1、西南医院肾科 肾病综合征并发症的发肾病综合征并发症的发病机制与干预策略病机制与干预策略 第三军医大学西南医院肾科第三军医大学西南医院肾科 余荣杰余荣杰 西南医院肾科 肾病综合征的诊断肾病综合征的诊断 三高一低三高一低 病因病因 原发性原发性NSNS？继发性继发性NSNS 病理病理 并发症并发症 感染感染 血栓栓塞血栓栓塞 肾小管损伤肾小管损伤 急性肾衰急性肾衰 营养障碍营养障碍 微量元素微量元素 西南医院肾科 肾病综合征的标准治疗肾病综合征的标准治疗 强的松强的松最常用最常用 起始起始1 1mg/kg.d,mg/kg.d,晨起顿服，晨起顿服，8 8-1212周。儿童用量较成周。儿童用量较成人大
2、，人大，2 2-3 3mg/kg/dmg/kg/d 撤减撤减每每2 2-3 3周减总量的周减总量的10%10%，至，至2020mg/dmg/d时应谨慎，谨时应谨慎，谨防反跳防反跳 维持量维持量10 10-1515mg/dmg/d再服半年以上再服半年以上 现也常用现也常用甲基强的松龙甲基强的松龙脉冲治疗脉冲治疗 激素应用原那么激素应用原那么 起始量足起始量足 减药要缓减药要缓 维持要长维持要长 西南医院肾科 关于肾综关于肾综 复杂的病生变化复杂的病生变化 低血容量低血容量 凝血机制紊乱凝血机制紊乱 免疫低免疫低下下 低渗量胶渗、晶渗内分泌紊乱低渗量胶渗、晶渗内分泌紊乱 肾功能损害肾功能损害 电解
3、质紊乱电解质紊乱 微量元素代谢紊乱微量元素代谢紊乱 脂代谢紊乱脂代谢紊乱 氮质代谢紊乱氮质代谢紊乱 西南医院肾科 重要的临床地位重要的临床地位 全身性疾病全身性疾病 病因多、病理类型多病因多、病理类型多 并发症多并发症多 疗效常难肯定疗效常难肯定 反复发病，预后可能不好反复发病，预后可能不好 西南医院肾科 关于肾综并发症关于肾综并发症 病情复发，复杂的主要原因病情复发，复杂的主要原因 影响预后的重要因素影响预后的重要因素 主要并发症：主要并发症：感染感染 高凝状态与血栓栓塞高凝状态与血栓栓塞 急性肾衰急性肾衰 内分泌与代谢紊乱等内分泌与代谢紊乱等 西南医院肾科 肾综并发症肾综并发症:感染感染
4、易感的病因易感的病因 细胞免疫功能低下细胞免疫功能低下 白细胞吞噬功能白细胞吞噬功能 T T-C C活性活性抑制因子、高脂血症、血转铁蛋白降低抑制因子、高脂血症、血转铁蛋白降低 体液免疫功能体液免疫功能 IgGIgG水平水平 丧失丧失 B B因子，因子，D D因子丧失因子丧失 胸腺素等产生胸腺素等产生缺缺ZnZn等等 其他因素：其他因素：低蛋白血症低蛋白血症 高脂血症高脂血症 药物：糖皮质激素、药物：糖皮质激素、C C毒药等毒药等 西南医院肾科 肾综感染的临床地位肾综感染的临床地位 感染是病情加重、复杂的最常见原因感染是病情加重、复杂的最常见原因 感染中毒症感染中毒症 肾综复发、加重肾综复发、
5、加重 药物抵抗，对糖皮质激素等药物抵抗，对糖皮质激素等 感染是肾综的首位死因感染是肾综的首位死因 西南医院肾科 肾综感染的常见病因肾综感染的常见病因 病毒：病毒：成人：泡疹病毒，巨细胞病毒等成人：泡疹病毒，巨细胞病毒等 儿童：水痘、麻疹儿童：水痘、麻疹 细菌细菌 球菌：肺炎链球菌、链球菌、金葡菌等球菌：肺炎链球菌、链球菌、金葡菌等 杆菌：肺炎克雷伯杆菌杆菌：肺炎克雷伯杆菌 大肠杆菌等大肠杆菌等 结核杆菌结核杆菌 西南医院肾科 肾综感染常见部位肾综感染常见部位 肺部感染肺部感染 皮肤软组织感染皮肤软组织感染 尿路感染尿路感染 原发性腹膜炎原发性腹膜炎 结核病结核病 西南医院肾科 诊断本卷须知诊断
