1、第二十九章第二十九章 肾上腺皮质肾上腺皮质激素类药物激素类药物 张张 庆庆 学习目标 掌握糖皮质激素类药的作用和临床应用，不良反响与用药护理。熟悉糖皮质激素类药的分类及体内过程特点，用法和禁忌证等。了解盐皮质激素、促皮质素等的主要特点。学会观察肾上腺皮质激素类药物的疗效及不良反响，能够熟练进行用药护理，并能正确指导患者合理用药。第二十九章 肾上腺皮质激素类药物 由肾上腺皮质所分泌激素的总称，又称为类固醇激素或甾体激素。盐皮质激素：醛固酮、去氧皮质酮等。糖皮质激素：氢化可的松、可的松等。性激素：睾酮等。第二十九章 肾上腺皮质激素类药物 肾上腺皮质激素的的合成与分泌肾上腺皮质激素的的合成与分泌 肾
2、上腺皮质由外向内肾上腺皮质由外向内 球状带球状带-盐皮质激素盐皮质激素 束状带束状带-糖皮质激素糖皮质激素 网状带网状带-性激素性激素 下丘脑促皮质素释放因子下丘脑促皮质素释放因子 垂体前叶促垂体前叶促皮质素，皮质素，ACTHACTH肾上腺皮质肾上腺皮质 昼夜节律调节特性昼夜节律调节特性 知识链结 第一节 糖皮质激素类药 第二节 盐皮质激素类药 第三节 促皮质素与皮质激素抑制药 第四节 肾上腺皮质激素的用药护理 第二十九章 肾上腺皮质激素类药物 第一节第一节 糖皮质激素类药糖皮质激素类药 天 然：氢化可的松、可的松 人工合成：泼尼松、泼尼松龙、曲安西龙、曲安奈德 地塞米松、倍他米松 氟氢可的松
3、、氟轻松 第二十九章 肾上腺皮质激素类药物 口服、注射均可吸收，也可因局部用药经皮肤黏膜吸收。主要在肝内代谢灭活。可的松、泼尼松在肝内分别转化为氢化可的松和泼尼松龙后才能发挥作用。严重肝功能不全的患者宜选用氢化可的松或泼尼松龙。第一节 糖皮质激素类药 第一节第一节 糖皮质激素类药糖皮质激素类药 生理剂量时主要影响糖、蛋白质和脂肪等物质的代谢。在应激反响时或超生理剂量时，有广泛而复杂的药理作用。第二十九章 肾上腺皮质激素类药物 表29-1 常用糖皮质激素类药物的作用特点比较 分 类 常 用 药 物 抗炎作用比值*水盐代谢比值*血浆半衰期(h)生物半 衰期(h)等效剂量(mg)短效 氢化可的松(b
4、ydrocortisone)1.0 1.0 1.5 812 20 可的松(cortisone)0.8 0.8 1.5 812 25 中效 泼尼松(prednisone)3.5 0.6 3.3 1236 5 泼尼松龙(prednisolone)4.0 0.6 3.3 1236 5 曲安西龙(triamcinolone)5.0 0 3.3 1236 4 曲安奈德(triamcinolone acetonide)5.0 0 3.3 1236 4 长效 地塞米松(dexamethasone)30 0 5.0 3654 0.75 倍他米松(betamethasone)2535 0 5.0 3654 0.
5、6 外用 氟氢可的松(fludrocortisone)12 125 氟轻松(fluocinolone acetonide)40 x以氢化可的松为1计 第一节 糖皮质激素类药 药理作用：药理作用：1.抗炎 对各种炎症、炎症的各个阶段均抑制。急性炎症早期 急性炎症后期或慢性炎症 抗炎作用机制复杂 第一节 糖皮质激素类药 药理作用：药理作用：2.抗免疫 对免疫过程的多个环节均抑制 治疗量主要抑制细胞免疫，大剂量抑制体液免疫。第一节 糖皮质激素类药 药理作用：药理作用：3.抗毒抗毒 提高机体对细菌内毒素的耐受力，减轻内毒素对提高机体对细菌内毒素的耐受力，减轻内毒素对机体的损害机体的损害 稳定溶酶体膜，
6、减少内源性致热原释放，降低下稳定溶酶体膜，减少内源性致热原释放，降低下丘脑对体温调节中枢对致热原的敏感性，改善高热等丘脑对体温调节中枢对致热原的敏感性，改善高热等毒血症病症毒血症病症 对细菌内毒素无直接中和与破坏作用，对细菌外对细菌内毒素无直接中和与破坏作用，对细菌外毒素也无对抗作用。无抗菌作用毒素也无对抗作用。无抗菌作用 第一节 糖皮质激素类药 药理作用：药理作用：4.抗休克抗休克 大剂量，抗各种休克大剂量，抗各种休克,尤其是对感染性中毒性尤其是对感染性中毒性休克作用显著。休克作用显著。机制复杂：稳定溶酶体膜，减少心肌抑制因子机制复杂：稳定溶酶体膜，减少心肌抑制因子MDF的形成和释放，增加心
