1、2022 ESC/EAS血脂异常管理指南-亮点与精髓 2022 ESC/EAS血脂异常管理指南发表 European Heart Journal 2022;32:17691818 2022年6月28日，欧洲心脏病学会ESC和欧洲动脉粥样硬化学会EAS首次携手发布了欧洲首个血脂异常管理指南。主要亮点 取消“血脂适宜范围的描述，强调根据危险分层指导治疗策略；既往指南：关于“血脂适宜水平的描述 中华心血管病杂志2022;35(5):390-413 NCEP ATP(2001)中国成人血脂异常防治指南中国成人血脂异常防治指南(2022)TC LDL-C HDL-C TG 合适范围合适范围 200 20
2、0 130 100 40 60 150 60 200 200 减低减低 40 40 极高极高 190 单位：单位：mg/dL 中国中国 美国美国 新近的血脂指南新近的血脂指南(包括包括2022加拿大指南和加拿大指南和2022 ESC/EAS指南指南)均没有既往指南中均没有既往指南中(包括包括2001 NCEP ATP 和和2022中国指南中国指南)“血脂适宜水平的描述；“血脂适宜水平的描述；这源于近年来血脂水平“分层管理观念的深入人心这源于近年来血脂水平“分层管理观念的深入人心 主要亮点 取消“血脂适宜水平的描述，强调根据危险分层指导治疗策略；干预靶点多样化，但LDL-C仍是首要目标，HDL-
3、C不作为干预靶点；2022 ESC/EAS指南对于血脂干预靶点的推荐 European Heart Journal 2022;32:17691818 推荐意见推荐意见 证据等级证据等级 LDL-C是首要治疗靶点是首要治疗靶点/A 若其他血脂指标情况不明，可考虑将若其他血脂指标情况不明，可考虑将TC作为治疗靶点作为治疗靶点 a/A 在治疗高在治疗高TG过程中，可评估过程中，可评估TG水平水平 a/B 混合型高脂血症、糖尿病、代谢综合征或混合型高脂血症、糖尿病、代谢综合征或CKD患者，患者，Non-HDL-C可可作为次要干预靶点作为次要干预靶点 a/B Apo B可作为次要干预靶点可作为次要干预靶
4、点 a/B HDL-C不作为干预靶点不作为干预靶点/C Apo B/Apo A和和non-HDL-C/HDL-C不作为干预靶点不作为干预靶点/C LDL-C：目前所有指南均将其作为首要干预靶点；：目前所有指南均将其作为首要干预靶点；HDL-C：新指南明确指出尽管：新指南明确指出尽管HDL-C和和CVD风险相关，但目风险相关，但目前尚不支持将其作为干预靶点；前尚不支持将其作为干预靶点；主要亮点 取消“血脂适宜水平的描述，强调根据危险分层指导治疗策略；干预靶点多样化，但LDL-C仍是首要目标，HDL-C不作为干预靶点；极高危人群界定更加宽泛，LDL-C目标值更低；2022 ESC/EAS指南：各危
5、险人群的描述 European Heart Journal 2022;32:17691818 危险程度危险程度 描描 述述 极高危极高危 CVD：通过侵入或非侵入性检查（如冠脉造影、核医学成像、超声心动图负荷试验、超声发现颈动脉斑块）诊断的CVD、陈旧性心梗、ACS、冠脉血运重建（PCI或CABG）、其他动脉血运重建手术、缺血性卒中、外周动脉疾病（PAD）T2DM、T1DM合并靶器官损害(如微量白蛋白尿)中重度CKD(GFR10%高危高危 单项危险因素显著升高(如血脂异常和重度高血压)5%SCORE评分10%中危中危 1%SCORE评分5%低危低危 SCORE评分10%50%I/A 高危高危
6、单个危险因素显著升高、单个危险因素显著升高、5%SCORE10%2.5mmol/L(100 mg/dL)Iia/A 中危中危 1%SCORE5%20%)100mg/dL(极高危可选目标：极高危可选目标：70mg/dL)中度高危中度高危 2个危险因素个危险因素(10年风险年风险 10%-20%)130mg/dL(可选目标：可选目标：100mg/dL)中危中危 2个危险因素个危险因素(10年风险年风险 10%)130mg/dL 低危低危 0-1个危险因素个危险因素 160mg/dL 注：高危或中度高危患者注：高危或中度高危患者LDL-C下降幅度至少为下降幅度至少为30-40%极高危：极高危：CVD