6、本卷须知 临床表现欠典型或病症相对较轻反响临床表现欠典型或病症相对较轻反响低下，激素应用低下，激素应用 外周血外周血WBC及及N%高不一定是感染的表高不一定是感染的表现激素作用现激素作用 外周血外周血WBC及及N%低不一定不存在感染低不一定不存在感染C毒药作用毒药作用 尿尿WBC高不一定是尿感肾炎活动、近高不一定是尿感肾炎活动、近端小管端小管C脱落脱落 西南医院肾科 治疗策略治疗策略 不主张预防性用药弊多利少不主张预防性用药弊多利少 早期诊断，及时治疗早期诊断，及时治疗 不损伤肾功能不损伤肾功能 选择对病原菌敏感的药物是治疗关键：选择对病原菌敏感的药物是治疗关键：感染定位感染定位 临床表现临床
7、表现 早期体液培养加药敏试验早期体液培养加药敏试验 西南医院肾科 治疗策略治疗策略 警惕并发真菌感染警惕并发真菌感染 免疫低下免疫低下 应用免疫抑制剂应用免疫抑制剂 广谱抗生素应用等广谱抗生素应用等 氮质、能量等代谢负平衡氮质、能量等代谢负平衡 西南医院肾科 肾综并发症：高凝与血栓栓塞肾综并发症：高凝与血栓栓塞 高凝发生机制高凝发生机制 大分子促凝物质储积：肝脏合成凝血因子大分子促凝物质储积：肝脏合成凝血因子，大分子，大分子凝血因子凝血因子 、FN FN 难经尿丧失难经尿丧失 小分子抗凝因子大量丧失小分子抗凝因子大量丧失 血小板聚集功能增强血小板聚集功能增强 纤溶紊乱纤溶紊乱 促纤溶因子减少纤
8、溶酶原丧失促纤溶因子减少纤溶酶原丧失 抗纤溶因子增加纤溶酶抑制物：抗纤溶因子增加纤溶酶抑制物：22-巨球蛋白、巨球蛋白、22-抗纤溶酶丧失少抗纤溶酶丧失少 其他因素：低蛋白血症、高脂血症、利尿、皮质激素其他因素：低蛋白血症、高脂血症、利尿、皮质激素应用等应用等 西南医院肾科 肾综血栓栓塞血栓发病概况肾综血栓栓塞血栓发病概况 V V造影检出率：平均造影检出率：平均35%35%肾肾V V造影检出率：造影检出率：8 8-36%36%、最高的、最高的50%50%有临床表现有临床表现的的4 4-8%8%肺扫描检出率：肺扫描检出率：20%20%有临床表现的不到一半有临床表现的不到一半 下肢下肢V V栓塞约
9、栓塞约6%6%西南医院肾科 肾综肾肾综肾V V血栓血栓 危险因素：危险因素：病理类型：膜性、膜增生性肾炎病理类型：膜性、膜增生性肾炎 高凝指标：高凝指标：ATAT-、血、血FNFN、PtPt活性活性 严重低蛋白血症：血蛋白严重低蛋白血症：血蛋白20g/L20g/L 危害：危害：激素抵抗激素抵抗 肾功能下降肾功能下降 病症加重、可血尿、腰痛等病症加重、可血尿、腰痛等 西南医院肾科 肾综肾肾综肾V V血栓诊断血栓诊断 彩色多谱勒：肾增大，肾彩色多谱勒：肾增大，肾V V近肾近肾段增粗，血流量段增粗，血流量 V V造影：造影：西南医院肾科 肾综肾肾综肾V V血栓治疗血栓治疗 抗凝治疗抗凝治疗 积极治疗
