1、肾脏疾病的生物化学诊断肾脏疾病的生物化学诊断 中南大学湘雅三医院中南大学湘雅三医院 彭怀燕彭怀燕 肾脏的结构和功能肾脏的结构和功能 根本功能：泌尿功能根本功能：泌尿功能 泌尿过程：肾小球滤过、肾小管选择性重泌尿过程：肾小球滤过、肾小管选择性重吸收和排泌吸收和排泌 一、肾脏的根本结构一、肾脏的根本结构 一一肾单位是肾脏的根本结构和功能单位。肾单位是肾脏的根本结构和功能单位。二二滤过膜滤过膜 肾小球滤过膜是肾小球滤过功能的结构根底。肾小球滤过膜是肾小球滤过功能的结构根底。1、滤过膜的三层结构、滤过膜的三层结构 2、滤过膜形成的滤过屏障、滤过膜形成的滤过屏障 乳经屏障乳经屏障 电荷屏障电荷屏障 二、
2、肾脏的根本功能二、肾脏的根本功能 一一肾小球的滤过作用肾小球的滤过作用 1、肾小球滤过的总滤过面积和通透性；、肾小球滤过的总滤过面积和通透性；2、有效滤过压、有效滤过压=肾小球毛细血管血压肾小球毛细血管血压-血浆血浆胶体渗透压胶体渗透压+囊内压囊内压；3、肾血流量、肾血流量RBF是指单位时间内流径肾是指单位时间内流径肾脏的全血或血浆量；脏的全血或血浆量；4、肾小球滤过功能的调节。、肾小球滤过功能的调节。二二肾小管和集合管的转运作用肾小管和集合管的转运作用 经肾小管和集合管进行物质转运过程包括：经肾小管和集合管进行物质转运过程包括：重吸收：肾小管上皮细胞将原尿中的水重吸收：肾小管上皮细胞将原尿中
3、的水和某些溶质，局部或全部转运回血液的过程；和某些溶质，局部或全部转运回血液的过程；排泌：肾小管和集合管的上皮细胞将其排泌：肾小管和集合管的上皮细胞将其产生的或血液中的某些物质转运到肾小管腔产生的或血液中的某些物质转运到肾小管腔中的过程称排泌或分泌。中的过程称排泌或分泌。1、肾小管的重吸收、肾小管的重吸收 重吸收方式与物质重吸收方式与物质 主动吸收的物质：葡萄糖、氨基酸、氯、主动吸收的物质：葡萄糖、氨基酸、氯、钠、钾、钙等；钠、钾、钙等；被动吸收的物质：尿素、水被动吸收的物质：尿素、水 重吸收部位与功能重吸收部位与功能 近曲小管是物质重吸收重要部位近曲小管是物质重吸收重要部位 髓袢在尿液的浓缩
4、稀释功能起重要作用髓袢在尿液的浓缩稀释功能起重要作用 远曲小管和集合管继续重吸收局部水和钠远曲小管和集合管继续重吸收局部水和钠 重吸收效率与阈值重吸收效率与阈值 肾小管对水的重吸收量达肾小管对水的重吸收量达99%99%肾小管和集合管的重吸收是有选择性的肾小管和集合管的重吸收是有选择性的 阈值：肾小管对许多物质的最大重吸收量阈值：肾小管对许多物质的最大重吸收量 2 2、肾上管、集合管的排泌、肾上管、集合管的排泌 排泌方式与物质排泌方式与物质 主动排泌物质：酚红、青霉素等主动排泌物质：酚红、青霉素等 被动排泌物质：弱碱和弱酸被动排泌物质：弱碱和弱酸 排泌部位与功能排泌部位与功能 近端小管、远端小管
5、和集合管都有分泌近端小管、远端小管和集合管都有分泌H H+功能功能 远曲小管和集合管泌钾功能远曲小管和集合管泌钾功能 某些物质通过近曲小管排泌某些物质通过近曲小管排泌 排泌限量排泌限量 以以TmTm表示表示 3 3、肾小管转运功能的调节、肾小管转运功能的调节 肾脏疾病的生物化学实验室检验肾脏疾病的生物化学实验室检验 检查内容检查内容 尿液检查尿液检查 肾功能检查肾功能检查 肾脏免疫学检查肾脏免疫学检查 本节重点：肾功能检查和尿液生化检查。本节重点：肾功能检查和尿液生化检查。一、肾脏功能的生物化学检测一、肾脏功能的生物化学检测 一一肾去除功能试验肾去除功能试验 Cx=某物质单位时间从尿中排出总量
6、某物质单位时间从尿中排出总量/某物质某物质在血浆中的浓度在血浆中的浓度=(UxV)/Px Cx：为某物质去除率：为某物质去除率(ml/min)V：为每分钟尿量：为每分钟尿量(ml/min)Ux：为尿中测定的物质浓度：为尿中测定的物质浓度(mmol/L)Px：为血清：为血清浆浆中该物质的浓度中该物质的浓度(mmol/L)校正去除率校正去除率Cx=CUxV/Px(1.73/A)1.73m2为标准体外表积。为标准体外表积。A值计算：值计算：LogA(m2)=0.425Log体重体重Kg+0.725Log 身高身高cm-2.144 二二肾小球滤过的功能检测肾小球滤过的功能检测 1、肾小球滤过率、肾小球
