1、血血 液液 净净 化化 blood purification)blood purification)西南医院肾科 吴亿 血液净化定义 把病人血液引出体外并通过一定装置除去其中某些有害物质，净化血液起到治疗作用，该过程称之为血液净化。常用血液净化方法常用血液净化方法 血液透析血液透析HDHD 血液滤过血液滤过HFHF 血液透析滤过血液透析滤过HDFHDF 血浆置换血浆置换(PE)(PE)连续性血液净化连续性血液净化CBPCBP 血液灌流血液灌流HPHP 腹膜透析腹膜透析PDPD HDHD、HFHF、HP HP 原理与机制原理与机制 吸附吸附 对流对流 弥散弥散 500500 50005000 5
2、0005000以上以上 血液透析 血液透析是利用半透膜原理，让患者血液与透析液同时流过透析膜两侧，借助膜两侧溶质梯度及水压梯度差，通过弥散、对流及吸附来去除毒素，通过超滤去除体内潴留的过多水份，并能同时补充溶质，纠正电解质及酸碱平衡紊乱。血液滤过血液滤过HFHF 其原理模仿了肾小球其原理模仿了肾小球滤过功能和肾小管重滤过功能和肾小管重吸收功能。吸收功能。血液滤过无需透析液血液滤过无需透析液，溶质和水的去除依，溶质和水的去除依靠对流作用，由于血靠对流作用，由于血浆中大量电解质、碱浆中大量电解质、碱基被去除，故需要补基被去除，故需要补充相应量的置换液。充相应量的置换液。连续性血液净化连续性血液净化
3、(Continuous blood purification,CBP)连续性血液净化连续性血液净化CBPCBP是以缓慢的血液是以缓慢的血液流速和或透析液流速，进行溶质交流速和或透析液流速，进行溶质交换和水分去除的血液净化治疗方法。换和水分去除的血液净化治疗方法。临床应用范围正日益扩大，已经从最初临床应用范围正日益扩大，已经从最初的提高危重急性肾功能衰竭的疗效，扩的提高危重急性肾功能衰竭的疗效，扩展到各种临床上常见危重病例的急救治展到各种临床上常见危重病例的急救治疗。疗。连续性血液净化演变与开展 1977年将持续血液滤过引入血液透析领域 1995年统一命名为CRRT Continuous ren
4、al replacement therapy 2000年更名为连续性血液净化CBP 连续性血液净化溶质去除原理 弥散弥散 对流对流 吸附吸附 弥散弥散 溶质从浓度高的部位通过半透膜向浓度低的部位流动，这种依靠浓度梯度差进行的转运叫弥散。对流对流 液体在压力梯度作用下通过半透膜的运动 称为超滤，也就是对流。吸附吸附 通过活性炭或树脂等材料吸附血液中内源性或外源性毒物。CBP的治疗特点 是近年来急救医学中最重要的进展之一 广泛应用于急性肾功能衰竭 国际上重点开展对败血症、SIRS、MODS救治 对脑水肿、高分解代谢、严重的水肿治疗效果显著 连续血液净化技术方式 持续性的静脉血液滤过CAVH 持续性
5、静静脉血液滤过CVVH 持续性动静脉血液透析CAVHD 持续性静静脉血液透析CVVHD 持续性动静脉血液透析滤过CAVHDF 持续性静静脉血液透析滤过CVVHDF 动静脉持续缓慢超滤AVSCUF 静静脉持续缓慢超滤 VVSCUF 持续性高通量透析 CHFD 高容量血液滤过(HVHF)持续性血浆滤过吸附(CPFA)CRRT原理 方式 原理 尿素去除率L/d 尿素去除率ml/min CAVH 对流 10-15 7-10 CVVH 对流 22-24 15-17 CAVHD 弥散 弥散22-24 14-16 少量对流 对流2-6 2-5 CAVHDF 弥散 弥散22-24 22-24 少量对流 对流2
6、-6 2-5 CVVHDF 弥散 弥散22-24 18-20 对流 对流14.4 10-13 SCUF 对流 2.8 2.5 持续性的静脉血液滤过CAVH 利人体动、静脉之间的压力差作为体外循环的驱动力，通过高通量透析器超滤和去除多余的水份，以对流原理去除水中小分子溶质。持续性静静脉血液滤过CVVH 去除溶质原理与CAVH相同，不同之处是采用中心静脉留置单针双腔导管通路，用泵驱动进行血液循环，需要使用泵和体外控制装置。持续性动静脉血液透析CAVHD 利用人体动、静脉之间的压力差驱动血液循环溶质转运主要依赖于弥散及极少量对流。持续性静静脉血液透析CVVHD 采用静静脉血管通路，借助血泵驱动血液循