10、原发病，减少以至阴转尿蛋白积极治疗原发病，减少以至阴转尿蛋白 干预危险因子：防止过度利尿，降脂治疗等干预危险因子：防止过度利尿，降脂治疗等 抗凝与抗血小板聚集：低分子肝素等抗凝与抗血小板聚集：低分子肝素等 注意：排外合并有凝血障碍者，如注意：排外合并有凝血障碍者，如LNLN等慎用等慎用 溶栓治疗溶栓治疗 早期治疗早期治疗 肝素肝素+纤溶剂纤溶剂 警惕诱发警惕诱发A A系栓塞肺、脑系栓塞肺、脑 西南医院肾科 肾综并发症：肾小管损害肾综并发症：肾小管损害 病因病因 肾小管高负荷、高代谢肾小管高负荷、高代谢 药物作用：肾毒性药、过度用高渗利尿剂药物作用：肾毒性药、过度用高渗利尿剂 缺血：间质水肿、小
11、球损害、管型阻塞等缺血：间质水肿、小球损害、管型阻塞等 西南医院肾科 肾综并发症：肾小管损害肾综并发症：肾小管损害 后果后果 肾性糖尿，小分子蛋白尿加重，氨基酸尿等肾性糖尿，小分子蛋白尿加重，氨基酸尿等 低钾，低氯血症低钾，低氯血症 小管损伤、小管小管损伤、小管-间质纤维化间质纤维化 西南医院肾科 肾综并发症：肾小管损害肾综并发症：肾小管损害 对策对策 治疗原发病，降低蛋白尿治疗原发病，降低蛋白尿 不主张过多摄入蛋白质，无特殊需要不补充人血蛋白不主张过多摄入蛋白质，无特殊需要不补充人血蛋白 监测血电解质防治低钾等监测血电解质防治低钾等 尽量防止使用损肾药尽量防止使用损肾药 西南医院肾科 肾综并
12、发症：急性肾功衰肾综并发症：急性肾功衰 病因：病因：a.a.有效循环血量锐减有效循环血量锐减 严重低白蛋白血症、低钠血症严重低白蛋白血症、低钠血症 大量失液吐、泻、大量放腹水等大量失液吐、泻、大量放腹水等 水肿水肿 过度利尿过度利尿 不恰当使用降压药不恰当使用降压药 老年病动脉硬化老年病动脉硬化 西南医院肾科 肾综并发症：急性肾功衰肾综并发症：急性肾功衰 B.B.肾间质水肿：管腔内压力高肾间质水肿：管腔内压力高GG有效滤过压有效滤过压 c.c.急性肾急性肾V V血栓形成特别是双侧肾血栓形成特别是双侧肾V V d.d.原发病附加弥漫新月体形成等原发病附加弥漫新月体形成等 e.e.不恰当使用不恰当
13、使用ACEIACEI类药：类药：球内压球内压净超滤净超滤 f.f.不恰当使用非甾体类药：不恰当使用非甾体类药：非甾体类药非甾体类药抑制抑制PGPG合成合成GFRGFR g.g.变态反响：急性过敏性间质性肾炎变态反响：急性过敏性间质性肾炎 l.l.药物中毒急性肾小管坏死药物中毒急性肾小管坏死 西南医院肾科 肾综并发症：急性肾功衰肾综并发症：急性肾功衰 病因治疗病因治疗 a.a.防止循环血量锐减：防止循环血量锐减：纠正低钠血症纠正低钠血症 防止过度利尿防止过度利尿 必要时提升血浆胶体渗透压等必要时提升血浆胶体渗透压等 b.b.慎用慎用ACEIACEI、ARBARB、非甾体类抗炎药、非甾体类抗炎药 c.c.治疗高凝状态，防治治疗高凝状态，防治RVTRVT 西南医院肾科 肾综并发症：急性肾功衰肾综并发症：急性肾功衰 d.d.重度水肿时严格限水、盐摄入量、强化利尿重度水肿时严格限水、盐摄入量、强化利尿 e.e.防止使用致肾损害药物：防止使用致肾损害药物：不用肾损药不用肾损药 不同时使用几种经肾排泄的药，经肾排泄药应依不同时使用几种经肾排泄的药，经肾排泄药应依GFRGFR调整剂量调整剂量 慎用抗原性较强的药物慎用抗原性较强的药物 f.f.及时诊断和强化治疗附加的弥慢性肾病变及时诊断和强化治疗附加的弥慢性肾病变 西南医院肾科