7、排出量，扩张小血管，的形成和释放，增加心排出量，扩张小血管，改善微循环有关，抗炎、抗毒、抗免疫等。改善微循环有关，抗炎、抗毒、抗免疫等。第一节 糖皮质激素类药 药理作用：药理作用：5.对血液和造血系统的作用 刺激骨髓造血功能，升高红细胞、血红蛋白、血小板、纤维蛋白原等成分的含量，凝血时间缩短。/中性粒细胞数增多，但功能减弱。淋巴细胞、嗜酸性粒细胞减少。第一节 糖皮质激素类药 糖皮质激素对物质代谢的影响糖皮质激素对物质代谢的影响 升高血糖；促进蛋白质分解，抑制蛋白质的合成，造成负氮平衡；促进脂肪分解，升高血中胆固醇含量，使脂肪重新分布，形成向心性肥胖；保钠排钾，干扰钙、磷代谢，导致骨骼脱钙，甚至
8、骨质疏松等。知识链结 临床应用：临床应用：1.1.严重感染严重感染 严重感染或同时伴有休克。严重感染或同时伴有休克。大剂量突击给药，迅速缓解中毒病症、预防大剂量突击给药，迅速缓解中毒病症、预防休克的发生、延缓病情进展。休克的发生、延缓病情进展。由于无抗微生物作用，还降低机体免疫力，由于无抗微生物作用，还降低机体免疫力，须配伍足量、有效的抗微生物药物。须配伍足量、有效的抗微生物药物。病毒性感染一般不用。病毒性感染一般不用。第一节 糖皮质激素类药 临床应用：临床应用：2.炎症及防止炎症后遗症炎症及防止炎症后遗症 用于改善重要器官或部位的炎症，防止组织粘用于改善重要器官或部位的炎症，防止组织粘连及疤
9、痕形成而引起严重功能障碍，防止或减少后连及疤痕形成而引起严重功能障碍，防止或减少后遗症的发生。遗症的发生。3.过敏性疾病和自身免疫性疾病过敏性疾病和自身免疫性疾病 缓解病症，改善预后；缓解病症，改善预后；异体器官移植后。异体器官移植后。第一节 糖皮质激素类药 临床应用：临床应用：4.休克休克 各种休克；各种休克；感染性中毒性休克应同时配伍足量有效的抗菌感染性中毒性休克应同时配伍足量有效的抗菌药物，并早期、大剂量、短程突击使用；药物，并早期、大剂量、短程突击使用；辅助用于过敏性休克的治疗，与肾上腺素合用。辅助用于过敏性休克的治疗，与肾上腺素合用。5.血液系统疾病血液系统疾病 急性淋巴细胞性白血病
10、、再生障碍性贫血、粒细胞急性淋巴细胞性白血病、再生障碍性贫血、粒细胞减少症、血小板减少症、过敏性紫癜等；减少症、血小板减少症、过敏性紫癜等；改善病症，但停药后易复发。改善病症，但停药后易复发。第一节 糖皮质激素类药 临床应用：临床应用：6.皮肤病 接触性皮炎、牛皮癣等；天疱疮、剥脱性皮炎等严重疾病需全身用药。7.替代疗法 急、慢性肾上腺皮质功能不全；腺垂体功能减退症；肾上腺次全切除术后。第一节 糖皮质激素类药 不良反响：不良反响：1.1.类肾上腺皮质功能亢进类肾上腺皮质功能亢进综合征：综合征：属于长期应用出现的代属于长期应用出现的代谢紊乱。谢紊乱。第一节 糖皮质激素类药 不良反响：不良反响：2
11、.诱发或加重：诱发或加重：1感染；感染；2消化性溃疡；消化性溃疡；3高血压、动脉粥样硬化等心血管疾病；高血压、动脉粥样硬化等心血管疾病；4骨质疏松、肌肉萎缩、伤口愈合延缓；骨质疏松、肌肉萎缩、伤口愈合延缓；5精神病和癫痫；精神病和癫痫；6白内障和青光眼。白内障和青光眼。第一节 糖皮质激素类药 不良反响：不良反响：3.停药反响停药反响 1医源性肾上腺皮质功能不全；医源性肾上腺皮质功能不全；长期大剂量应用，负反响作用；长期大剂量应用，负反响作用；突然停药可出现肾上腺皮质危象病症。突然停药可出现肾上腺皮质危象病症。2反跳现象。反跳现象。第一节 糖皮质激素类药 禁忌证：禁忌证：活动性肺结核、严重的精神
