1、 肺 癌 Lung cancer 广东药学院外科广东药学院外科 案例案例 患者男性，52岁，因“反复咳嗽咳痰3月，痰中带血2周于2022年8月20日入院。患者3月前无明显诱因出现咳嗽，为阵发性，偶有咳白色粘痰，2周前咳嗽加重并出现痰中带血，以晨起多见，无伴胸痛、发热、呼吸困难、声音嘶哑等不适。一周前于当地医院行胸部正侧位X线检查提示右肺下叶见一占位病变，大小约54cm2，边缘毛糙，为行进一步治疗转诊我院。起病以来，患者体重减轻约4kg。另患者吸烟20余年，约20支/天。体格检查：T 36.6，P 80bpm，BP115/75mmHg。KPS80分，右锁骨上可触及一大小约2cm1.5cm淋巴结，
2、质中，可活动，无压痛，余浅表淋巴结未及明显肿大。胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度对称，胸骨无压痛，双侧触觉语颤正常，未扪及胸膜摩擦感。双肺叩诊清音。右下肺呼吸音稍弱，余肺野呼吸音正常。心、腹无异常。一、概述 定义：原发于支气管粘膜或腺体的肿瘤。其发病率和死亡率都有明显增高的趋势；全世界每年有138万肺癌新病例;有98.9万人死于肺癌。WHO报告肺癌居癌症死因的第一位。男：女=3-5：1 三大危险因素：男性，40岁，吸烟指数吸烟支数/每天 吸烟年数400支/年 二、病因(Aetiology)肺癌与以下因素有关：肺癌与以下因素有关：吸烟：是肺癌的重要危险因素，纸烟中含吸烟：是肺癌的重要危险因素，纸烟中
3、含有各种致癌有各种致癌 物质，如苯并芘为致癌的物质，如苯并芘为致癌的主要物质。主要物质。职业致癌因子：石棉、铬、镍、放射性物职业致癌因子：石棉、铬、镍、放射性物质。质。空气污染：空气污染：电离辐射：电离辐射：饮食与营养：饮食与营养：其它：其它：三、病理和分类 一、按解剖学部位分类：一、按解剖学部位分类：二、按组织学分类：二、按组织学分类：三、按临床治疗需要分类：三、按临床治疗需要分类：按解剖学部位分类 中央型 段支气管以上 肺门附近 占3/4 鳞癌和小细胞癌多见 痰阳性率高 病症早 周围型 段支气管以下 大局部在肺边缘局部 占1/4 以腺癌多见 痰阳性率较低 病症晚，易侵犯胸膜 按组织学分类
4、一一鳞状上皮细胞癌鳞状上皮细胞癌 最常见，占最常见，占40-50%1/2，多生长在肺，多生长在肺门附近，中央型多见，并有向管腔内生门附近，中央型多见，并有向管腔内生长的倾向，常早期引起支气管狭窄，导长的倾向，常早期引起支气管狭窄，导致肺不张或阻塞性肺炎。生长缓慢，先致肺不张或阻塞性肺炎。生长缓慢，先行淋巴转移，血行转移较晚，手术切除行淋巴转移，血行转移较晚，手术切除时机较多；痰阳性率高；与吸烟关系非时机较多；痰阳性率高；与吸烟关系非常密切。常密切。二二小细胞未分化癌小细胞未分化癌 较常见，占较常见，占1/5；发病年龄较轻，多为男发病年龄较轻，多为男性，多为中央型。细胞形态与小淋巴细性，多为中央
5、型。细胞形态与小淋巴细胞相似，胞相似，燕麦细胞燕麦细胞，恶性程度最高，恶性程度最高，开展快，较早出现淋巴和血行广泛转移，开展快，较早出现淋巴和血行广泛转移，手术时机少，对化疗和放疗特别敏感。手术时机少，对化疗和放疗特别敏感。与吸烟有一定关系。愈后最差。与吸烟有一定关系。愈后最差。三三 腺癌腺癌 较常见较常见,占占1/4;女性多见女性多见;周围型多见；与周围型多见；与吸烟关系不大。局部浸润和血行转移早吸烟关系不大。局部浸润和血行转移早 肺泡癌肺泡癌细支气管细支气管-肺泡癌肺泡癌 少见；女性多见；一般分化程度较高，少见；女性多见；一般分化程度较高，血行和淋巴转移较晚，生长方式有肿块血行和淋巴转移较
