1、 肺炎 四川大学华西医院呼吸内科 樊莉莉 第一节第一节 肺炎概述肺炎概述 第三第三节节 葡萄球菌肺炎葡萄球菌肺炎 第二节第二节 肺炎球菌肺炎肺炎球菌肺炎 第四第四节节 革革兰阴兰阴性杆菌肺炎性杆菌肺炎 第五节第五节 军团菌肺炎军团菌肺炎 第七第七节节 肺肺脓肿脓肿 第六节第六节 肺炎支原体肺炎肺炎支原体肺炎 第一节 肺炎概述 Pneumonia 肺炎pneumonia是指由多种病因所致的肺组织充血、水肿和渗出性炎症，以细菌感染最为常见，临床表现主要有发热、咳嗽、咳痰和呼吸困难。肺炎可按病因、解剖及感染来源加以分类。肺炎可按病因、解剖及感染来源加以分类。一、按病因分类一、按病因分类 1.细菌性肺
2、炎细菌性肺炎 80%左右左右 菌菌院外感染多见。院外感染多见。菌菌院内感染多见。院内感染多见。厌氧菌厌氧菌肺脓肿、支扩时易并发。肺脓肿、支扩时易并发。2.病毒性肺炎病毒性肺炎 不易诊断。不易诊断。3.非典型病原体所致肺炎非典型病原体所致肺炎 4.其他病原体所致肺炎如立克次体、弓形其他病原体所致肺炎如立克次体、弓形虫、寄生虫等虫、寄生虫等 5.真菌性肺炎真菌性肺炎 6.理化因素所致的肺炎理化因素所致的肺炎 分 类 二、按解剖分类 1.大叶性肺泡性肺炎 常指整个肺叶或肺段的浸润实变 2.小叶性支气管性肺炎 细支气管、终末细支气管及远端肺泡炎症实变,常呈两侧下叶小片状分布 3.间质性肺炎 以肺间质为
3、主的炎症，肺部体征少。分 类 三、患病环境分类 1.社区获得性肺炎CAP 是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。2.医院获得性肺炎HAP 亦称医院内肺炎，是指患者入院时不存在、也不处于潜伏期，而于入院后48小时后在医院包括老年护理院、康复院内发生的肺炎。分 类 返回目录返回目录 社区获得性肺炎社区获得性肺炎 (community acquired pneumonia,CAP)(community acquired pneumonia,CAP)指在医院外获得的感染性肺实质指在医院外获得的感染性肺实质含肺泡壁即广义上的肺间质炎症，含肺泡
4、壁即广义上的肺间质炎症，也包括具有明显潜伏期的病原体感染而也包括具有明显潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎在入院后平均潜伏期内发病的肺炎 CAPCAP的临床诊断依据的临床诊断依据 1.新近出现的咳嗽、咳痰，或原由呼吸道疾病病症加新近出现的咳嗽、咳痰，或原由呼吸道疾病病症加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛 2.发热发热 3.肺实变体症和或湿性罗音肺实变体症和或湿性罗音 4.WBC10109/L或或4109/L，伴或不伴核左移，伴或不伴核左移 5.胸部胸部 X 线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸
5、腔积液性改变，伴或不伴胸腔积液 以上以上1-4项中任何一项加第五项，并排除肺结核、肺项中任何一项加第五项，并排除肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质疾病、肺水肿、肺不张、部肿瘤、非感染性肺间质疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺血管炎等，可建立临床诊断肺栓塞、肺血管炎等，可建立临床诊断 肺部院外感染的病原菌肺部院外感染的病原菌 病原菌病原菌%病原菌病原菌%肺炎球菌肺炎球菌 404060 60 肺炎支原体肺炎支原体 1 118 18 流感杆菌流感杆菌 3 32020 衣原体衣原体 0 05 5 G G-杆菌杆菌 6 63737 立克次体属立克次体属 0 03 3 金葡菌金葡菌 2 21010 病毒病毒
6、4 41515 军团菌属军团菌属 0 03030 厌氧菌厌氧菌 CAPCAP的病原学诊断的病原学诊断 CAPCAP病情严重程度的评价病情严重程度的评价 出现以下情况出现以下情况1-2种，建议入院种，建议入院 1.年龄年龄65岁岁 2.有根底疾病或相关因素有根底疾病或相关因素 3.体症异常体症异常 4.实验室和影像学异常实验室和影像学异常 重重 症症 肺肺 炎炎 意识障碍意识障碍 呼吸频率呼吸频率 3030次次/分分 PaOPaO2 2 6060mmHgmmHg、PaOPaO2 2/FiO/FiO2 2 300300，需行机械通气治疗需行机械通气治疗 血压血压 9090/6060mmHgmmHg
