1、系统性红斑狼疮(Systemic Lupus Erythematosus,SLE)莱芜市人民医院肾病风湿科莱芜市人民医院肾病风湿科 谭永顺谭永顺 本病的概念、发病概况、病因和发病机制了解 本病的临床表现、辅助检查、诊断标准及鉴别诊断掌握 本病病情判断了解、治疗的目的和方法掌握 本病患者妊娠的条件及本卷须知了解 本病的常用治疗药物及预后了解 狼疮肾炎的发病机制了解、病理分型及治疗方法掌握 教学要求教学要求 讲授主要内容 概述 病因 发病机制 病理 临床表现 实验室和其他检查 诊断标准 鉴别诊断 治疗 SLE是表现有多系统损害病症的慢性系统性自身免疫病 SLE患者血清具有以抗核抗体为主的多种自身抗
2、体 以病情缓解和急性发作交替为特点 SLE好发于2040岁的育龄女性，男:女=1:7-9 我国的患病率为1/1000 概 述 确切病因未明，与多种因素有关：遗传 环境因素 雌激素：发病在更年期前女性多，男:女=1:9 病 因 遗传 流行病学：近亲发病率5%-13%；同卵双胎发病率5-10倍于异卵双胎;不同人种发病率有差异：有色白人;存在易感基因，是个多基因病；基因位点与自身抗体的类型有关:HLA-DQB1与dsDNA有关；HLA-DQW6与抗Sm抗体有关。环境因素环境因素 紫外线照射皮肤上皮细胞凋亡上皮细胞核DNA解聚自身抗原胸腺嘧啶二聚体 自身抗体 引起光敏感紫外线波长290-320nm，可
3、透云层和玻璃 含芳香族胺或联胺基团的药物可出现狼疮样病症：肼苯达嗪、异烟肼、青霉胺等需慎用 含补骨脂素的食物芹菜、无花果等、药物四环素、磺胺可增强光敏感的潜在作用 感染病毒 发病机制 易感者易感者 紫外线紫外线 病原体病原体 免免疫疫耐耐受受性性减减弱弱 Th 免疫异常 T T细胞和细胞和NKNK细胞功能失调，细胞功能失调，B B细胞持续活化细胞持续活化 多种致病性自身抗体多种致病性自身抗体 致病性免疫复合物致病性免疫复合物 血细胞和组织损伤血细胞和组织损伤 发病机制发病机制 内、外因素的作用导致机体免疫功能紊乱，自体免疫耐受减弱，在活化T细胞的刺激下，B细胞产生多种自身抗体。通过致病性自身抗
4、体如抗血小板抗体、抗磷脂抗体等；致病性免疫复合物因免疫复合物形成过的质和量异常、免疫复合物去除障碍等；T细胞及NK细胞功能异常，对CD4+T细胞的抑制减弱。最终导致血细胞及组织损伤。病理病理 主要病理改变：炎症反响和血管异常 结缔组织的纤维蛋白样变性免疫复合物及纤维蛋白构成的嗜酸性物质沉积于结缔组织 结缔组织的基质粘液性水肿 坏死性血管炎 病理病理 特征性改变阳性率不高 苏木紫小体细胞核受抗体作用变性为嗜酸性团块 洋葱皮样改变小动脉周围显著向心性纤维增生 免疫荧光：免疫球蛋白和补体沉积 WHOWHO将狼疮肾炎的肾小球病变分六型：将狼疮肾炎的肾小球病变分六型：正常或轻微病变型正常或轻微病变型I
5、I型型 系膜病变型系膜病变型IIII型型 局灶增殖型局灶增殖型IIIIII型型 弥漫增殖型弥漫增殖型IVIV型型 膜性病变型膜性病变型V V型型 肾小球硬化型肾小球硬化型VIVI型型 临床表现 1、全身病症：发热、疲倦、体重下降等 2、皮肤黏膜：80患者在病程中出现皮疹 颊部蝶形红斑，最具特征性 盘状红斑 指掌部或甲周红斑 蝶形红斑 掌部红斑 网状青斑 雷诺现象 光过敏(photosensitivity)网状青斑livedo reticularis 口腔无痛性溃疡(oral ulcers)脱发alopecia 雷诺现象(raynauds phenomenon)与与SLESLE相关的特殊皮肤类型
6、：相关的特殊皮肤类型：亚急性皮肤型红斑狼疮 subacute cutaneous lupus erythematosus，SCLE 皮疹广泛，位于暴露部位，病变浅表，呈对称性，有时可形成疱状或大疱状，愈合不留瘢痕 深层脂膜炎型 panniculitislupus profundus 较少见，累及真皮深层及皮下脂肪层 不累及表皮，表现为皮下结节,病变坚实，可有压痛。3、浆膜炎：胸腔积液、心包积液 4、肌肉骨骼 关节痛、红肿，股骨头坏死 肌痛，肌炎 5、狼疮肾炎lupus nephritis,LN)约75患者有LN的临床表现，尿异常、氮质血症、肾性高血压、尿毒症 表现为慢性肾炎型、肾病综合征型，偶