12、病和癫痫、活动性消化性溃疡、新近胃肠吻合术、骨折、创伤修复期、角膜溃疡、肾上腺皮质功能亢进症、严重高血压、糖尿病、妊娠早期、药物不能控制的病毒性感染如水痘等、真菌性感染的患者 如病情危急，必须应用时，应配伍有关防止措施，并尽早停药或减量。哺乳期妇女用药后不宜哺乳。第一节 糖皮质激素类药 药物相互作用：药物相互作用：表29-2 糖皮质激素药物相互作用 合用的药物 相互作用结果 肝药酶诱导剂，如苯妥英钠、苯巴比妥、利福平等 加速糖皮质激素灭活 口服抗凝血药 增强抗凝血作用，易致出血 口服降血糖药 拮抗降血糖作用 排钾利尿药、强心苷、两性霉素B等 加重低血钾 吲哚美辛、阿司匹林 加重消化道溃疡 雌激
13、素、口服避孕药 糖皮质激素肝代谢灭活速率减慢 抗胆碱药，如阿托品等 加重眼内压升高 维生素A 拮抗糖皮质激素抗炎作用 第一节 糖皮质激素类药 用法与疗程：用法与疗程：1.1.大剂量冲击疗法大剂量冲击疗法 适于严重感染和各种休克。适于严重感染和各种休克。2.2.一般剂量长程疗法一般剂量长程疗法 适于过敏性疾病、自体免适于过敏性疾病、自体免疫性疾病和血液病的治疗等。疫性疾病和血液病的治疗等。3.3.小剂量替代疗法小剂量替代疗法 适于腺垂体功能减退、艾迪适于腺垂体功能减退、艾迪生病肾上腺皮质功能不全综合证、肾上腺皮质生病肾上腺皮质功能不全综合证、肾上腺皮质次全切除术后等。次全切除术后等。4.4.隔日
14、疗法隔日疗法 目前，长程疗法中多将一日或两日目前，长程疗法中多将一日或两日的总药量在隔日早晨的总药量在隔日早晨8 8时一次给予。时一次给予。第一节 糖皮质激素类药 某患者，女，31岁，4年前患有肺结核，经抗结核联合化疗已治愈。三天前，开始出现恶心、食欲不振、腹胀、腹痛等病症，一天前加重，并出现头痛、持续性高热、全身不适入院治疗。经查体：急性病容，意识模糊，T:39.5,右下腹压痛，腹部及胸部皮肤可见玫瑰疹，肥大氏反响呈阳性。诊断为：重症伤寒。问题与思考：该患者在选用有效抗微生物药物治疗同时，是否需要配伍糖皮质激素，如果使用，应采取什么方式？针对该患者的既往病史，使用糖皮质激素应注意什么？案例分
15、析 第二十九章 肾上腺皮质激素类药物 醛固酮醛固酮aldosteronealdosterone 去氧皮质酮去氧皮质酮desoxycortonedesoxycortone 促进远曲小管重吸收促进远曲小管重吸收NaNa、ClCl-的重吸收、排出的重吸收、排出K K、H H保钠排钾，维持机体正常的水盐代谢。保钠排钾，维持机体正常的水盐代谢。替代疗法，治疗慢性肾上腺皮质功能减退症。替代疗法，治疗慢性肾上腺皮质功能减退症。长期过量应用可引起水肿、头痛、血压升高和低长期过量应用可引起水肿、头痛、血压升高和低血钾等，严重时可致肺循环障碍、心律失常等。血钾等，严重时可致肺循环障碍、心律失常等。第二节第二节 盐
16、皮质激素类药盐皮质激素类药 第二十九章 肾上腺皮质激素类药物 一、促皮质素 促皮质素adrenocorticotropic hormone,ACTH 促进肾上腺皮质分泌皮质激素，并维持肾上腺正常的形态和功能。口服无效，需注射给药。主要用于诊断腺垂体-肾上腺皮质功能水平，以及防治因长期使用糖皮质激素类药造成的肾上腺皮质萎缩和功能减退。过敏反响。第三节第三节 促皮质素及促皮质素及 皮质激素抑制药皮质激素抑制药 第三节 促皮质素及皮质激素抑制药 二、皮质激素抑制药 美替拉酮metyrapone,甲吡酮 为11-羟化酶抑制剂，抑制氢化可的松在肾上腺皮质内的合成。治疗肾上腺皮质肿瘤和垂体肿瘤所引起的氢化可的松或ACTH过多症以及皮质癌，亦可用于垂体释放ACTH功能试验。不良反响较少，眩晕、胃肠道反响，也可引起高血压和低钾性碱中毒。第二十九章 肾上腺皮质激素类药物 1熟悉治疗方案，严格掌握适应证和禁忌证、用药方法。2在密切观察体重、血压、血钾等指标，发现异常及时报告医生。3加强预防感染的护理措施。4骨折、创伤修复期，角膜、黏膜溃疡等要加强外科护理，防止伤口感染。第四节第四节 肾上腺皮质激素的用药护