1、外科学外科学 绪论绪论 外科总论教研室外科总论教研室 外科学的范畴外科学的范畴 一般说来，内科以应用药物为主要治疗方法的疾病为对象；外科以需要手术或手法为主要疗法的疾病为对象。按病因分类，外科疾病大致可分为五类：损伤：内脏破裂、骨折、烧伤等。感染：急性胆囊炎、阑尾炎、肝脓肿等。肿瘤：良性、恶性。畸形：先天性先心、肛管直肠闭锁、后天性。其他：器官梗阻：肠梗阻、尿路梗阻等。血液循环障碍：下肢静脉曲张、门V高压症等。结石：胆石症、尿路结石等。内分泌功能失常：甲亢、胰岛细胞瘤 外科疾病并非都需要手术：如感染。一局部内科疾病开展到一定阶段也需要手术治疗：溃疡、冠心病等。原来应当手术的疾病，现在可以改用非
2、手术疗法：如尿路结石等。原来不能施行手术的疾病，现在已创造了有效的手术方法。如先心等。外科学的开展 外科学简史：中医外科学：现代外科学：我国外科学的开展和成就：中医外科学：具有悠久的历史和丰富的实践经验。公元前14世纪商代：甲骨文中就有“疥“疮等记载。周代：外科已独立成为一门，“疡医。秦汉时代：?内经?已有“痈疽篇的外科专章。汉末：杰出的医学家华佗擅长外科技术，使用麻沸汤为病人进行死骨剔除术、剖腹术等。南北朝：龚庆宣著?刘涓子鬼遗方?，是中国最早的外科专著，其中有金疡专论。隋代：巢元方著?诸病源侯论?，叙及断肠缝连、腹疝脱出等。并对炭疽的感染、单纯性甲状腺肿的发生有所认识。中医外科学 唐代：孙
3、思邈著唐代：孙思邈著?千金要方千金要方?中，应用手法整复下颌关中，应用手法整复下颌关节脱位。节脱位。宋代：王怀隐著宋代：王怀隐著?太平圣惠方太平圣惠方?，记载用砒剂治疗痔核。，记载用砒剂治疗痔核。金元时代：危亦林著金元时代：危亦林著?世医得救方世医得救方?，已有正骨经验。，已有正骨经验。明代：陈实功著明代：陈实功著?外科正宗外科正宗?中，记录了切断气管的处中，记录了切断气管的处理，并描述了急性乳腺炎，乳癌等。理，并描述了急性乳腺炎，乳癌等。清代：设有正骨诊所，清代：设有正骨诊所，?医宗金鉴医宗金鉴?中，总结了传统的中，总结了传统的正骨疗法。正骨疗法。清末：高文晋著清末：高文晋著?外科图说外科图
4、说?是一本以图释为主的中医是一本以图释为主的中医外科学。外科学。现代外科学 先后解决了手术疼痛、伤口感染和止血、输血等问题。手术疼痛麻醉。1846年：美国Morton首先采用了乙醚作为全身麻醉剂。1892年：德国Schleich首先倡用可卡因作局部浸润麻醉，不久由普鲁卡因所代替。伤口化脓抗菌术、清创术、抗菌药物。1846年：匈牙利Semmelweis首先提出在检查产妇前用漂白粉水洗手，隧使他所治疗的产妇死亡率自10%降至1%，这是抗菌术的开端。1867年，英国Lister采用石炭酸溶液冲洗手术器械，并用石炭酸溶液浸湿的纱布覆盖伤口，使其所施行的截肢术的死亡率自46%降至15%，从而奠定了抗菌术
5、的根本原那么。1877年，德国Bergmann对15例膝关节穿透伤伤员，进行伤口周围的清洁和消毒后加以包扎清创术，有12例痊愈并保全了下肢。他还采了蒸汽灭菌，并研究了布单、敷料、手术器械等灭菌措施，建立了无菌术。1889年，德国Furbringer提出了手臂消毒法。1890年，美国Halsted建议戴橡皮手套，这就使无菌术臻于完善。手术出血止血、血型、输血、血库。1872年，英国Wells介绍止血钳。1873年，德国Esmarch在截肢时倡用止血 带。1901年，美国Landsteiner发现血型，从此可用输血来补偿手术时的失血。后来建立了血库，使输血简便易行。1929年，英国Fleming发
6、现了青霉素。1935年，德国Domagk倡用磺胺类药，此后各国研制出一系列抗菌药物，为外科学的开展开辟了一个新时代。60年代开始，由于纤维外科的开展，年代开始，由于纤维外科的开展，推动了创伤、整形和移植外科的前推动了创伤、整形和移植外科的前进。进。70年代以来年代以来:各种纤维光束内镜的出现，加之核各种纤维光束内镜的出现，加之核医学以及影象医学医学以及影象医学B超、超、CT、MRI)等的迅速开展，大大提高了外等的迅速开展，大大提高了外科疾病的诊治水平；特别是介入放科疾病的诊治水平；特别是介入放射学、生物工程技术、医学分子生射学、生物工程技术、医学分子生物学的进展，外科学必将出现巨大物学的进展，