7、可为急进性肾炎型 6、心血管 心包炎，心肌损害，心瓣膜病，周围血管病变 可有气促、心前区不适、心律失常，心力衰竭 7、肺 35%患者有双侧中小量胸腔积液 狼疮性肺炎 肺间质性病变 肺动脉高压 8、神经系统 神经精神狼疮neuropsychiatric lupus，NP 提示SLE病情活动 病变累及脑表现头痛、呕吐、偏瘫、癫痫、意识障碍;幻觉、妄想、猜疑等精神障碍病症 脊髓、周围神经均可受累 9、消化系统 消化系统病症与肠壁和肠系膜的血管炎有关 约30%患者有食欲不振、腹痛、呕吐、腹泻、腹水等 约40患者血清转氨酶升高，少数并发急腹症，如胰腺炎、肠坏死、肠梗阻 10、血液系统 贫血：见于60%的
8、活动期SLE，10%为AIHA，Coombs试验阳性 白细胞减少：40%患者，抗中性粒细胞胞浆抗体可能阳性 血小板减少：20%患者，抗血小板抗体阳性 轻中度淋巴结肿大：20%患者，病理示淋巴组织反响性增生，少数为坏死性淋巴结炎 脾大：15%患者 11、眼：约15%患者有视网膜血管炎；血管炎可累及视神经 抗磷脂综合征抗磷脂综合征 (antiphospholipid antibody syndrome,APS)(antiphospholipid antibody syndrome,APS)临床表现为动脉和或静脉血栓形成，习惯性自发性流产，血小板减少，血清抗磷脂抗体阳性 APS出现在SLE者为继发性
9、APS 枯燥综合征枯燥综合征 SjgrenSjgrens syndrome,SSs syndrome,SS SS主要累及外分泌腺体的慢性自身免疫性炎症，分为原发性和继发性 约30%的SLE患者有继发性SS，表现为口、眼枯燥，腮腺肿大，抗SSA+，抗SSB+实验室和其他检查实验室和其他检查 血常规异常 尿常规异常：血尿、蛋白尿、管型尿等 血生化指标异常：白蛋白，球蛋白，严重肾损害者尿素氮，肌酐 血沉增快 一抗核抗体谱 1.抗核抗体antinuclear antibodies，ANA ANA是筛选结缔组织病的主要试验,见于几乎所有的SLE患者，特异性低 2.抗dsDNA抗体 诊断SLE的标记抗体之
10、一 多出现在SLE的活动期 自身抗体 ANAANA（+）均质型）均质型 ANAANA（+）斑点型）斑点型 3 3.ENAENA抗体抗体 1 1抗抗SmSm抗体：诊断抗体：诊断SLESLE的标记抗体之一的标记抗体之一。特异性特异性9999，敏感性敏感性2525。阳性不代表疾病活动性阳性不代表疾病活动性 2 2抗抗RNPRNP抗体：阳性率抗体：阳性率4040,往往与雷诺现象及肌炎有关往往与雷诺现象及肌炎有关 3 3抗抗SSA(Ro)SSA(Ro)抗体：往往出现在抗体：往往出现在SCLESCLE、SLESLE合并枯燥综合并枯燥综 合征及新生儿红斑狼疮的母亲合征及新生儿红斑狼疮的母亲 4 4抗抗SSB
11、(La)SSB(La)抗体：其临床意义与抗抗体：其临床意义与抗SSASSA抗体相同抗体相同 5 5抗抗rRNPrRNP抗体抗体抗核糖体抗核糖体P P蛋白抗体蛋白抗体：阳性说明病情活：阳性说明病情活动动，提示有提示有NPNP狼疮或其他重要内脏的损害狼疮或其他重要内脏的损害 二抗磷脂抗体：包括抗心脂抗体、狼疮抗凝物、梅毒血清试验假阳性等 三抗组织细胞抗体：有抗红细胞抗体，Coombs试验阳性，抗血小板相关抗体 抗神经原抗体多见于NP狼疮 四其他：有少数的患者血清中出现类风湿因子和抗中性粒细胞胞浆抗体pANCA 补补 体体 常用的有总补体CH50、C3、C4的检测 C3下降是SLE活动的指标之一 C
