1、 腹腹 泻泻 病病 Diarrhea 20022002年发展中国家年发展中国家5 5岁以下儿童主要死因岁以下儿童主要死因 急性呼吸道感染急性呼吸道感染 腹泻腹泻 疟疾疟疾 麻疹麻疹 艾滋病艾滋病 围产期疾患围产期疾患 其它其它 18%25%23%4%5%10%15%WHO/UNICEF.Clinical management of acute diarrhea Sources:The world health report 2003,WHO,Geneva.总论总论 分类分类 易感因素易感因素 病因病因 发病机制发病机制 临床表现临床表现 几种常见类型肠炎的临床特点几种常见类型肠炎的临床特点 迁
2、延性腹泻迁延性腹泻 诊断诊断 鉴别诊断鉴别诊断 治疗治疗 总论总论 分类分类 易感因素易感因素 病因病因 发病机制发病机制 临床表现临床表现 几种常见类型肠炎的临床特点几种常见类型肠炎的临床特点 迁延性腹泻迁延性腹泻 诊断诊断 鉴别诊断鉴别诊断 治疗治疗 一、一、总论总论 概念：是一组由多病原，多因素引起的以大便次数概念：是一组由多病原，多因素引起的以大便次数增多和大便形状改变为特点的儿科常见病，临增多和大便形状改变为特点的儿科常见病，临床上主要是腹泻和呕吐，严重病例伴有脱水、床上主要是腹泻和呕吐，严重病例伴有脱水、电解质和酸碱平衡紊乱。电解质和酸碱平衡紊乱。年龄：年龄：6个月个月2岁岁 1岁
3、者约占岁者约占50%。季节：四季均可发病，病毒性季节：四季均可发病，病毒性秋末、春初，秋末、春初，细菌性细菌性夏季，非感染性腹泻夏季，非感染性腹泻 各季节。各季节。总论总论 分类分类 易感因素易感因素 病因病因 发病机制发病机制 临床表现临床表现 几种常见类型肠炎的临床特点几种常见类型肠炎的临床特点 迁延性腹泻迁延性腹泻 诊断诊断 鉴别诊断鉴别诊断 治疗治疗 分类：分类：按病因分：按病因分：感染性：病毒、细菌、真菌、寄生虫等感染性：病毒、细菌、真菌、寄生虫等 非感染性：饮食性、气候性、其他因素。非感染性：饮食性、气候性、其他因素。按病程分：急性：按病程分：急性：2 2周周 迁延性：迁延性：2
4、2周至周至2 2个月个月 慢性：慢性：2 2个月个月 按病情分：轻：仅有便次、大便性状改变，无按病情分：轻：仅有便次、大便性状改变，无脱水及水电解质改变或全身症状。脱水及水电解质改变或全身症状。重：腹泻同时伴有脱水和电解质改重：腹泻同时伴有脱水和电解质改变和变和/或全身感染中毒症状。或全身感染中毒症状。总论总论 分类分类 易感因素易感因素 病因病因 发病机制发病机制 临床表现临床表现 几种常见类型肠炎的临床特点几种常见类型肠炎的临床特点 迁延性腹泻迁延性腹泻 诊断诊断 鉴别诊断鉴别诊断 治疗治疗 消化系统发育不健全：消化系统发育不健全：胃酸分泌低、消化酶量分泌少，酶活性低。胃酸分泌低、消化酶量
5、分泌少，酶活性低。婴儿饮食质和量变化较快。婴儿饮食质和量变化较快。婴幼儿水代谢旺盛，对缺水的耐受力差，一婴幼儿水代谢旺盛，对缺水的耐受力差，一旦失水容易发生体液紊乱。旦失水容易发生体液紊乱。婴儿时期神经、内分泌、循环、肝、肾功能婴儿时期神经、内分泌、循环、肝、肾功能发育不成熟，容易发生消化道功能紊乱。发育不成熟，容易发生消化道功能紊乱。二、易感因素二、易感因素 免疫系统发育不成熟：免疫系统发育不成熟：消化道有三个防御系统消化道有三个防御系统 肠道菌群肠道菌群 肠道黏膜上皮肠道黏膜上皮 肠道免疫系统肠道免疫系统 粘膜免疫系统必须能够识别有害的外来抗原，粘膜免疫系统必须能够识别有害的外来抗原，并激
6、发适当的机体免疫反应，而对于对机体无害并激发适当的机体免疫反应，而对于对机体无害的良性抗原不发生免疫反应。这种对肠道内抗原的良性抗原不发生免疫反应。这种对肠道内抗原的不反应性称之为“口服耐受（的不反应性称之为“口服耐受（oral tolerance,OT）”，是肠道免疫系统的一种基本特征。）”，是肠道免疫系统的一种基本特征。婴儿期非特异性肠道免疫功能（包括黏液、胃婴儿期非特异性肠道免疫功能（包括黏液、胃酸、胆盐、消化酶、胃肠蠕动及肠道菌群等），酸、胆盐、消化酶、胃肠蠕动及肠道菌群等），和特异性肠道免疫（和特异性肠道免疫（IgG，IgM，SIgA）未发）未发育成熟，对感染的发生是肠道黏膜防御能力