7、外科学必将出现巨大的变化。的变化。外科分科：按人体的部位：颅脑外科、胸心外科、腹部外科等。按人体的系统：骨科、泌尿外科、血管外科等。按病人的年龄：小儿外科、老年外科。按手术的方式：整形外科、纤维外科、腔镜外科、移植外科等。按疾病的性质：肿瘤外科、急症外科等。我国外科的开展和成就 旧中国：落后。设备简陋，仅有几个大城市有外科设备，手术范围小。建国后：建立了比较完善的外科体系，全国各省、自治区、直辖市都有了高等医学院校，外科队伍不断开展壮大，分科越来越细。普及方面：全国的县医院，甚至县以下医院都有外科设备和外科专业，技术条件不断完善。提高方面：新的外科领域提高方面：新的外科领域如心血管外科、纤维外
8、科如心血管外科、纤维外科以及器官移植等正在蓬勃以及器官移植等正在蓬勃开展，并取得了可喜的成开展，并取得了可喜的成绩。另外，重要的外科仪绩。另外，重要的外科仪器如体外循环机、人工肾、器如体外循环机、人工肾、人工血管、人工心脏瓣膜、人工血管、人工心脏瓣膜、人工关节等，都能自行设人工关节等，都能自行设计生产。计生产。特色方面：中西医结合。特色方面：中西医结合。领先方面：领先方面：烧伤：治愈烧伤：治愈度烧伤面度烧伤面积超过积超过 90%的病例的病例 断肢指再植：断肢指再植：1963年年首次成功地为一工人接活首次成功地为一工人接活了已断离了已断离6小时的右前臂。小时的右前臂。怎样学习外科学怎样学习外科学
9、 必须坚持为人民效劳的方向。必须贯彻理论与实践想结合的原那么。必须重视“三基“三严 必须坚持为人民效劳的方向：必须坚持为人民效劳的方向：明确方向，端正思想，树立良好明确方向，端正思想，树立良好的医德医风；对病人高度负责，的医德医风；对病人高度负责，效劳热情周到。效劳热情周到。苦练外科根本功，手术稳、准、苦练外科根本功，手术稳、准、轻、快，精益求精。轻、快，精益求精。服从领导，尊敬老师，团结同志，服从领导，尊敬老师，团结同志，虚心好学，勇于进取。虚心好学，勇于进取。遵守医院的规章制度，遵守操作遵守医院的规章制度，遵守操作规程。规程。牢记责任重如泰山。牢记责任重如泰山。必须重视必须重视“三基、三基
10、、“三严：三严：“三基：三基：1 1、根本知识：包括根底医、根本知识：包括根底医学知识和其学知识和其 他临床各学科的知识。他临床各学科的知识。2 2、根本技能：、根本技能：3 3、根底理论：、根底理论：“三严：严格的要求、三严：严格的要求、严谨的态度、严谨的态度、严密的组织。严密的组织。无菌术无菌术 无菌术：无菌术：是针对微生物及其是针对微生物及其感染途径所采取的一系列感染途径所采取的一系列预防措施。无菌术的内容预防措施。无菌术的内容包括灭菌、消毒法、操作包括灭菌、消毒法、操作规那么及管理制度。规那么及管理制度。灭菌：是指杀灭一切活的微生物。高温：高压蒸汽、煮沸、火烧等。紫外线：可以杀灭悬浮在
11、空气中和 附于物体外表的细菌、真菌、支原体和病毒等。常用于室内 空气的灭菌。电离辐射：主要用于药物的制备过 程。如抗生素等。消毒：是指杀灭病原微生物和其他有害微生物，但并不要求去除或杀灭所有微生物如芽胞等。操作规那么和管理制度：那么是为了防止已经灭菌和消毒的物品、已行无菌准备的人员或手术区不再被污染所采取的措施。第一节 手术器械、物品、敷料的灭菌、消毒法：一、高压蒸汽法：二、煮沸法：2%中性戊尔醛水溶液 三、火烧法：10%甲醛溶液 四、药液浸泡法：70%酒精 11000新洁尔灭 11000氯已定溶液 五、甲醛福尔马林蒸汽熏蒸法：高压蒸汽法：高压蒸汽法：下排气式灭菌器：下排气式灭菌器：当蒸汽压力
