1、第十六章第十六章 肾功能不全肾功能不全 肾功能不全的基本发病环节肾功能不全的基本发病环节 1 急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭 2 慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭 3 尿毒症尿毒症 4 目目 录录 概概 述述 肾的生理功能肾的生理功能 排泄功能排泄功能 代谢产物、药物、毒物；代谢产物、药物、毒物；调节功能调节功能 水电解质、酸碱平衡；水电解质、酸碱平衡；内分泌功能内分泌功能 肾素、肾素、EPOEPO；近曲小管重吸收模式近曲小管重吸收模式 髓袢重吸收功能髓袢重吸收功能 远曲小管和集合管正常重吸收远曲小管和集合管正常重吸收 肾功能不全的概念 肾脏泌尿功能严重障碍肾脏泌尿功能严重障碍，造成造成:代谢产物及
2、毒性物质蓄积代谢产物及毒性物质蓄积 水水、电解质和酸碱平衡紊乱电解质和酸碱平衡紊乱 肾脏内分泌功能障碍肾脏内分泌功能障碍 一、肾功能障碍的原因 原发性肾脏疾病 原发性肾小球疾病：滤过受损高血压、水肿 肾小管疾病：重吸收、浓缩受损糖尿、尿崩等 间质性肾炎：以肾间质炎症和肾小管损害为主 肾血管病、理化因素损害、肾肿瘤、肾结石等 继发于系统性疾病的肾损害 循环系统疾病：休克、肾动脉硬化、血栓 自身免疫疾病和结缔组织病：SLE、RA等 代谢性疾病：糖尿病肾病 多种疾病开展的后期 二、肾功能不全分类 急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭 Acute renal failure 慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭 Ch
3、ronic renal failure 尿毒症尿毒症 Uremia 三、主要临床表现三、主要临床表现 水肿水肿 高血压高血压 少尿、多尿少尿、多尿 尿路刺激病症尿路刺激病症 肾区痛肾区痛 血尿、蛋白尿血尿、蛋白尿 第一节第一节 肾功能不全的根本发病环节肾功能不全的根本发病环节 肾小球滤过功能障碍肾小球滤过功能障碍 肾小球滤过率下降肾小球滤过率下降 肾小球滤过膜通透性增加肾小球滤过膜通透性增加 肾小管功能障碍肾小管功能障碍 重吸收障碍重吸收障碍 尿液浓缩和稀释障碍尿液浓缩和稀释障碍 酸碱平衡紊乱酸碱平衡紊乱 肾脏内分泌功能障碍肾脏内分泌功能障碍 肾素、内皮素生成增多肾素、内皮素生成增多 KKSK
4、KS系统障碍、系统障碍、AAAA代谢失衡代谢失衡 EPOEPO、1 1-羟化酶生成减少羟化酶生成减少 GFR：单位时间内两肾生成超滤液的量。125ml/min，180L/day GFR超滤系数KF 有效滤过压 KF对水的通透性滤膜面积 有效滤过压有效滤过压肾小球毛细血管压肾小球毛细血管压(囊内压囊内压毛细血管血浆胶体渗透压)1 1、肾小球滤过率、肾小球滤过率(GFR)(GFR)下降下降 一肾小球滤过功能障碍一肾小球滤过功能障碍 尿路梗阻、肾小管尿路梗阻、肾小管阻塞、肾间质水肿阻塞、肾间质水肿 2、肾小球滤过膜通透性增加、肾小球滤过膜通透性增加 肾球囊腔肾球囊腔 基底膜基底膜 毛细血管腔毛细血管
5、腔 二肾小管的功能障碍二肾小管的功能障碍 重吸收重吸收 Na+的重吸收的重吸收 葡萄糖葡萄糖 氨基酸氨基酸 HCO3 分泌分泌K+、H+、有机酸、有机酸 尿液浓缩稀释尿液浓缩稀释 1、近曲小管功能障碍、近曲小管功能障碍 重吸收：水、葡萄糖、氨基酸、蛋白质、钠、钾、重吸收：水、葡萄糖、氨基酸、蛋白质、钠、钾、碳酸氢盐、磷酸盐碳酸氢盐、磷酸盐 排泄：对氨马尿酸、酚红、青霉素、泌尿系造影碘剂排泄：对氨马尿酸、酚红、青霉素、泌尿系造影碘剂 2、髓袢功能障碍、髓袢功能障碍 3、远曲小管和集合管功能障碍、远曲小管和集合管功能障碍 醛固酮：调节钠醛固酮：调节钠-钾、钠钾、钠-氢等交换。氢等交换。抗利尿激素：
