1、 营养治疗的时机和途径选择营养治疗的时机和途径选择 郑州大学第一附属医院郑州大学第一附属医院 重症医学科重症医学科 冯敏冯敏 前前言言 营养治疗包括很多不同的方面，我们必须选择正确的患者在正确的时间和正确的位置实施正确的营养治疗。INTRODUCTION PART TO THE ESPEN GUIDELINES ON ENTERAL NUTRITION Managing the Patient Journey through Enteral Nutritional Care Clinical Nutrition(2022)25,18719 一一.营养治疗的时机营养治疗的时机 二二.营养治疗的途
2、径营养治疗的途径 主要内容主要内容 所有不能正常经口进食的患者均应该在所有不能正常经口进食的患者均应该在3天内天内启动肠内营养启动肠内营养EN。C级证据，级证据，ESPEN 并无数据说明早期并无数据说明早期EN可以改善重症患者的相可以改善重症患者的相关预后指标，但是专家组建议血流动力学稳关预后指标，但是专家组建议血流动力学稳定的、胃肠道功能存在的重症患者，应该在定的、胃肠道功能存在的重症患者，应该在早期早期24小时内给予适当量的营养。小时内给予适当量的营养。C级证据，级证据，ESPEN 肠内营养应该在住院肠内营养应该在住院24-48小时内开始，小时内开始，48-72小时达目标值小时达目标值 E
3、级证据，级证据，ASPEN。中华重症医学分会危重症营养支持中华重症医学分会危重症营养支持指导意见指导意见-2022 推荐意见推荐意见2：重症患者的营养支持应尽早开始：重症患者的营养支持应尽早开始B级级 推荐意见推荐意见3：只要胃肠道解剖与功能允许，并能平：只要胃肠道解剖与功能允许，并能平安使用，应积极采用肠内营养支持安使用，应积极采用肠内营养支持B级级 推荐意见推荐意见13：重症患者在条件允许时应尽早开始：重症患者在条件允许时应尽早开始肠内营养肠内营养B级级 EN:Early Initiation EN维持胃肠道的完整性：维持胃肠道的完整性：功能完整性：维持上皮内细胞间的紧密功能完整性：维持上
4、皮内细胞间的紧密连接，刺激血液流动，诱导内源性营养物质的连接，刺激血液流动，诱导内源性营养物质的释放包括胆囊收缩素、胃泌素、蛙皮素以及释放包括胆囊收缩素、胃泌素、蛙皮素以及胆汁盐。胆汁盐。结构完整性：维持粘膜的高度，维持产结构完整性：维持粘膜的高度，维持产Ig-A的分泌性免疫细胞的数量，该细胞组成了的分泌性免疫细胞的数量，该细胞组成了胃肠道相关淋巴组织胃肠道相关淋巴组织GALT，相应的参与，相应的参与构成远隔部位如肺、肝和肾脏的粘膜相关淋巴构成远隔部位如肺、肝和肾脏的粘膜相关淋巴组织组织MALT。EN:Early Initiation 胃肠道功能完整性的丧失导致胃肠道通透性胃肠道功能完整性的丧
5、失导致胃肠道通透性的改变，使菌群异位、全身感染、多器官功的改变，使菌群异位、全身感染、多器官功能衰竭综合征风险增高：时间依赖性的。能衰竭综合征风险增高：时间依赖性的。early initiation！早期早期EN的特殊原因在于维持胃肠道的完整的特殊原因在于维持胃肠道的完整性、调节应激和全身免疫反响、降低疾病严性、调节应激和全身免疫反响、降低疾病严重程度。另外，还可以运输免疫调节物质、重程度。另外，还可以运输免疫调节物质、预防应激性溃疡。预防应激性溃疡。Supplement PN：如果患者存在肠内营养禁忌或者肠内营：如果患者存在肠内营养禁忌或者肠内营养无法耐受，预期养无法耐受，预期3天内无法进行
6、正常营养时，天内无法进行正常营养时，那么需要在那么需要在24-48小时内开始肠外营养，并于小时内开始肠外营养，并于2-3天内到达目标值天内到达目标值C级证据，级证据，ESPEN。PN+EN：如果单纯肠内营养无法到达目标能：如果单纯肠内营养无法到达目标能量，那么需要在量，那么需要在2天后考虑加用肠外营养天后考虑加用肠外营养C级证据，级证据，ESPEN。中华重症医学分会危重症营养支持指中华重症医学分会危重症营养支持指导意见导意见-2022 推荐意见推荐意见5：任何原因导致胃肠道不能使用或：任何原因导致胃肠道不能使用或应用缺乏，应考虑肠外营养，或联合应用肠内应用缺乏，应考虑肠外营养，或联合应用肠内营