6、晚，生长方式有肿块型与弥散型型与弥散型 多中心性多中心性 四四大细胞癌大细胞癌 包括巨细胞癌和透明细胞癌，较少见，半包括巨细胞癌和透明细胞癌，较少见，半数起源于大支气管，细胞大，胞浆丰富，数起源于大支气管，细胞大，胞浆丰富，胞核形态多样，排列不规那么；分化程度胞核形态多样，排列不规那么；分化程度低，常发生脑转移后才被发现，预后很差；低，常发生脑转移后才被发现，预后很差；痰阳性率很低，与吸烟关系不肯定。痰阳性率很低，与吸烟关系不肯定。按临床治疗需要分型 SCLC(小细胞肺癌小细胞肺癌)：手术时机少，但：手术时机少，但对化疗和放疗敏感。对化疗和放疗敏感。NSCLC(非小细胞肺癌非小细胞肺癌)：手术
7、时机相：手术时机相对多些，但对化疗和放疗不敏感。对多些，但对化疗和放疗不敏感。肺癌转移的途径 直接扩散：癌肿直接侵犯肺及邻近组织器 官，胸壁、心包、大血管、脊椎 淋巴结转移：是肺癌常见的转移途径，肺 门、气管旁、纵隔、锁骨上。血行转移：癌肿侵入肺静脉左心全身 常见肝、脑、骨骼、肾上腺 四.临床表现(Clinical presentation)一一肿瘤引起的病症：咳嗽、咯血、肿瘤引起的病症：咳嗽、咯血、喘鸣、气促喘鸣、气促 二二肿瘤局部扩展引起的病症：胸痛、肿瘤局部扩展引起的病症：胸痛、声嘶、吞咽困难、上腔静脉阻塞综合征；声嘶、吞咽困难、上腔静脉阻塞综合征；Horners综合征见于肺上沟癌综合征
8、见于肺上沟癌Pancoast Cancer 三三由癌远处转移引起的病症由癌远处转移引起的病症 转移至脑、中枢神经系统；骨骼；转移至脑、中枢神经系统；骨骼；肝；淋巴结肝；淋巴结锁骨上淋巴结锁骨上淋巴结等。等。四四肺外表现肺外表现副癌综合征副癌综合征 骨关节综合症，肥大性骨关节病骨关节综合症，肥大性骨关节病 Cushings综合征、重症肌无力，综合征、重症肌无力，男性乳腺发育男性乳腺发育 SIADHS抗利尿激素分泌失调综合症抗利尿激素分泌失调综合症 皮肌炎、硬皮病、血小板减少、高血钙皮肌炎、硬皮病、血小板减少、高血钙 类癌综合征类癌综合征 五、五、诊断诊断 早诊断、早治疗才能获得较好的疗效 进行防
9、癌宣传，戒烟 对40岁以上成人进行定期普查 对有病症的病人或高危人群 高危人群的排癌检查 1、无明显诱因的刺激性咳嗽持续、无明显诱因的刺激性咳嗽持续2-3周，治疗无效；周，治疗无效；2、原有慢性呼吸道疾病，咳嗽性质发生改变者；、原有慢性呼吸道疾病，咳嗽性质发生改变者；3、持续或反复在短期内痰中带血而无其它原因可解释、持续或反复在短期内痰中带血而无其它原因可解释 者；者；反复发作的同一部位的肺炎；反复发作的同一部位的肺炎；4、原因不明的肺脓肿；无中毒病症、无大量脓痰、无异物、原因不明的肺脓肿；无中毒病症、无大量脓痰、无异物吸入史、抗炎效果不佳；吸入史、抗炎效果不佳；5、原因不明的四肢关节疼痛或杵
10、状指；、原因不明的四肢关节疼痛或杵状指；6、X线的局限性肺气肿或段、叶性肺不张；线的局限性肺气肿或段、叶性肺不张；7、孤立性圆形病灶和单侧肺门阴影增大者；、孤立性圆形病灶和单侧肺门阴影增大者；8、原有结核病灶已稳定，而形态或性质发生改变者；、原有结核病灶已稳定，而形态或性质发生改变者；9、无中毒病症的胸腔积液，尤以血性、进行性增加者；、无中毒病症的胸腔积液，尤以血性、进行性增加者；10、肺外表现、肺外表现 辅助检查一 1、X线线:是发现肿瘤的最重要的一种方法是发现肿瘤的最重要的一种方法 直接征象：周围型肺癌的圆形肿块、肺门肿块；可直接征象：周围型肺癌的圆形肿块、肺门肿块；可有分叶；边缘模糊，有
11、短毛刺；癌性空洞。有分叶；边缘模糊，有短毛刺；癌性空洞。间接征象：段或叶的肺不张、阻塞性肺炎、局限性间接征象：段或叶的肺不张、阻塞性肺炎、局限性肺气肿、癌性胸腔积液、癌性淋巴管炎等。肺气肿、癌性胸腔积液、癌性淋巴管炎等。CT分辨率高，可显示分辨率高，可显示 1cm病灶及纵隔淋巴结，病灶及纵隔淋巴结，对分期及治疗有重要的价值对分期及治疗有重要的价值 2、痰细胞学：简便而有效、痰细胞学：简便而有效注意及时送检注意及时送检 3、纤维支气管镜：可看见段以上支气管腔内肿物，、纤维支气管镜：可看见段以上支气管腔内肿物，气管受压情况，并可做病理活检。气管受压情况，并可做病理活检。4、PET：是肺癌定性诊断和