7、 胸片显示双侧或多肺叶受累胸片显示双侧或多肺叶受累 或入院或入院4848h h内病变扩大内病变扩大5050%少尿：尿量少尿：尿量 2020ml/hml/h，或或 8080ml/ml/4 4h h，或急性肾功能或急性肾功能衰竭需要透析治疗衰竭需要透析治疗 经验性抗菌治疗经验性抗菌治疗 青壮年无根底疾病的青壮年无根底疾病的CAPCAP 病病 原原 体体 抗菌药物抗菌药物 肺炎链球菌肺炎链球菌 青霉素类青霉素类 肺炎支原体肺炎支原体 大环内酯类大环内酯类 肺炎衣原体肺炎衣原体 复方磺胺甲恶唑复方磺胺甲恶唑 流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌 多西环素多西环素 第一代头孢菌素第一代头孢菌素 新喹诺酮类新喹诺酮类
8、 老年人或有根底疾病的老年人或有根底疾病的CAPCAP 病病 原原 体体 抗抗 菌菌 药药 物物 肺炎链球菌肺炎链球菌 第二代头孢菌素第二代头孢菌素 流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌 -内酰胺类内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂 需氧需氧G G-杆菌杆菌 或联合大环内酯类或联合大环内酯类 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 新喹诺酮类新喹诺酮类 卡他莫拉菌卡他莫拉菌 需住院需住院CAPCAP的病原体的病原体 肺炎链球菌肺炎链球菌 流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌 复合菌包括厌氧菌复合菌包括厌氧菌 需氧革兰阴性杆菌需氧革兰阴性杆菌 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 肺炎衣原体肺炎衣原体 呼吸道病毒呼吸道病毒 医院获
9、得性肺炎医院获得性肺炎 医院获得性肺炎医院获得性肺炎 hospital acquired hospital acquired pneumonia,HAP)pneumonia,HAP)亦称医院内肺炎亦称医院内肺炎nosocomial pneumonia)指患者入院时不存在，也不处感染潜伏期，指患者入院时不存在，也不处感染潜伏期，而入院而入院48h后在医院包括老年护理院、康后在医院包括老年护理院、康复栋内发生的肺炎复栋内发生的肺炎 HAPHAP的发病机制的发病机制 1.细菌进入呼吸道的途径细菌进入呼吸道的途径 2.防御机制的破坏防御机制的破坏 宿主因素宿主因素 医源性因素医源性因素 肺部院内感染的
10、病原菌肺部院内感染的病原菌 病病 原原 菌菌%病病 原原 菌菌%革兰氏阴性杆菌革兰氏阴性杆菌 40405050 其其 他他 克雷伯菌属克雷伯菌属 1313 肺炎球菌肺炎球菌 101020 20 绿脓杆菌绿脓杆菌 11 11 金葡菌金葡菌 3 31212 大肠杆菌大肠杆菌 6 6 军团菌属军团菌属 3 31010 变形杆菌属变形杆菌属 6 6 肠球菌属肠球菌属 1 12 2 肠杆菌属肠杆菌属 6 6 白念珠菌或其他真菌白念珠菌或其他真菌 3 3.7 7 沙雷菌属沙雷菌属 4 4 厌氧菌厌氧菌 肺部院内感染的病原菌分布肺部院内感染的病原菌分布%131311116 66 66 64 45656克雷伯
11、菌属克雷伯菌属绿脓杆菌绿脓杆菌大肠杆菌大肠杆菌变形杆菌属变形杆菌属肠杆菌属肠杆菌属沙雷菌属沙雷菌属其他其他重症重症HAPHAP的的治疗治疗 喹诺酮类或氨基糖甙类联合以下药物之一喹诺酮类或氨基糖甙类联合以下药物之一 抗假单胞菌抗假单胞菌-内酰胺类内酰胺类 广谱广谱-内酰胺类内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂 碳青霉烯类碳青霉烯类 万古霉素针对万古霉素针对MRSAMRSA 当估计真菌感染可能性大时应选用有效当估计真菌感染可能性大时应选用有效 抗真菌药物抗真菌药物 HAPHAP抗菌治疗无效的原因抗菌治疗无效的原因 诊断不可靠诊断不可靠 病原体去除困难病原体去除困难 二重感染或肺外扩散二重感染或
