1、2022美国自发性脑出血处理指南美国自发性脑出血处理指南 南昌大学第二附属医院南昌大学第二附属医院 唐震宇唐震宇 内容内容 脑出血概述脑出血概述 流行病学流行病学 病理病理 病理生理病理生理 诊断诊断 临床医师头痛的问题临床医师头痛的问题血肿扩大血肿扩大 治疗治疗 展望展望路在何方路在何方 流行病学特征流行病学特征 发病率：发病率：1030/10万万 人人 全世界每年卒中病人约全世界每年卒中病人约1500万，其中脑万，其中脑出血患者约出血患者约2百万百万(1015%)浅灰色：深部浅灰色：深部 深灰色：脑叶深灰色：脑叶 黑色：后颅窝黑色：后颅窝 虚线：所有患者虚线：所有患者 脑出血患者脑出血患者
2、10年生存曲线年生存曲线 自发性脑出血部位自发性脑出血部位 血肿血肿 神经元、胶神经元、胶质细胞机械质细胞机械性破坏，缺性破坏，缺血血 神经元、胶神经元、胶质细胞机械质细胞机械性压迫性压迫 凝血酶凝血酶 亚铁离子亚铁离子 氯化血红素氯化血红素 谷氨酸释放谷氨酸释放 钙内流钙内流 线粒体衰竭线粒体衰竭 钠潴留钠潴留 细胞毒性水肿细胞毒性水肿 坏死坏死 小胶质小胶质细胞激细胞激活活 自由基自由基 MMP 补体补体 TNF-IL-1 AQ-4 BBB连连接破坏接破坏 粘附分粘附分子表达子表达 凋亡凋亡 血管源性血管源性水肿水肿 PMNS 巨噬细胞巨噬细胞聚集聚集 0-60min 4h-7d 0-4h
3、 病理生理变化病理生理变化 继发性脑损伤继发性脑损伤 病理生理变化病理生理变化 止血机制止血机制 凝血途径激活凝血途径激活 血肿机械填塞血肿机械填塞 血肿扩大血肿扩大 与与3小时内小时内CT检查相比，检查相比，73%的患者在的患者在随后的随后的CT检查中发现血肿扩大，其中有检查中发现血肿扩大，其中有临床病症者为临床病症者为35%；水肿水肿 24小时，血肿周围水肿增加体积小时，血肿周围水肿增加体积75%5-6天到达顶峰天到达顶峰2-3倍，持续至倍，持续至14天天 超早期超早期 151 min 232 min 308 min 早期血肿扩大早期血肿扩大 脑出血前脑出血前 4h 14h 28h 73h
4、 7d 血肿扩大及血肿周围水肿血肿扩大及血肿周围水肿 血肿扩大血肿扩大 发生时间发生时间 绝大局部血肿扩大在绝大局部血肿扩大在3小时内，也可发生于小时内，也可发生于12小时内小时内 判定标准判定标准 V2-V112.5cm3 或或V2/V11.4 (V1、V2为别为第为别为第1、2次扫描体积次扫描体积)血肿继续扩大的危险因素血肿继续扩大的危险因素 根底病变根底病变 年龄较轻年龄较轻 病变部位较深：病变部位较深：丘脑丘脑 壳核壳核 脑干脑干 血压过高血压过高200/120mmHg 急骤过度脱水治疗急骤过度脱水治疗 病前服用阿司匹林或病前服用阿司匹林或其他抗血小板药其他抗血小板药 血肿不规那么血肿
5、不规那么 血管畸形、动脉瘤血管畸形、动脉瘤 破入脑室，内引流者破入脑室，内引流者 明显高血压 糖尿病 肝病 饮酒 凝血、肝肾功能异常 血糖 7.8mmol CT增强增强 Spot Sign 提示血肿扩大提示血肿扩大 CT平扫平扫 CTA CT增强增强 1d CT平扫平扫 增强增强CT CTA CT平扫平扫 12h后后CT平扫平扫 CT增强增强 Spot Sign 提示血肿扩大提示血肿扩大 神经影像神经影像病因鉴别病因鉴别 继发性颅内出血的常见病因继发性颅内出血的常见病因 动静脉畸形动静脉畸形 肿瘤肿瘤 Moyamoya 脑静脉血栓形成脑静脉血栓形成 神经影像神经影像病因鉴别病因鉴别 下述情况提
6、示颅内出血为继发性下述情况提示颅内出血为继发性 临床证据临床证据 以头痛为前驱病症以头痛为前驱病症 影像学证据影像学证据 蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血 非圆形血肿非圆形血肿 初次影像学检查发现与初次影像学检查发现与ICH不相称的水肿不相称的水肿 其它脑内异常结构其它脑内异常结构 神经影像诊断神经影像诊断 CT是首选检查方法是首选检查方法 MRI梯度回波序列能分辨超早期出现，对小出梯度回波序列能分辨超早期出现，对小出血更加敏感血更加敏感 增强增强CT能发现继续出血能发现继续出血 脑血管造影对于诊断继发出血是必须的脑血管造影对于诊断继发出血是必须的 CTA、MRI+MRA 也能用于继发出血的诊断也