7、养营养PN,PN+EN)C级级 推荐意见推荐意见7：一旦患者胃肠道可以平安使用时，：一旦患者胃肠道可以平安使用时，那么应逐渐向肠内营养或口服饮食过度那么应逐渐向肠内营养或口服饮食过度D级级 Routine EN EN+PN PN 是否存在肠鸣音以及肠道有无排气、排便不是否存在肠鸣音以及肠道有无排气、排便不能作为是否开始肠内营养的判断指标能作为是否开始肠内营养的判断指标B级级 30-70%的的ICU患者存在胃肠道功能紊乱，患者存在胃肠道功能紊乱，包括：粘膜屏障破坏，粘膜萎缩和活动性改包括：粘膜屏障破坏，粘膜萎缩和活动性改变，变，GALT数量的减少。肠鸣音只能反响肠数量的减少。肠鸣音只能反响肠道的
8、收缩功能，不能反响粘膜的完整性，屏道的收缩功能，不能反响粘膜的完整性，屏障功能和吸收功能。障功能和吸收功能。72小时内肠内营养的达小时内肠内营养的达标率为标率为30-80%。遵循。遵循ICU的肠内营养支持流的肠内营养支持流程，肠内营养的耐受率可达程，肠内营养的耐受率可达70-85%。ASPEN，2022 EN Routes 口服口服 鼻胃管鼻胃管 鼻十二指肠管鼻十二指肠管/空肠管空肠管 经皮内镜下胃造口经皮内镜下胃造口(PEG)经皮内镜下空肠造口术经皮内镜下空肠造口术PEJ)术中胃术中胃/空肠造口术空肠造口术 胃胃、肠造瘘口肠造瘘口 经鼻胃管途径经鼻胃管途径 优点：简单易行优点：简单易行 缺点
9、：反流、误吸、鼻窦炎、上呼吸缺点：反流、误吸、鼻窦炎、上呼吸道感染发生率高道感染发生率高 Gastric or Small Bowel？经胃营养或经小肠营养均可经胃营养或经小肠营养均可C，ASPEN 对对ICU患者不普遍推荐空肠营养患者不普遍推荐空肠营养A，ESPEN，如果空肠营，如果空肠营养易于实现如腹部外伤后，那么建议空肠营养，其他患者养易于实现如腹部外伤后，那么建议空肠营养，其他患者应在经胃营养不耐受时行空肠营养应在经胃营养不耐受时行空肠营养C，ESPEN 误吸风险高或经胃不耐受，选择小肠营养误吸风险高或经胃不耐受，选择小肠营养C，ASPEN 反复高胃残留量致肠内营养减量者应使用小肠营养
10、，而高胃残反复高胃残留量致肠内营养减量者应使用小肠营养，而高胃残留量的概念各留量的概念各ICU可根据自已的流程决定可根据自已的流程决定E，ASPEN CSCCM 推荐意见推荐意见14：对不耐受经胃营养或有反流：对不耐受经胃营养或有反流和误吸高风险的重症患者，宜选择经空肠和误吸高风险的重症患者，宜选择经空肠营养。营养。B级级 推荐意见推荐意见16：经胃肠内营养的重症患者应：经胃肠内营养的重症患者应定期监测胃内残留量。定期监测胃内残留量。E级级 Gastric or Small Bowel？减少胃残留量，并不降低肺炎几率减少胃残留量，并不降低肺炎几率 易堵易堵 难以置放，难以置放，X线下，胃镜下有
11、助于提高成功率线下，胃镜下有助于提高成功率 螺旋管利用胃肠道自身蠕动，螺旋管利用胃肠道自身蠕动，85%可达空肠，可达空肠，需要时间，微出血增多需要时间，微出血增多 Risk of Aspiration 鼻饲管鼻饲管 气管插管、机械通气气管插管、机械通气 年龄年龄70岁岁 意识水平下降意识水平下降 护理水平差护理水平差 医院中所处的位置医院中所处的位置 体位体位 出出ICU的转运过程的转运过程 口腔卫生差口腔卫生差 间歇性负荷量喂养间歇性负荷量喂养 经胃改为经小肠经胃改为经小肠 抬高头位抬高头位30-45 持续输入代替间歇喂养持续输入代替间歇喂养 促动力药物促动力药物 洗必泰口护洗必泰口护 降低