12、4低下除表示SLE活动性外，尚可能是SLE易感性C4缺乏的表现 一、狼疮带试验(LBT)：LBT：免疫荧光法检测沉积于真皮和表皮间之间的免疫球蛋白；阳性与阴性的意义：阳性率50，可出现假阳性和假阴性：取材的部位：腕上方的正常皮肤。狼疮带试验阳性 病理检查 二、肾活检病理 对狼疮肾炎的诊断、治疗和预后估计均有价值 LN LN 的免疫病理表现的免疫病理表现 X线及影像学检查 X线平片、MRI、CT有助于早期发现器官损害 超声心动图对心包积液、心肌、心瓣膜病变、肺动脉高压等有较高敏感性而有利于早期诊断 多浆膜腔积液多浆膜腔积液 1.颧部红斑(Malar rash)2.盘状红斑(Discoid ras
13、h)3.光过敏(Photosensitivity)4.口腔溃疡(Oral ulcers)5.关节炎(Arthritis)6.浆膜炎(Serositis)7.肾病变(Renal disorder)8.神经系统病变(Neurologic disorder)9.血液系统异常(Hematologic disorder)10.免疫学异常(Immunologic disorder)(与1982年诊断标准的区别是此项中将狼疮细胞阳性改为APL阳性)11.抗核抗体阳性(Positive antinuclear antibodies)如果如果1111项中有项中有4 4项阳性者项阳性者，在在除外感染除外感染、肿瘤
14、和其他结缔组织肿瘤和其他结缔组织病后病后，可诊断为可诊断为SLESLE。其特异性其特异性为为8585，敏感性为敏感性为9595%SLE分类标准分类标准(美国风湿学会美国风湿学会1997年修订年修订 诊断标准 2022 SLICC2022 SLICC国际协作组修改的国际协作组修改的 ACRACR系统性红斑狼疮分类标准系统性红斑狼疮分类标准 临床标准临床标准 1.1.急性或亚急性皮肤狼疮急性或亚急性皮肤狼疮 2.2.慢性皮肤狼疮慢性皮肤狼疮 3.3.口腔口腔/鼻溃疡鼻溃疡 4.4.不留瘢痕的脱发不留瘢痕的脱发 5.5.炎症性滑膜炎，内科医生观察到的两个或两个以上关节肿胀或伴晨僵的关炎症性滑膜炎，内
15、科医生观察到的两个或两个以上关节肿胀或伴晨僵的关节触痛节触痛 6.6.浆膜炎浆膜炎 7.7.肾脏：用尿蛋白肾脏：用尿蛋白/肌酐比值或肌酐比值或2424小时尿蛋白算，至少小时尿蛋白算，至少500mg500mg蛋白蛋白/24/24小小时，或有红细胞管型时，或有红细胞管型 8.8.神经系统：癜痫发作，精神病，多发性单神经炎，脊髓炎，外周或颅神经神经系统：癜痫发作，精神病，多发性单神经炎，脊髓炎，外周或颅神经病变，脑炎急性精神混乱状态病变，脑炎急性精神混乱状态 9.9.溶血性贫血溶血性贫血 10.10.白细胞减少至少一次白细胞减少至少一次 4000/mm3 4000/mm3 或淋巴细胞减少至少一次或淋
16、巴细胞减少至少一次 1000/mm31000/mm3 11.11.至少一次血小板减少至少一次血小板减少(100,000/mm3)(100,000/mm3)免疫学标准免疫学标准 1.ANA1.ANA高于实验室参考值范围高于实验室参考值范围 2.2.抗抗dsds-DNADNA高于实验室参考值范围高于实验室参考值范围ELISAELISA法另外，用此法检测，需两次高法另外，用此法检测，需两次高于实验室参考值范围于实验室参考值范围 3.3.抗抗smsm阳性阳性 4.4.抗磷脂抗体抗磷脂抗体 狼疮抗凝物阳性狼疮抗凝物阳性 梅毒血清学试验假阳性梅毒血清学试验假阳性 抗心磷脂抗体抗心磷脂抗体-至少两倍正常值或中高滴度至少两倍正常值或中高滴度 抗抗 2 2 糖蛋白糖蛋白1 1阳性阳性 5.5.低补体低补体 低低C3C3 低低C4C4 低低CH50CH50 6.6.在无溶血性贫血者，直接在无溶血性贫血者，直接coombscoombs试验阳性试验阳性 患者如果满足以下条件至少一条，那么归类于系统性红斑狼疮：1.有活检证实的狼疮肾炎，伴有ANA阳性或抗ds-DNA阳性；2.患者满足分类标准中的4条，其中包括至