7、环。CAVHDCVVHD 比CAVHCVVH优点 更多的去除小分子物质，可以维持血浆尿素氮在25mmol/L以下 每小时平衡液量减少 不需要补充置换液 持续性动静脉血液透析滤过CAVHDF 它是在CAVH的根底上开展起来的，增加了透析以弥补CAVH对氮质去除缺乏的缺点，其原理是对流加弥散。持续性静静脉血液透析滤过CVVHDF 原理与CAVHDF完全相同，适用于高分解代谢病人。动静脉持续缓慢超滤AVSCUF及静静脉持续缓慢超滤 VVSCUF 原理以对流的方式去除溶质，不补充置换液也不用透析液，对溶质去除不理想。持续性高通量透析 CHFD 此方式既可控制超滤又可以保证对流，与单纯的血液透析相比能增
8、加去除大分子物质 高容量血液滤过(HVHF)能去除大量的细胞因子，改善血液动力学参数，血流动力稳定，补充碳酸氢钠置换液。持续性血浆滤过吸附(CPFA)该装置选择性的去除炎症介质、细胞因子、内毒素和活化补体，减少低血压的发生率，降低死亡率。持续性肾脏替代疗法 CRRT的优势 稳定的血流动力学 持续稳定的控制氮质血症及电解质和水钠的代谢 能够不断去除循环中存在的毒素或中分子物质 按需要提供营养补充及药物物治疗 CBP指征 1、容量负荷过量 A、血透病人出现：急性肺水肿，血液动力学不稳定 B、急性肾功能衰竭 血流动力学不稳定，心外科术后，新近发生心梗，败血症 C、心功能衰竭泵衰竭 利尿剂无效，应用正
9、性心肌药物的少尿 D、需要大量补液时 如静脉高价营养或其他用药时 E、慢性液体潴留 脱水、肾病性水肿 2、去除溶质 急性肾功能衰竭病人合并：低血压、血液动力学不稳定、MODS，需静脉补液，治疗出现合并症时 3、酸碱平衡失调及电解质紊乱，代谢性酸中毒，代谢性碱中毒，低钠血症、高钾血症、低钾血症 CRRT的设备 Prisma机器优点：能够实施各种CBP治疗方式，如SCUF、CVVH、CVVHD、CVVHDF以及血浆置换TPE等 触摸屏清楚显示当前治疗状态 方便、快捷的体外循环管露自动安装与预冲 警报通俗易懂 便于制定治疗方案和治疗模式 可任意改换抗凝模式 可持续记录前24小时患者治疗情况 CRRT
10、的设备 缺点：血路和滤器不能拆卸，不能与其他机器兼容 高技术导致高费用 机器移动后需对系统进行调整 血流量最高仅为180ml/min CRRT滤器的选择 选用高通量合成膜 微孔型，结构对称，如磺化聚丙烯晴AN69膜，聚甲基丙烯酸甲脂PMMA膜 指型，结构不对称，如聚砜PS膜，聚酰胺PA膜 CRRT滤器的选择 理想的滤器 超滤系数高，超滤系数大于30ml/mmhg/hour 通透性高，孔径大，对中大分子的溶质的去除率高 生物相容性好，补体系统可识别非生物相容性滤过膜为异物，而导致补体活化和产生过敏毒素，C3a，C4a和C5a以及调理素iC3b和膜攻击复合物 血管通路 动、静脉直接穿刺 动静脉内瘘
11、 中心静脉置管，是CRRT最常使用的临时性血管通路 中心静脉置管不同位置的特点 置管 部位 优点 缺点 股静脉 置管技术要求低，致命性并发症罕见 活动受限，留置时间短 锁骨下静脉 舒适、易固定、留置时间长 置管技术要求高，可能发生致命性并发症，中心静脉狭窄发生率高，凝血机制障碍者禁忌 颈内 静脉 留置时间长，中心静脉狭窄发生率低，致命性并发症罕见 不易固定，舒适度差 中心静脉置管并发症 出血 心律失常 血栓形成 血管狭窄 导管功能障碍 感染 中心静脉置管并发症护理要点 颈内静脉置管并发症相对少，应首选 穿入动脉的识别 预防空气栓塞 严格的无菌技术操作 留置导管个体化封管及抗凝 抗凝的选择 抗凝
