畅，无窒息、误吸发生。恐惧减轻或改善。护理措施 一般护理 病情观察 治疗配合 心理护理 健康指导 一般护理一般护理 休息与体位：大出血时取平卧位并将下肢略抬高，呕吐者取半卧位或侧卧位。饮食护理：饮食护理：少量出血可适当进流质。大量出血者暂时禁食，出血停止后2448h，给予温凉流质、半流质及易消化的软食，并应少量多餐。食管胃底静脉曲张破裂出血的病人，止血后限制蛋白质和钠的摄入。病情观察病情观察 病情监测：
7、有无出血先兆 有无失血性休克 必要时心电监护 出血量的估计 分级 失血量 临床表现 血压 脉搏 血红蛋白 轻度 占全身总血量10%15%，成人失血量500ml 一般不引起全身症状或仅有头晕、乏力 基本正常 正常 无变化 中度 占全身总血量20%左右，成人失血量5001000ml 眩晕、口渴、心悸、烦躁、尿少、肝色苍白 收缩压下降 100次/分左右 70100g/L 重度 占全身总血量30%以上，成人失血量1500ml 神志恍惚、四肢厥冷、少尿或无尿 收缩压在90mmHg以下 120次/分，细弱或摸不清 70g/L 继续或再次出血的征象：反复呕血。黑粪次数及量增多，或排出暗红色甚至鲜红色血便，伴
8、肠鸣音亢进。在24h内经积极输液、输血仍不能稳定血压和脉搏，或经过迅速输液、输血后，中心静脉压仍在下降。血红蛋白、红细胞计数与血细胞比容继续下降，网织红细胞计数持续增高。在补液足量、尿量正常的情况下，血尿素氮持续或再次增高。原有脾大门静脉高压的病人，在出血后常暂时性缩小，如不见脾恢复肿大亦提示有继续出血。治疗配合治疗配合 用药护理：建立静脉通道，遵医嘱尽快补充血容量。配合医生实施止血治疗。作好配血、备血及输血准备。肝病导致出血者宜输新鲜血。观察治疗效果及药物不良反响。三腔双气囊管压迫止血的护理(见本章诊疗技术)心理护理心理护理 观察病人的心理变化。解答病人或家属的提问。帮助病人消除紧张、恐惧心
9、理，保持稳定情绪，更好地配合治疗及护理。健康指导 疾病知识指导：帮助病人和家属掌握上消化道出血的病因和诱因、预防、治疗和护理知识，减少再次出血的危险；教会病人和家属早期识别出血征象及应急措施，一旦出现异常应及时就诊。生活指导：指导病人保持良好的心境，防止长期精神紧张，合理安排休息与活动；注意饮食卫生，禁烟、浓茶、咖啡及刺激性食物。护理评价护理评价 病人出血是否停止，生命体征平稳。活动耐力是否增加。食管胃底黏膜是否因气囊受压而损伤，有无窒息、误吸发生。恐惧是否减轻或改善。小结小结 本节主要讲述了上消化道出血的概念，临床表现和发生出血以后具体的治疗要点。思考题思考题 上消化道出血的概念和临床表现。发生上消化道出血的治疗要点有哪些？