12、镇静深度降低镇静深度 尽量减少外出诊疗尽量减少外出诊疗 Motility Agents ICU患者中不推荐常规使用促动力药物患者中不推荐常规使用促动力药物A，ESPEN 肠内营养不耐受的患者如高胃残留量可以考虑静肠内营养不耐受的患者如高胃残留量可以考虑静脉使用胃复安或红霉素脉使用胃复安或红霉素C，ESPEN 不建议使用西沙必利不建议使用西沙必利ESPEN，2022 增加对肠内营养耐受性措施增加对肠内营养耐受性措施 浓度浓度营养液浓度应由稀到浓营养液浓度应由稀到浓 速度速度使用动力泵控制速度，输注速度逐渐使用动力泵控制速度，输注速度逐渐递增递增 温度温度喂养管末端夹加温器喂养管末端夹加温器 肠内
13、营养输注泵的优肠内营养输注泵的优点点 更好地控制输注的剂量更好地控制输注的剂量,速度速度,和时间和时间 减少腹泻的发生减少腹泻的发生 稳定患者血糖水平稳定患者血糖水平 改善肠内营养耐受性改善肠内营养耐受性 保证输注剂量的完成保证输注剂量的完成 提高肠内营养治疗的效果提高肠内营养治疗的效果 PEG PEJ 脑卒中伴吞咽困难患者，脑卒中伴吞咽困难患者，4周后在有条件情况下采用经皮周后在有条件情况下采用经皮内镜下胃造口内镜下胃造口PEG喂养。喂养。A级推荐级推荐 痴呆晚期患者推荐管饲喂养，有条件情况下采用经皮内痴呆晚期患者推荐管饲喂养，有条件情况下采用经皮内镜下胃造口。镜下胃造口。B级推荐级推荐 其
14、他神经系统疾病伴持续吞咽困难患者，其他神经系统疾病伴持续吞咽困难患者，4周后推荐经皮周后推荐经皮内镜下胃造口喂养。内镜下胃造口喂养。A级推荐级推荐 任何原因引起的昏迷患者，任何原因引起的昏迷患者，4周后昏迷如持续植物状态周后昏迷如持续植物状态推荐经皮内镜下胃造口喂养。推荐经皮内镜下胃造口喂养。D级推荐级推荐 神经系统疾病营养支持共神经系统疾病营养支持共识识2022 神经系统疾神经系统疾病营养支持工作组病营养支持工作组 PEG优点优点 减少胃食管反流时机减少胃食管反流时机 减少患者鼻咽不适减少患者鼻咽不适 维持患者仪表与自尊维持患者仪表与自尊 可以在家中管饲可以在家中管饲 PEG适应征适应征 经
15、口摄食障碍经口摄食障碍 胃肠功能正常胃肠功能正常 需长期管饲营养治疗需长期管饲营养治疗 或需长期胃肠减压者或需长期胃肠减压者2W PEG禁忌证禁忌证 门脉高压门脉高压 腹水腹水 腹膜炎腹膜炎 上消化道梗阻上消化道梗阻 内镜下透照无亮点内镜下透照无亮点 PEJ 术后本卷须知术后本卷须知 PEG术后术后612h方可行胃内管饲方可行胃内管饲 PEJ术后即可进行肠内管饲术后即可进行肠内管饲 管饲时抬高床头管饲时抬高床头 管饲制剂、速度、量应个体化管饲制剂、速度、量应个体化 防止造瘘管过紧或滑脱移位防止造瘘管过紧或滑脱移位 ICU营养指南流程图营养指南流程图EN1表：表：CSPEN-ICU 营养指南流程
16、图营养指南流程图EN2表：表：CSPEN-ICU营养制剂的选择营养制剂的选择 EN+PN 49-70%的的ICU患者能量补充低于目标值患者能量补充低于目标值 仅仅50-60%的的ICU患者可以成功耐受患者可以成功耐受EN Staplten RD,CCM,2022:35 机械通气的机械通气的ICU患者患者1-6天仅天仅50-70%的患者的患者EN到达目标值到达目标值 Rice et al,Nutrition,2022:21 Kyle et al,Clinical Nutrition,2022:25 EN+PN 可以耐受肠内营养，且可以耐受肠内营养，且EN可以到达目标能量值时，可以到达目标能量值时，不需加用肠外营养不需加用肠外营养A，ESPEN EN不能实现目标值时，缺少局部由不能实现目标值时，缺少局部由PN补充补充C，ESPEN。不能耐受不能耐受EN的患者，的患者，PN需慎重，使营养值实现但不需慎重，使营养值实现但不超过目标需要量超过目标需要量C，ESPEN。防止过度营养。防止过度营养。PN 提倡应用全合一系统 经中心静脉、外周静脉、或外周-中心静脉PICC输注 普通病人可选用即用型肠外