7、能用于继发出血的诊断 治治 疗疗 ICH治疗治疗 全面管理：气道及循环的管理，血压，全面管理：气道及循环的管理，血压，吸氧，血糖，营养，并发症管理吸氧，血糖，营养，并发症管理 颅内压增高的治疗颅内压增高的治疗 最初的几小时内止血治疗最初的几小时内止血治疗 血肿去除血肿去除 神经保护：无可推荐的药物神经保护：无可推荐的药物 预防复发预防复发 康复康复 血糖管理血糖管理 ICH 患者血糖控制的最正确方案以及血患者血糖控制的最正确方案以及血糖控制目标仍有待明确糖控制目标仍有待明确 推荐推荐 监测血糖，维持正常血糖监测血糖，维持正常血糖 低血糖应该尽量防止低血糖应该尽量防止 体温管理体温管理 动物模型
8、研究说明发热预示较差的预后动物模型研究说明发热预示较差的预后 72小时仍存活的患者，发热持续时间与小时仍存活的患者，发热持续时间与预后相关预后相关 但没有治疗发热与预后关系的证据但没有治疗发热与预后关系的证据 治疗性降温需要进一步证据治疗性降温需要进一步证据 深静脉血栓形成深静脉血栓形成 ICH患者血栓形成疾病风险升高患者血栓形成疾病风险升高 单用弹力袜不能预防深静脉血栓形成单用弹力袜不能预防深静脉血栓形成 推荐：推荐：间断气压动力治疗联合弹力袜有效间断气压动力治疗联合弹力袜有效 1-4天后活动较少者，出血停止后，可应用天后活动较少者，出血停止后，可应用小剂量低分子肝素或普通肝素预防静脉血栓小
9、剂量低分子肝素或普通肝素预防静脉血栓形成形成 血压血压尚不充分的证据尚不充分的证据 SBP200mmHg或或MAP150mmHg,持续持续静脉应用降压药物快速降压静脉应用降压药物快速降压 SBP180mmHg或或MAP130mmHg 存在颅内高压，监测颅内压，间断或持续静存在颅内高压，监测颅内压，间断或持续静脉应用降压药物，保持脑灌注压不低于脉应用降压药物，保持脑灌注压不低于60mmHg.没有颅内高压，间断或持续应用降压药物温没有颅内高压，间断或持续应用降压药物温和降压和降压 收缩压收缩压150-220mmHg的住院患者，快速降的住院患者，快速降压至压至140mmHg可能是平安的可能是平安的
10、抽搐和抗癫痫药物应用抽搐和抗癫痫药物应用 2周内抽搐的发生率：周内抽搐的发生率：2.7%17%动态脑电图：动态脑电图：28%-31%出现癫痫样放电出现癫痫样放电 预防性应用抗癫痫药物大大减少抽搐的发生预防性应用抗癫痫药物大大减少抽搐的发生 但是，抽搐与预后差和死亡率增高无相关性但是，抽搐与预后差和死亡率增高无相关性 EEG发现的亚临床抽搐的临床意义不明确发现的亚临床抽搐的临床意义不明确 无癫痫发作者应用抗癫痫药大局部为苯妥英无癫痫发作者应用抗癫痫药大局部为苯妥英钠，钠，90天死亡和残疾率增加天死亡和残疾率增加 抽搐和抗癫痫药物应用抽搐和抗癫痫药物应用 推荐推荐 抽搐的患者应该应用抗癫痫药物抽搐
11、的患者应该应用抗癫痫药物 精神抑郁超过脑损伤程度的患者，精神精神抑郁超过脑损伤程度的患者，精神状态改变且状态改变且EEG捕捉到癫痫样放电可应捕捉到癫痫样放电可应用抗癫痫药物用抗癫痫药物 不建议预防性应用抗癫痫药物不建议预防性应用抗癫痫药物 高颅压的治疗高颅压的治疗 抬高床头抬高床头 床头抬高床头抬高30度可增加颈静脉回流和降低度可增加颈静脉回流和降低颅内压颅内压 注意：头部应在中线位置注意：头部应在中线位置 排除低血容量排除低血容量 止痛镇静止痛镇静 高颅压的治疗高颅压的治疗 渗透性治疗渗透性治疗 最常见的药物是最常见的药物是甘露醇甘露醇 使液体从水肿及非水肿的脑组织中渗透使液体从水肿及非水肿