7、低。育成熟，对感染的发生是肠道黏膜防御能力低。同时，肠黏膜免疫口服耐受机制也不完善。同时，肠黏膜免疫口服耐受机制也不完善。正常肠道菌群未建立，肠道菌群失调，正常肠道菌群未建立，肠道菌群失调，正常肠道菌群可以抵抗致病菌的侵入。正常肠道菌群可以抵抗致病菌的侵入。Th1/Th2 Treg cells T T IL-10 TGF-IFN-or IL-4 正常菌群：可以调节肠道正常菌群：可以调节肠道 先天的和获得性免疫。先天的和获得性免疫。婴儿生长发育较快，所需营养物质较多，婴儿生长发育较快，所需营养物质较多，胃肠负担较重，易发生消化不良。胃肠负担较重，易发生消化不良。人工喂养：比母乳喂养患儿肠炎感染机
8、会高人工喂养：比母乳喂养患儿肠炎感染机会高10倍倍 牛乳营养成分的破坏。牛乳营养成分的破坏。乳具的消毒。乳具的消毒。生后生后3个月内婴儿喂养与感染的关系个月内婴儿喂养与感染的关系 纯母乳纯母乳 n=95 部分母乳部分母乳 n=126 配方奶配方奶 n=257 p 胃肠道感染胃肠道感染 2.9%5.1%15.7%0.001 呼吸道感染呼吸道感染 25.6%24.2%37.0%10亿美元社会消耗亿美元社会消耗 经济消耗经济消耗 失水，血失水，血Na 130 mmol/L；特点：脱水症状严重，容易发生休克；特点：脱水症状严重，容易发生休克；2 细胞外液减少细胞外液减少渗透压下降渗透压下降 水向细胞内
9、转移水向细胞内转移脑细胞内水肿脑细胞内水肿（头痛、嗜睡、抽搐、昏迷）（头痛、嗜睡、抽搐、昏迷）细胞外液明显减少细胞外液明显减少 血容量明显减少血容量明显减少 休克休克四肢凉、脉弱、尿少或无尿四肢凉、脉弱、尿少或无尿 高渗性脱水：高渗性脱水：Hypertonic Dehydration 常由医源性引起，大量输入高渗性液体。常由医源性引起，大量输入高渗性液体。失失Na+150mmol/L 特点：在失水量相同情况下，脱水症较轻；特点：在失水量相同情况下，脱水症较轻；3 细胞外液量下降细胞外液量下降渗透压升高渗透压升高 水从细胞内向细胞外转移水从细胞内向细胞外转移 细胞内液量明显减少细胞内液量明显减少
10、 细胞外液量部分补偿细胞外液量部分补偿 细胞内脱水细胞内脱水 循环障碍症状不明显循环障碍症状不明显 细胞内脱水：皮肤黏膜干燥、烦渴、高热、烦躁细胞内脱水：皮肤黏膜干燥、烦渴、高热、烦躁 不安、肌张力增高、惊厥；不安、肌张力增高、惊厥；神经细胞脱水：脑脊液压力降低，脑血管破裂出神经细胞脱水：脑脊液压力降低，脑血管破裂出 血，脑血栓；血，脑血栓；代谢性酸中毒：代谢性酸中毒：Metabolic Acidosis 原因：原因：吐泻时丢失大量碱性肠液吐泻时丢失大量碱性肠液 进食少，热卡不足，肠吸收不良进食少，热卡不足，肠吸收不良脂肪分解过多，脂肪分解过多，产生大量酮体产生大量酮体 血容量减少，血液浓缩，
11、血流缓慢，组织缺氧血容量减少，血液浓缩，血流缓慢，组织缺氧无氧酵解增多无氧酵解增多大量乳酸堆积大量乳酸堆积 脱水脱水肾血流量减少肾血流量减少肾排酸能力下降肾排酸能力下降酸性代酸性代谢产物堆积谢产物堆积 代谢性酸中毒：代谢性酸中毒：分度：正常分度：正常 PH:7.35-7.45 HCO3-mmol/L CO2CP vol 正常正常 2227 4060 轻度轻度 1318 3040 中度中度 913 2030 重度重度 9 20 临床特点：临床特点：轻度：症状不明显，仅呼吸稍快轻度：症状不明显，仅呼吸稍快 重度：重度：精神不振，烦躁不安，嗜睡，昏迷精神不振，烦躁不安，嗜睡，昏迷 呼吸深快，呼吸深快