12、肺外扩散 因药物不良反响因药物不良反响，用药受限用药受限 系统性炎症反响被激发系统性炎症反响被激发，肺损伤甚至肺损伤甚至 多器官功能衰竭多器官功能衰竭MOF HAPHAP抗菌治疗无效的处理抗菌治疗无效的处理 确立可靠病原学诊断确立可靠病原学诊断 消除污染源消除污染源，防止交叉感染防止交叉感染 防止其他可能引发或防止其他可能引发或 加重肺损伤的因素加重肺损伤的因素 第二节 肺炎球菌肺炎 Pneumococcal Pneumonia 肺炎链球菌引起的急性肺部实质性炎症 占院外获得性肺炎的半数 呈肺段或肺叶分布急性炎症实变 高热、寒战、咳嗽、血痰、胸痛 预后好 概 述 肺炎球菌的特点肺炎球菌的特点
13、革兰阳性球菌革兰阳性球菌 不产生毒素，荚膜的多糖具有致病性不产生毒素，荚膜的多糖具有致病性 86个血清型个血清型 肺炎球菌是口腔及鼻咽部的正常菌肺炎球菌是口腔及鼻咽部的正常菌 免疫功能低下时致病免疫功能低下时致病 病 因 肺炎球菌肺炎球菌气管、支气管气管、支气管肺泡肺泡(大量繁殖大量繁殖)肺泡间小孔肺泡间小孔肺段肺叶实变肺段肺叶实变 全身抵抗力下降全身抵抗力下降 呼吸道防御功能低下呼吸道防御功能低下 发病机制 充血期充血期12天：以浆液性渗出为主，少天：以浆液性渗出为主，少量量RBC、WBC、大量细菌、大量细菌 红色肝变期红色肝变期3 4天：纤维素渗出天：纤维素渗出,RBC 灰色肝变期灰色肝变
14、期5 6天：大量纤维素渗出，天：大量纤维素渗出，肺泡间彼此相连，肺泡间彼此相连，WBC 消散期消散期(1周左右周左右):细菌去除，纤维素溶解细菌去除，纤维素溶解 病 理 大叶性肺炎：大叶性肺炎：肺叶充血，实变肺叶充血，实变 病 理 大叶性肺炎：肺泡腔扩张，腔内充以粉染大叶性肺炎：肺泡腔扩张，腔内充以粉染的纤维素，并可见大量中性粒细胞浸润，的纤维素，并可见大量中性粒细胞浸润，肺泡间隔毛细血管扩张充血肺泡间隔毛细血管扩张充血 一、病症一、病症 1.起病急，前驱病症起病急，前驱病症 2.寒战、高热寒战、高热 3.胸痛胸痛 4.咳嗽、咳痰咳嗽、咳痰,痰呈铁锈色痰呈铁锈色 5.气促，发绀气促，发绀 6.
15、其他其他 胃肠道病症，重症：肠胀胃肠道病症，重症：肠胀气气 临床表现 二、体征二、体征 1.急性病容，口唇单纯疱疹急性病容，口唇单纯疱疹 2.肺部体征肺部体征 扣诊：浊音扣诊：浊音 听诊：肺泡呼吸音减弱或消失，捻发音、听诊：肺泡呼吸音减弱或消失，捻发音、水泡音水泡音,胸膜摩擦音胸膜摩擦音 3.皮肤黏膜出血点皮肤黏膜出血点 4.发绀发绀 5.颈强颈强 6.严重感染：休克、严重感染：休克、DIC、ARDS、神经精神、神经精神病症病症 临床表现 当出现以下情况之一者往往提示有并当出现以下情况之一者往往提示有并发症：发症：病程延长病程延长 用抗生素后体温降到正常又出现发冷发用抗生素后体温降到正常又出现
16、发冷发热者热者 白细胞计数持续增高者。白细胞计数持续增高者。并发症 感染性休克感染性休克 渗出性胸膜炎渗出性胸膜炎 中毒性心肌炎中毒性心肌炎 中毒性脑病中毒性脑病 一、血常规一、血常规 WBC，中性粒细胞，中性粒细胞80%，核左移，核左移，中毒颗粒中毒颗粒 二、痰培养、痰涂片二、痰培养、痰涂片 革兰染色、荚膜染色革兰染色、荚膜染色 三、血培养三、血培养 四、血气分析及血生化检查四、血气分析及血生化检查 五、五、X线检查线检查 早期肺充血征象早期肺充血征象肺纹理增深肺纹理增深 轻度炎症局限于肺段的淡薄、均匀阴影轻度炎症局限于肺段的淡薄、均匀阴影 实变实变大片均匀致密阴影，按叶或段分布大片均匀致密阴影，按叶或段分布 辅助检查 辅助检查 病症病症+体征体征+X线线 1.其他病原体肺炎其他病原体肺炎 2.急性肺脓肿急性肺脓肿 3.干酪性肺炎干酪性肺炎 4.肺癌并阻塞性肺炎肺癌并阻塞性肺炎 5.其他其他 诊断和鉴别诊断 一抗生素一抗生素 首选：青霉素首选：青霉素 次选：头孢菌素、氟喹诺酮类、万古霉素次选：头孢菌素、氟喹诺酮类、万古霉素 疗程：疗程：14天，或热退后天，或热退后3天天 二支持疗法二