6、调节尿液的浓缩和稀释。抗利尿激素：调节尿液的浓缩和稀释。三肾脏内分泌功能障碍三肾脏内分泌功能障碍 1、肾素、肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统醛固酮系统 2、促红细胞生成素、促红细胞生成素 肾性高血压；钠水潴留。肾性高血压；钠水潴留。3、1,25-(OH)2VitD3 4、激肽释放酶、激肽释放酶-激肽激肽-前列腺素系统前列腺素系统 5、甲状旁腺激素和胃泌素、甲状旁腺激素和胃泌素 肾性贫血。肾性贫血。肾性骨营养不良。肾性骨营养不良。肾性骨营养不良；消化性溃疡。肾性骨营养不良；消化性溃疡。肾性高血压。肾性高血压。第二节第二节 急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭 急性肾功能衰竭(acute renal
7、 failure,ARF)各种原因引起肾脏泌尿功能在短期内急各种原因引起肾脏泌尿功能在短期内急剧降低，引起水、电解质、酸碱平衡紊乱剧降低，引起水、电解质、酸碱平衡紊乱及代谢废物蓄积的综合征。及代谢废物蓄积的综合征。一、病因和分类一、病因和分类 肾前性肾前性 病因：肾血流量下降病因：肾血流量下降 特点：肾前性氮质血症特点：肾前性氮质血症 尿尿/血肌酐血肌酐 40 尿量减少；肾小管无损伤尿量减少；肾小管无损伤 肾性肾性 病因：肾实质性疾病病因：肾实质性疾病 特点：等渗尿，比重特点：等渗尿，比重1.010，尿钠高，尿钠高 尿检出现细胞和管型尿检出现细胞和管型 尿尿/血肌酐血肌酐 20 肾后性肾后性
8、病因：肾以下尿路梗阻病因：肾以下尿路梗阻 特点：突然出现无尿特点：突然出现无尿 肾后性氮质血症肾后性氮质血症(一一)肾前性急性肾功能衰竭肾前性急性肾功能衰竭 (Prerenal acute renal failure)(Prerenal acute renal failure)有效循环血量有效循环血量 肾血管收缩肾血管收缩 肾血流灌注急剧肾血流灌注急剧 肾小球滤过率肾小球滤过率 肾前性急性肾功能衰竭肾前性急性肾功能衰竭 (功能性肾衰功能性肾衰)肾小球损伤肾小球损伤 肾间质疾患肾间质疾患 GFRGFR 肾性急性肾功能衰竭肾性急性肾功能衰竭 (器质性肾衰器质性肾衰)(二二)肾性急性肾功能衰竭肾性急
9、性肾功能衰竭 (Intrarenal acute renal failure)(Intrarenal acute renal failure)肾小管坏死肾小管坏死 肾实质损害肾实质损害 (三三)肾后性急性肾功能衰竭肾后性急性肾功能衰竭 (Postrenal acute renal failure)(Postrenal acute renal failure)见于从肾盂到尿道的尿路急性梗阻见于从肾盂到尿道的尿路急性梗阻 二、发病机制二、发病机制 肾缺血或肾毒物肾缺血或肾毒物 肾血流动力学改变肾血流动力学改变 肾小管损伤肾小管损伤 系膜细胞收缩系膜细胞收缩 肾小球超滤系数肾小球超滤系数 肾血流肾血
10、流 肾小管阻塞肾小管阻塞 肾小管液肾小管液 返漏入间质返漏入间质 肾小球滤过率肾小球滤过率 肾小球有效滤过压肾小球有效滤过压 少尿少尿 一肾小球因素一肾小球因素 1 1、肾血流减少肾缺血、肾血流减少肾缺血 肾灌注压降低肾灌注压降低 肾血流自身调节肾血流自身调节 GFRGFR不变不变 BP 80BP 80160 mmHg160 mmHg GFRGFR降低降低 BP80 mmHgBP1.020 500 350 尿钠尿钠mmol/Lmmol/L 40 尿尿/血肌酐比血肌酐比 40:1 20:1 尿蛋白尿蛋白 阴性或微量 尿常规尿常规 正常 各种管型和细胞 少尿期氮质血症少尿期氮质血症 少尿期少尿期
11、多尿期多尿期 恢复期恢复期 尿的改变尿的改变 氮质血症氮质血症 水钠潴留水钠潴留 高钾血症高钾血症 代谢性酸中毒代谢性酸中毒 内分泌异常内分泌异常 体内氮源性代谢产物不能排出体内氮源性代谢产物不能排出 血中非蛋白氮含量增高血中非蛋白氮含量增高 少尿期水钠潴留少尿期水钠潴留 少尿期少尿期 多尿期多尿期 恢复期恢复期 尿的改变尿的改变 氮质血症氮质血症 水钠潴留水钠潴留 高钾血症高钾血症 代谢性酸中毒代谢性酸中毒 内分泌异常内分泌异常 水肿水肿 低钠血症低钠血症 细胞水肿细胞水肿 少尿期高血钾症少尿期高血钾症 少尿期少尿期 多尿期多尿期 恢复期恢复期 尿的改变尿的改变 氮质血症氮质血症 水钠潴留水