12、分期的最好、最准确的：是肺癌定性诊断和分期的最好、最准确的无创检查无创检查 5、肺活检：经纤支镜、肺活检：经纤支镜、CT或或B超引导下经皮肺穿刺超引导下经皮肺穿刺 6、转移病灶活检，胸水中找癌细胞、转移病灶活检，胸水中找癌细胞 7、经胸腔镜、纵膈镜、开胸活检。、经胸腔镜、纵膈镜、开胸活检。8、其它：、其它：ECT全身骨扫描，癌胚抗原全身骨扫描，癌胚抗原CEA、ca-199、ca-125、scc、神经肽类、神经肽类 辅助检查辅助检查二二 痰细胞学检查 腺癌 小细胞癌 痰细胞学检查 鳞癌 小细胞癌 支气管镜检查BRONCHOSCOPY 特点：1.可直视到支气管内新生物，2.明确肿瘤部位。3.可病理
13、活检和刷检。4.中央型阳性率高，支气管镜检查BRONCHOSCOPY 支气管镜检查BRONCHOSCOPY 注意注意：影像学是发现肺癌征象的影像学是发现肺癌征象的常用而有价值的方法；常用而有价值的方法；而细胞学和病理学检查是肺而细胞学和病理学检查是肺癌确诊的必要手段癌确诊的必要手段。七、鉴别诊断 一一孤立性结节：结核瘤、炎性假瘤孤立性结节：结核瘤、炎性假瘤 二二空洞：肺结核、肺脓肿空洞：肺结核、肺脓肿 三三双肺弥漫性病变：血行播散型肺双肺弥漫性病变：血行播散型肺 结核、肺转移癌结核、肺转移癌 四四肺门增大：淋巴瘤、结节病肺门增大：淋巴瘤、结节病 五五其它；胸腔积液、纵膈增宽其它；胸腔积液、纵膈
14、增宽 肺癌的肺癌的TNM分期分期1997 0期 Tis原位癌TisN0M0 期 A T1N0M0 B T2N0M0 期 A T1N1M0 B T2N1M0；T3N0M0 期 A T3N1M0；T1-3N2M0 B T 1-3 N3M0；T4 N0-3 M0 期 任何T任何N，M1 治疗方法 一、手术治疗一、手术治疗 二、化学治疗二、化学治疗 三、放射治疗三、放射治疗 四、免疫治疗四、免疫治疗 五、中医中药五、中医中药 六、其它局部治疗六、其它局部治疗 八、治疗原那么 手术为首选的综合治疗手术为首选的综合治疗 分类型治疗、分期治疗分类型治疗、分期治疗 NSCLC:-a期：以手术为主综合治疗 b期
15、：以放疗为主的综合治疗 期：化疗+放疗 SCLC：期：化疗 手术 期以上：化疗、放疗 EP方案、VP-CP方案 手术禁忌证：手术禁忌证：全身情况差、心、肺、肝、肾功能全身情况差、心、肺、肝、肾功能不全，不能耐受手术；不全，不能耐受手术；远处转移远处转移 严重侵犯周围器官组织，估计切除严重侵犯周围器官组织，估计切除困难；困难；广泛肺门、纵隔淋巴结转移，无法广泛肺门、纵隔淋巴结转移，无法去除。去除。肺癌手术方式的选择：肺癌手术方式的选择：1、首选术式为“肺叶切除术：应对所有切缘作快速冰冻切片以保证切缘阴性。位于肺动脉或叶间的淋巴结也必须做冰冻切片，如阳性，可考虑更大范围切除。扩大性肺叶切除：上中叶
16、或中下叶。文献上肺叶切除占所有肺癌手术的70-75%，平均死亡率3%，并发症发生率28%，最常见的致死原因为肺和心脏并发症。肺癌手术方式的选择：肺癌手术方式的选择：2、支气管、肺血管成形肺叶切除术：肺癌手术方式的选择：肺癌手术方式的选择：3、全肺切除术：占肺癌手术的20-25%；增加手术并发症和死亡率平均9%；扩大性全肺切除术，心包内处理血管、左心房局部切除。肺癌手术方式的选择：肺癌手术方式的选择：4、局部切除术：复发率高，长期生存减少5-10%肺段切除术：妥协性、方案性不推荐 楔形切除术：正常组织至少距肿瘤2cm，可术中冰冻切片，局部复发为肺叶切除4倍。准确切除术 纵隔淋巴结的切除纵隔淋巴结的切除 纵隔淋巴结采样术：切除可疑转移的淋巴结。系统性纵隔淋巴结清扫术：将纵隔淋巴结连同周围的脂肪组织整快切除，右侧肺癌应将1-4组和7-9组纵隔淋巴结，左侧至少应将4-9组淋巴结切除。无论是采样还是清扫，纵隔淋巴结的切除和病检至少应包括6组淋巴结，特别是第七组隆突下淋巴结。电视辅助胸腔镜外科切除电视辅助胸腔镜外科切除 微创、并发症发生率低，对于早期周围型肺癌伴有心肺功能不良，不能耐受常规开胸手术