12、到达当蒸汽压力到达104.0137.3kPa时，时，温度可达温度可达121126。在此状态下维持在此状态下维持30分钟，分钟，即能杀灭包括具有顽强抵抗力的细菌芽即能杀灭包括具有顽强抵抗力的细菌芽 胞在内的一切微生物。胞在内的一切微生物。物品经高压灭菌后，可保持包内无菌物品经高压灭菌后，可保持包内无菌2周。周。下排气式高压蒸汽灭菌器 下排气式高压蒸汽灭菌器原理图 高压蒸汽灭菌法 预真空式灭菌器：蒸汽压力170kPa，消毒室内温度133，46分钟可到达灭菌效果。高压蒸汽灭菌法的用途：用于耐高温的物品：金属器械 玻璃 搪瓷 敷料 橡胶制品等。使用高压蒸汽灭菌的本卷须知：使用高压蒸汽灭菌的本卷须知：体
13、积：体积：排列：排列：预置专用的灭菌指示纸带：检查高压灭菌效预置专用的灭菌指示纸带：检查高压灭菌效果的方法：升华硫磺粉是否融化果的方法：升华硫磺粉是否融化 易燃和易爆物品如碘仿、苯类等禁用。易燃和易爆物品如碘仿、苯类等禁用。瓶装液体灭菌：瓶装液体灭菌：已灭菌的物品应注明有效日期，并需与未灭菌已灭菌的物品应注明有效日期，并需与未灭菌的物品分开放置。的物品分开放置。其他：专人负责制、检查制、观察制等。其他：专人负责制、检查制、观察制等。煮沸法 在水中煮沸至100，并维持1520分钟，一般细菌即可杀灭，但带芽胞的细菌至少需煮沸1小时才能被杀灭。高原地区：气压低、水的沸点亦低，煮沸灭菌的时间需相应延长
14、。海拔高度每增高300米，灭菌时间应延长2分钟。高压锅：10分钟即可灭菌。煮沸法本卷须知：为到达灭菌目的，物品必须完全浸没在沸水中。缝线和橡胶类的灭菌应于水煮沸后放入后入，持续煮沸10分钟即可取出，煮沸过久会影响物品质量。玻璃类物品需用纱布包裹，放入冷水中逐渐煮沸先入，以免其遇骤热而爆裂；玻璃注射器应将内芯拔出，分别用纱布包好。煮沸器的锅盖应妥为盖上，以保持沸水温度。灭菌时间应从水煮沸后算起，假设途中放入其他物品，那么灭菌时间应重新计算。火烧法：用于金属器械的灭菌。此法常使锐利器械变钝，又会使器械失去光泽，因此仅用于急需的特殊情况。药液浸泡法：药液浸泡法：用于锐利器械、内镜和腹腔镜等不适于热力
15、灭菌的器械。常用的化学消毒剂：1、2%中性戊二醛水溶液：常用于刀片、剪刀、缝针及纤维器械的消毒。浸泡时间为30分钟。灭菌时间为10小时。2、70%酒精：3、11000新洁尔灭苯扎溴铵溶液：4、11000氯已定洗必泰溶液：5、10%甲醛溶液：适用于输尿管等树脂类、塑料类及有机玻璃制品的消毒。药液浸泡法本卷须知：1、浸泡前，器械应予去污、擦净油脂。2、拟予消毒的物品应全部浸入溶液内。3、剪刀等有轴关节的器械，消毒时应把轴 节翻开；管、瓶类物品的内面亦应浸泡 在消毒液内。4、使用前，需用灭菌盐水将消毒液冲洗干 净。甲醛福尔马林蒸汽熏蒸法：用量以0.01m3 加高锰酸钾10g及甲醛4ml计算。熏蒸1小
16、时即可到达消毒目的，灭菌需612小时。特别说明：凡属绿脓杆菌感染、破伤风或气性坏疽伤口、乙型肝炎抗原阳性病人：1、所用的布类、敷料、注射器及导管应尽 量选用一次性物品，用后即燃烧处理，以免交叉感染。2、金属物品冲洗干净后置于20%碘伏原液 内浸泡1小时。第二节 手术人员 和病人手术区的准备 手术人员的准备：一般准备 手臂消毒法 穿无菌手术衣和戴无菌手套 病人手术区的准备：备皮及皮肤消毒 铺无菌巾单 手术人员的准备：1、一般准备：1更衣：手术人员进手术室后，先要 换穿手术室准备的清洁鞋和衣裤，戴好帽子和口罩。2剪短指甲，并除去甲缘下的积垢 3手、臂皮肤有破损或化脓感染时，不能参加手术。戴口罩和帽戴口罩和帽子的方法子的方法 穿衣裤洗手穿衣裤洗手的方法的方法 2、手臂消毒法：仅能去除皮肤外表的细菌，并不能消灭藏在皮肤深处的细菌。在手术过程中，这些深藏的细菌可逐渐移到皮肤外表。所以在皮肤消毒后，还要戴上消毒橡皮手套和穿无菌手术衣，术中假设发现手套破损，应立即更换。以防这些细菌污染手术伤口。1肥皂水刷手法：每遍3分钟共10分钟。2碘尔康刷手法：3灭菌王刷手法：4碘伏刷手法：肥皂水刷手法：刷手范围