7、滤过率GFR的测定的测定 GFR：是指单位时间内两肾生成的滤液量。：是指单位时间内两肾生成的滤液量。GFR不能直接测不能直接测 应用于应用于GFR测定的物质：菊粉、肌酐、甘测定的物质：菊粉、肌酐、甘露醇等；露醇等；菊粉为目前测定菊粉为目前测定GFR的的“金标准金标准 2、内生肌酐去除率、内生肌酐去除率 公式：公式：Ccr=(UcrV)/Pcr 参考范围：成人男性：参考范围：成人男性：10220ml/min 成人女性：成人女性：9520ml/min 临床意义临床意义 临床意义临床意义 Ccr 80ml/minCcr 80ml/min时，提示肾功能有损伤。时，提示肾功能有损伤。Ccr 50Ccr
8、50-80ml/min80ml/min时，为肾功能不全代偿期。时，为肾功能不全代偿期。Ccr 25Ccr 25-50ml/min50ml/min时，为肾功能不全失代偿期。时，为肾功能不全失代偿期。Ccr Ccr 25ml/min25ml/min时，为肾功能衰竭期时，为肾功能衰竭期尿毒症尿毒症期期。Ccr 10ml/minCcr 10ml/min时，为尿毒症终末期。时，为尿毒症终末期。测定测定GFRGFR比测定血浆尿素和肌酐含量更为灵比测定血浆尿素和肌酐含量更为灵敏可靠。敏可靠。3、血液中物质浓度的测定、血液中物质浓度的测定 血肌酐和尿素浓度测定。血肌酐和尿素浓度测定。血肌酐测定更能准确反映肾小
9、球功能。血肌酐测定更能准确反映肾小球功能。血清尿酸测定。血清尿酸测定。血胱抑素血胱抑素C C测定。肾功能轻度减退时，血胱测定。肾功能轻度减退时，血胱抑素抑素C C的敏感性高于血肌酐。的敏感性高于血肌酐。氨甲酰血红蛋白测定。氨甲酰血红蛋白测定。中分子物质测定。中分子物质测定。三三肾血流量测定肾血流量测定 四四肾小管和集合管功能检测肾小管和集合管功能检测 1、肾小管重吸收功能检查。、肾小管重吸收功能检查。2、肾小管排泌功能检查。、肾小管排泌功能检查。3、肾小管和集合管水、电解质、肾小管和集合管水、电解质调节功能检查。调节功能检查。尿比重与尿渗量的测定。尿比重与尿渗量的测定。UosmUosm测定作为
10、肾脏浓缩与稀释功能检验指标，测定作为肾脏浓缩与稀释功能检验指标，优于尿比重的测定。优于尿比重的测定。肾小管重吸收水的能力越强，肾小管重吸收水的能力越强，Uosm:PosmUosm:Posm越大。越大。Uosm:PosmUosm:Posm变小往往是肾功能紊乱的指征。变小往往是肾功能紊乱的指征。昼夜尿比重试验昼夜尿比重试验莫氏试验莫氏试验。自由水去除率测定自由水去除率测定 自由水去除率自由水去除率CH2O)CH2O)指单位时间从血浆中去指单位时间从血浆中去除到尿中不含溶质的水量。除到尿中不含溶质的水量。尿量尿量=等渗尿尿量等渗尿尿量+CH2O+CH2O 计算公式：计算公式：CH2O=1CH2O=1
11、-Uosm/PosmUosm/Posm V V 参考范围：参考范围：成人禁水成人禁水8h8h后晨尿为后晨尿为-2525-100ml/min100ml/min。临床意义临床意义 CH2OCH2O是判断远端肾小管浓缩与稀释功能的是判断远端肾小管浓缩与稀释功能的灵敏指标，常用于急性肾衰的早期诊断和灵敏指标，常用于急性肾衰的早期诊断和病情观察。病情观察。CH2OCH2O持续等于或接近持续等于或接近0 0那么表那么表示肾不能浓缩和稀释尿液，排等渗尿是肾示肾不能浓缩和稀释尿液，排等渗尿是肾功能严重损害的表现。功能严重损害的表现。二、尿液生物化学检验二、尿液生物化学检验 尿蛋白检查尿蛋白检查 脲酶的检查脲酶