12、钠潴留 高钾血症高钾血症 代谢性酸中毒代谢性酸中毒 内分泌异常内分泌异常 尿钾排出减少尿钾排出减少 细胞内钾外释细胞内钾外释 摄入钾过多摄入钾过多 少尿期代谢性酸中毒少尿期代谢性酸中毒 少尿期少尿期 多尿期多尿期 恢复期恢复期 尿的改变尿的改变 氮质血症氮质血症 水钠潴留水钠潴留 高钾血症高钾血症 代谢性酸中毒代谢性酸中毒 内分泌异常内分泌异常 肾排酸功能降低肾排酸功能降低 体内固定酸生成增多体内固定酸生成增多 少尿期内分泌异常少尿期内分泌异常 少尿期少尿期 多尿期多尿期 恢复期恢复期 尿的改变尿的改变 氮质血症氮质血症 水钠潴留水钠潴留 高钾血症高钾血症 代谢性酸中毒代谢性酸中毒 内分泌异常
13、内分泌异常 多尿期多尿期 少尿期少尿期 多尿期多尿期 恢复期恢复期 尿量尿量4006000ml/d 肾血流量和肾小球滤过率恢复肾血流量和肾小球滤过率恢复 肾小管的浓缩功能仍低下肾小管的浓缩功能仍低下 可出现脱水、低钠可出现脱水、低钠 恢复期恢复期 少尿期少尿期 多尿期多尿期 恢复期恢复期 肾小管上皮修复，肾功恢复肾小管上皮修复，肾功恢复 机体内环境基本恢复稳定机体内环境基本恢复稳定 肾功能恢复需要半年到一年时间肾功能恢复需要半年到一年时间 非少尿型急性肾衰非少尿型急性肾衰 不表现出少尿或无尿不表现出少尿或无尿 由肾毒物，如氨基糖甙类抗生素和造影剂引起由肾毒物，如氨基糖甙类抗生素和造影剂引起 病
14、理损害轻，可有尿浓缩障碍，可检出细胞和管型病理损害轻，可有尿浓缩障碍，可检出细胞和管型 少尿型和非少尿型少尿型和非少尿型ARF可相互转化可相互转化(一一)治疗原发病治疗原发病 (二二)对症治疗对症治疗 严格控制入液量严格控制入液量 处理高钾血症处理高钾血症 纠正代谢性酸中毒纠正代谢性酸中毒 控制氮质血症控制氮质血症 透析疗法透析疗法 四、防治的病理生理根底四、防治的病理生理根底 第三节 慢性肾功能不全 各种慢性肾脏疾病使肾单位发生进行性破坏，各种慢性肾脏疾病使肾单位发生进行性破坏，造成造成:代谢废物潴留代谢废物潴留 水、电解质与酸碱平衡紊乱水、电解质与酸碱平衡紊乱 肾内分泌功能障碍肾内分泌功能
15、障碍 一、病一、病 因因 肾疾病：肾疾病：慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎 继发性肾病继发性肾病 尿路慢性阻塞尿路慢性阻塞 全身性疾病：全身性疾病：高血压，糖尿病高血压，糖尿病 25 50 75 100 内生肌酐去除率占正常值的内生肌酐去除率占正常值的%临临 床床 表表 现现 肾功能不全肾功能不全 肾功能衰竭肾功能衰竭 尿毒症尿毒症 无病症期无病症期 肾储藏功能降低肾储藏功能降低 二、慢性肾衰的开展过程二、慢性肾衰的开展过程 三、发病机制 健存肾单位学说健存肾单位学说 矫枉失衡学说矫枉失衡学说 肾小球过度滤过学说肾小球过度滤过学说(一一)健存肾单位学说健存肾单位学说 (Intact nephron
16、 hypothesis)(Intact nephron hypothesis)慢性肾脏疾病时，局部肾单位轻度受损或保持完整慢性肾脏疾病时，局部肾单位轻度受损或保持完整功能，称为健存肾单位功能，称为健存肾单位(intact nephron)(intact nephron)。健存肾单位长期健存肾单位长期 代偿性肥大和功能增强代偿性肥大和功能增强 肾小球纤维化和硬化肾小球纤维化和硬化 (二二)肾小球过度滤过学说肾小球过度滤过学说 (Glomerular hyperfiltration hypothesis)(Glomerular hyperfiltration hypothesis)GFR 血中某物质血中某物质(P)(矫枉矫枉)浓度正常浓度正常 某因子某因子(PTH)机体损害机体损害(失衡失衡)(促进排泄促进排泄)(三三)矫枉失衡学说矫枉失衡学说 (Trade(Trade-off hypothesis)off hypothesis)四、功能代谢变化四、功能代谢变化(一一)泌尿功能障碍泌尿功能障碍 尿量尿量 尿比重和渗透压尿比重和渗透压 尿液成分尿液成分 慢性肾衰慢性肾衰 多数肾单位被破坏多数