12、应个体化、首先应考虑患者的平安 1、患者自身凝血状态异常，凝血指标过长，不需要使用抗凝剂 2、有活动性出血或近期经受大的手术或创伤，选用枸橼酸抗凝或无抗凝方法 3、抗凝效果的检测与临床观察相结合 CRRT置换液 碳酸氢盐置换液（mmol/l）乳酸盐置换液（mmol/l）Na+140 135 K+2.5 2.0 Ca+1.5 1.75 Mg+0.5 0.75 Cl-108.5 108 HCO3-34 Lactat-34 置换液的无菌要求 参考大输液的标准 商品液要比自制液无菌质量好 患者出现畏寒、颤抖等病症，应更换置换液，并做细菌学检查 CBP适应症 ARF合并高钾血症、酸中毒、肺水肿 ARF合
13、并心力衰竭 ARF合并脑水肿 ARF合并高分解代谢 ARF合并ARPS 血液动力学不稳定 心脏外科手术后 心肌梗死 脓毒症 急性肾功能衰竭 CBP适应症 慢性肾衰，维持性血液透析 急性肺水肿 血液动力学不稳定 少尿患者而又需要大量补液时 全静脉高营养 各种药物治疗 慢性液体潴留 肾性水 肿 腹水 CBP适应症 全身炎症反响综合征 多器官功能障碍综合征 急性呼吸窘迫综合征 挤压综合征 乳酸钠中毒 急性坏死性胰腺炎 慢性心力衰竭 肝性脑病 药物或药物中毒 非肾脏疾病 CBP并发症 血管通路血流不好 血流量下降和体外循环凝血 管道连接不良 水、电解质平衡障碍 滤器功能丧失 技术并发症 CBP并发症
14、出血 血栓 感染和脓毒症 生物相容性和过敏反映 营养丧失 血液净化不充分 临床并发症 IHD与CBP对危重患者的主要临床区别 IHD CBP 低血压 易出现 不易出现 循环不稳定 易出现 不易出现 失衡综合征 易出现 不易出现 血浆渗透压 下降速度快 缓慢下降 清除水分 迅速 缓慢 控制氮质血症效果 一般 好 控制酸碱平衡 好 更好 营养支持 蛋白摄入液体输入量受限制 为营养支持提供了足够的补液空间 炎症介质的清除 不能清除 有效清除 对患者ARF预后恢复 54.9%92.3%CBP治疗对液体的控制 临床治疗水肿方法：补充胶体、使用利尿药物 严格记录治疗量、水负荷情况 记录进食、排泄及分泌情况
15、 CBP治疗中机器监测 1、动脉压Access，治疗中应为小于-10mmHg，反映中心插管提供的血流量情况，低于-200mmHg，应予以干预，与血流量负相关。2、滤器压Filter，是体外循环中压力最高点，压力大小与血流量、滤器阻力、静脉压正相关；3、静脉压Return，显示血液流回体内的阻力，反映静脉入口通畅与否的重要指标，治疗中应该大于10mmHg，与血流量正相关；CRRT设备在治疗中 CBP治疗中机器监测 4、废液压Effluent，为实现容量控制而产生是压力，与滤器通透性、血流量、置换液量均有关；5、滤器压力变化P，是指滤器压力与静脉压的差值，是计算值，其意义在于反映血液流经滤器产生的
16、压力降，是滤器中空纤维丝截面堵塞的重要参数，和血流量正相关；CBP治疗中机器监测 6、跨膜压TMP，是指血液侧压力平均值与废液侧压力的差值，是计算值，其临床意义表现为废液通过半透膜产生的压力降，是半透膜及中空纤维丝侧孔堵塞的重要参数，与废液量正相关，与血流量负相关；7、空气监测，利用体外循环的血液净化方式，都必须在静脉侧设置气泡监测装置，并能自动报警、停血泵和静脉管路夹闭，从而保证治疗平安；8、漏血监测，监测废液中是否有血细胞存在，防止滤器意外破膜，导致血细胞流失。CBP治疗中机器报警处理 报警 可能原因 处理方法 动脉压 报警 血流量设定过高 动脉管受压、扭曲 插管在血管内部贴壁 降低血流量 检查血管通路 调整插管位置和患者体位 滤器压 报警 血流量、置换液量偏大 滤器堵塞 设置合适的治疗参数 更换滤器 静脉压 上限报警 管路受压、扭曲 管路内有血栓形成 检查血液管路 清除血凝块，或更换管路 CBP治疗中机器报警处理 报警 可能原因 处理方法 静脉压 下限报警 管路断开或有裂缝 静脉压传感器以前的管路受压或扭曲 血泵速度太慢或报警极限不合适 更换管路 解除管路中受压部位或扭曲情况 改