12、的检查 尿蛋白和脲酶检查的选择尿蛋白和脲酶检查的选择 一一尿蛋白检查尿蛋白检查 正常人尿中蛋白质：正常人尿中蛋白质：蛋白尿：持续蛋白尿：持续 100mg/L 或者或者 150mg/24h 尿蛋白定性试验阳性。尿蛋白定性试验阳性。1、尿蛋白的定性和定量检查。、尿蛋白的定性和定量检查。2、尿蛋白电泳检查。、尿蛋白电泳检查。3、肾小球性蛋白尿检查。、肾小球性蛋白尿检查。肾小球性蛋白尿：由于肾小球滤过屏障损肾小球性蛋白尿：由于肾小球滤过屏障损伤而产生的蛋白尿伤而产生的蛋白尿。多为中高分子量蛋白：多为中高分子量蛋白：Alb、Tf、2-MG、IgG、IgA、IgM、C3等。等。尿蛋白选择性检测。尿蛋白选择
13、性检测。选择性和非选择性尿蛋白。选择性和非选择性尿蛋白。尿微量清蛋白及免疫球蛋白的测定尿微量清蛋白及免疫球蛋白的测定 临床意义：临床意义：有助于肾小球病变的早期诊断。有助于肾小球病变的早期诊断。可推测肾小球病的严重性。可推测肾小球病的严重性。4、肾小管性蛋白尿检查、肾小管性蛋白尿检查 肾小管性蛋白：当近曲小管上皮细胞肾小管性蛋白：当近曲小管上皮细胞受损，对正常滤过的蛋白质重吸收障碍，受损，对正常滤过的蛋白质重吸收障碍，尿中低分子量蛋白质排泄增加。尿中低分子量蛋白质排泄增加。尿低分子量蛋白：尿低分子量蛋白：1-微球蛋白、微球蛋白、2-微球蛋白、微球蛋白、LYS、RBP和尿蛋白。和尿蛋白。2 2-
14、微球蛋白测定微球蛋白测定 测定方法：主要为酶联免疫抑制实验。测定方法：主要为酶联免疫抑制实验。临床意义：临床意义：尿液尿液 2 2 m m升高是反映近端小管受损非常灵敏和特升高是反映近端小管受损非常灵敏和特异的指标。异的指标。2 2 m m去除率是鉴别轻度肾小管损伤的良好指标。去除率是鉴别轻度肾小管损伤的良好指标。2 2 m m去除率与去除率与 2 2 m m去除率去除率/CAlb/CAlb比值对于鉴比值对于鉴别肾小管或肾小于损伤是最有用。别肾小管或肾小于损伤是最有用。血清血清 2 2 m m能较好地反响肾小球滤过功率。能较好地反响肾小球滤过功率。1 1-微球蛋白微球蛋白 视黄醇结合蛋白视黄醇
15、结合蛋白RBPRBP 尿蛋白尿蛋白-1 1 5 5、THTH糖蛋白糖蛋白THPTHP 是肾小管髓袢厚壁升支及远曲小管细是肾小管髓袢厚壁升支及远曲小管细胞合成和分泌的一种糖蛋白。胞合成和分泌的一种糖蛋白。6 6、纤维蛋白原降解产物。、纤维蛋白原降解产物。二二脲酶的检测脲酶的检测 常见脲酶：常见脲酶：LDH GRS LYS r-GT NAG L-AP AAP ALP 1、尿、尿NAG是肾损害和肾毒性反响良好指标。是肾损害和肾毒性反响良好指标。2、尿、尿NAG、GRS对尿路感染最有诊断价值。对尿路感染最有诊断价值。3、LYS、GRS、NAG、r-GT，在肾移植反响时，在肾移植反响时均有不同程度增高。
16、均有不同程度增高。4、LDH、GRS、ALP可诊断、鉴别诊断良性和恶可诊断、鉴别诊断良性和恶性肿瘤。性肿瘤。三三尿蛋白和脲酶检查的选择尿蛋白和脲酶检查的选择 肾小球肾小球-肾小管损伤时尿蛋白和脲酶标志物肾小管损伤时尿蛋白和脲酶标志物 损伤部位损伤部位 可检出的标志物可检出的标志物 肾小球选择通透性肾小球选择通透性 Alb、Tf、IgG、2-MG 肾小管重吸收肾小管重吸收 1-m、2-m、RBP、LYS 近端小管刷状缘近端小管刷状缘 r-GT、ALP、AAP 近端小管溶酶体近端小管溶酶体 NAG、GRS 肾小管胞质肾小管胞质 LDH 肾小管髓袢厚壁升支肾小管髓袢厚壁升支 THP 常见肾脏疾病的生物化学诊断常见肾脏疾病的生物化学诊断 常见肾脏疾病：原发性和继发性肾小球常见肾脏疾病：原发性和继发性肾小球疾病、肾小管间质疾病、肾感染性疾病、肾疾病、肾小管间质疾病、肾感染性疾病、肾血管疾病和肾功能不全等。血管疾病和肾功能不全等。原发性肾小球疾病：急性肾小球肾炎、原发性肾小球疾病：急性肾小球肾炎、肾病肾病 综合征综合征 继发性肾小球疾病继发性肾小球疾病:糖尿病性肾病糖尿病性肾病 肾小管间质疾病肾小