12、，(Kussmauls breathing)，呼气凉，呼气凉 呼出气有酮味呼出气有酮味 口唇樱红口唇樱红 恶心，呕吐恶心，呕吐 代谢性酸中毒：代谢性酸中毒：低钾血症：低钾血症：Hypokalcemia 血清血清K+3.5mmol/L。正常血清钾：正常血清钾：3.55.5 mmol/L 原因：原因：呕吐、腹泻丢失大量含钾的胃肠液呕吐、腹泻丢失大量含钾的胃肠液 进食少，入量不足进食少，入量不足 肾脏保钾功能不如保钠功能，缺钾时仍排钾肾脏保钾功能不如保钠功能，缺钾时仍排钾 补液后易出现低钾：补液后易出现低钾：补液补液血液稀释血液稀释 酸中毒被纠正酸中毒被纠正-钾从细钾从细胞外移向细胞内胞外移向细胞内
13、 随尿量增加随尿量增加钾被排出钾被排出体外体外 输入大量葡萄糖输入大量葡萄糖合成合成糖原需钾参与糖原需钾参与 腹泻腹泻继续丢失继续丢失 脱水纠正前不出脱水纠正前不出现低钾：现低钾：脱水脱水血液浓缩血液浓缩 酸中毒酸中毒钾从细钾从细胞内移向细胞外胞内移向细胞外 尿少尿少钾排出相钾排出相对少对少 低钾血症：低钾血症：低钾血症：低钾血症：临床特点：神经肌肉兴奋性降低临床特点：神经肌肉兴奋性降低 精神萎靡不振精神萎靡不振 骨骼肌张力下降，腱反射减弱或消失，严重者呼吸肌骨骼肌张力下降，腱反射减弱或消失，严重者呼吸肌受累，呼吸变浅或呼吸麻痹受累，呼吸变浅或呼吸麻痹 平滑肌张力下降，腹胀，肠麻痹，肠鸣音减弱
14、或消失平滑肌张力下降，腹胀，肠麻痹，肠鸣音减弱或消失 心肌兴奋性增高，心律失常，心肌受损，表现心音低心肌兴奋性增高，心律失常，心肌受损，表现心音低钝，心脏扩大，心衰，心电图表现为钝，心脏扩大，心衰，心电图表现为T波低平，双向波低平，双向或倒置，出现或倒置，出现U波，波，P-R、Q-T间期延长、间期延长、ST段下降段下降 碱中毒碱中毒 低钙和低镁血症低钙和低镁血症 正常血清正常血清 Ca2+2.22.7mmol/L(911mg/dl)Mg2+0.81.2mmol/L(2.0-3.0mg/dl)血清血清 Ca2+1.75mmol/L(7mg/dl)低钙血症低钙血症 Mg2+0.6mmol/L(1.
15、5mg/dl)低镁血症低镁血症 原因：原因：进食少，小肠吸收不良进食少，小肠吸收不良 腹泻丢失较多腹泻丢失较多 活动型佝偻病伴长期腹泻，营养不良患儿活动型佝偻病伴长期腹泻，营养不良患儿 低钙和低镁血症低钙和低镁血症 脱水酸中毒纠正后脱水酸中毒纠正后,易出现症状易出现症状 血液稀释血液稀释,酸中毒纠正后，离子钙减少酸中毒纠正后，离子钙减少 脱水纠正前，可不出现症状脱水纠正前，可不出现症状 血液浓缩血液浓缩,酸中毒时离子钙增多酸中毒时离子钙增多 低钙和低镁血症低钙和低镁血症 临床表现：震颤、手足搐搦、惊厥。多在补液后临床表现：震颤、手足搐搦、惊厥。多在补液后出现。若补钙后抽搐仍不见缓解，注出现。若
16、补钙后抽搐仍不见缓解，注意低镁。意低镁。总论总论 分类分类 易感因素易感因素 病因病因 发病机制发病机制 临床表现临床表现 几种常见类型肠炎的临床特点几种常见类型肠炎的临床特点 迁延性腹泻迁延性腹泻 诊断诊断 鉴别诊断鉴别诊断 治疗治疗 轮状病毒肠炎：轮状病毒肠炎：Rotavirus Enteritis 病原体：人类轮状病毒（病原体：人类轮状病毒（HRV)发病季节：秋冬寒冷季节多见。发病季节：秋冬寒冷季节多见。发病年龄：多见于发病年龄：多见于6个月个月 2岁婴幼儿。岁婴幼儿。症状：症状：起病急；起病急；常伴发热和上呼吸道感染症状；常伴发热和上呼吸道感染症状；呕吐常先于腹泻出现；呕吐常先于腹泻出现；全身感染中毒症状较轻。全身感染中毒症状较轻。1 几种常见类型肠炎的临床特点几种常见类型肠炎的临床特点 大便性状：稀水蛋花汤样，无腥臭味，少量大便性状：稀水蛋花汤样，无腥臭味，少量 白细胞。白细胞。脱水：多为等渗性脱水，伴酸中毒和电脱水：多为等渗性脱水，伴酸中毒和电 解质紊乱。解质紊乱。并发症：可侵犯肠道外脏器，引起惊厥、并发症：可侵犯肠道外脏器，引起惊厥、心肌受累等。心肌受累等。预后：自限性疾