12、的脑组织中渗透到血液中到血液中 提高心脏的前负荷及脑灌注压提高心脏的前负荷及脑灌注压 降低血粘度，导致反射性血管收缩和血降低血粘度，导致反射性血管收缩和血管体积减小管体积减小 缺点：副作用较多缺点：副作用较多 高颅压的治疗高颅压的治疗 渗透性治疗渗透性治疗 高渗盐高渗盐 有效降低颅内压有效降低颅内压 确切机制仍不明确切机制仍不明 最正确剂量不明最正确剂量不明 最正确浓度不明：最正确浓度不明：7.523.4%；高颅压的治疗高颅压的治疗 巴比妥酸盐昏迷巴比妥酸盐昏迷 高剂量的巴比妥药物治疗顽固性高颅压高剂量的巴比妥药物治疗顽固性高颅压有效有效 降低脑代谢降低脑代谢 缩小脑体积缩小脑体积 脑血管收缩
13、，抑制脑血管收缩，抑制CSF的产生的产生 保护脑组织保护脑组织 缺点：缺点：潜在有害性潜在有害性 与高并发症风与高并发症风险相关险相关 高颅压的治疗高颅压的治疗 神经肌肉阻滞神经肌肉阻滞 缺点：并发症风险增加缺点：并发症风险增加 脑室引流脑室引流 脑室引流是减轻颅内压有效方法脑室引流是减轻颅内压有效方法 缺点：从来没有前瞻性研究缺点：从来没有前瞻性研究 与高的病死率和致残率有关与高的病死率和致残率有关 高颅压的治疗高颅压的治疗 过渡通气过渡通气 最有效的快速降低颅内压的方法之一最有效的快速降低颅内压的方法之一 PaC02：30-35mmHg 缺点：缺点：侵入性侵入性 低二氧化碳水平低二氧化碳水
14、平 脑的血流量下降脑的血流量下降 作用短暂作用短暂 止血治疗止血治疗 ICH患者中患者中12%-14%具有口服抗凝药物具有口服抗凝药物的病史的病史 口服抗凝药物治疗并发生致命性出血时，口服抗凝药物治疗并发生致命性出血时，以最快的速度纠正以最快的速度纠正INR 常用药物常用药物 维生素维生素K 新鲜冰冻血浆新鲜冰冻血浆 凝血酶原复合物凝血酶原复合物 VIIa 止血治疗止血治疗 维生素维生素K 静脉应用维生素静脉应用维生素K，纠正，纠正INR需要数小时需要数小时 只能作为其他治疗的辅助治疗只能作为其他治疗的辅助治疗 新鲜冰冻血浆新鲜冰冻血浆 FFP 过敏过敏 输血传染疾病输血传染疾病 获得所需时间
15、获得所需时间 纠正纠正INR需要量需要量 止血治疗止血治疗 凝血酶原复合物凝血酶原复合物 PCCs 血浆来源的凝血因子提取物血浆来源的凝血因子提取物 含有凝血因子含有凝血因子II,VII,和和 X 用于纠正华法令引起的凝血异常用于纠正华法令引起的凝血异常 优点优点 代谢快代谢快 可迅速应用可迅速应用 凝血因子浓度高而体积小凝血因子浓度高而体积小 不会造成传染性疾病传播不会造成传染性疾病传播 FVIIa 治疗自发性或治疗自发性或OAC相关的相关的ICH有效手段之一有效手段之一 可以迅速纠正可以迅速纠正OAC相关的相关的ICH患者的患者的INR 不能补充所有维生素不能补充所有维生素K相关的凝血因子
16、相关的凝血因子 不推荐应用不推荐应用FVIIa来纠正华法林导致的凝血异常来纠正华法林导致的凝血异常 用于非用于非OAC相关相关ICH的治疗研究的治疗研究无效无效 止血治疗止血治疗 INR升高的升高的OACs相关相关ICH患者患者 停用华法林停用华法林 补充维生素补充维生素K依赖的凝血因子依赖的凝血因子 PCCs与与FFP相比，临床预后无明显差异，相比，临床预后无明显差异，但并发症少；但并发症少；静脉应用维生素静脉应用维生素K rFVIIa并不能纠正全部的凝血异常，不并不能纠正全部的凝血异常，不常规应用常规应用 血小板血小板 合并严重血小板减少的患者应该补充血合并严重血小板减少的患者应该补充血小板小板 曾经应用抗血小板药物治疗的曾经应用抗血小板药物治疗的ICH 患者，患者，输血小板的有效性不清楚输血小板的有效性不清楚 手手 术术 颅内压颅内压ICP监测和治疗监测和治疗 ICH患者患者ICP梯度：梯度：血肿内及周围血肿内及周围ICP可能增高可能增高 距血肿较远的部位距血肿较远的部位ICP可能正常可能正常 监测设备监测设备 置入脑实质内的光纤技术置入脑实质内的光纤技术 侧脑室内导管侧脑室内导