7、合并：合并：多个主要危险因素多个主要危险因素(特别是糖尿病特别是糖尿病)严重或难以控制的危险因素严重或难以控制的危险因素(特别是持续吸烟特别是持续吸烟)代谢综合征的多个危险因素代谢综合征的多个危险因素(特别是特别是TG200mg/dL+non-HDL-C 130mg/dL，同时，同时HDL-C40mg/dL)ACS 中国指南(2022)：危险程度及治疗目标值 危险程度危险程度 患者类型患者类型 LDL-C目标值目标值 极高危极高危 ACS或缺血性心血管病合并糖尿病或缺血性心血管病合并糖尿病 2.07mmol/L(80mg/dL)高危高危 CHD或或CHD等危症，或等危症，或10年危险性年危险性
8、10%-15%2.59mmol/L(100mg/dL)中危中危 10年危险性年危险性5%-10%3.37mmol/L(130mg/dL)低危低危 10年危险性年危险性5%4.14mmol/L(160mg/dL)中华心血管病杂志2022;35(5):390-413 缺血性心血管病：冠心病和缺血性脑卒中缺血性心血管病：冠心病和缺血性脑卒中 危险因素包括：吸烟、高血压危险因素包括：吸烟、高血压(BP140/90mmHg或降压药治疗或降压药治疗)、低、低HDL-C(40mg/dL)、早发缺血性心血、早发缺血性心血管病家族史管病家族史(男性一级直系亲属男性一级直系亲属55岁，女性一级直系亲属岁，女性一级
9、直系亲属65岁岁)、年龄、年龄(男性男性45岁，女性岁，女性55岁岁)、肥胖、肥胖(BMI 28Kg/m2)危险危险 程度程度 患者类型患者类型 开始药物治疗开始药物治疗 目标值目标值 LDL-C 备选指标备选指标 高危高危 CAD、PVD、任何血管、任何血管床动脉粥样硬化床动脉粥样硬化 大多数糖尿病患者大多数糖尿病患者 FRS20%RRS20%所有患者所有患者 2mmol/L或或LDL-C下降下降50%(I/A)apoB3.5mmol/L TC/HDL-C5.0 hs-CRP2mg/L 男性男性50岁岁 女性女性60岁岁 2mmol/L或或LDL-C下降下降50%(a/A)apoB0.80g
10、/L(a/A)低危低危 FRS10%LDL-C下降下降50%(a/A)Can J Cardiol 2022;25(10):567579 FRS:Framingham Risk Score;RRS:Reynolds Risk Score 加拿大血脂指南(2022)临床常见人群危险程度及目标值比照 3.中华心血管病杂志2022;35(5):390-413 1.European Heart Journal 2022;32:17691818 2.Can J Cardiol 2022;25(10):567579 4.Circulation 2004;110:227239 指南指南 危险程度危险程度 LD
11、L-C目标目标 2004 NCEP ATP 指南指南 极高危极高危 100mg/dL(可选可选70mg/dL)2007 中国指南中国指南 极高危极高危 80mg/dL 2009 加拿大加拿大 指南指南 高危高危 77mg/dl(2mmol/L)或或LDL-C 下降下降50%2011 ESC/EAS指南指南 极高危极高危 50%ACS 稳定性冠心病、稳定性冠心病、T2DM、卒中、卒中 指南指南 危险程度危险程度 LDL-C目标目标 2004 NCEP ATP 指南指南 高危高危 100mg/dL 2007 中国指南中国指南 高危高危 100mg/dL 2009 加拿大加拿大 指南指南 高危高危
12、77mg/dl(2mmol/L)或或LDL-C 下降下降50%2011 ESC/EAS指南指南 极高危极高危 50%目前中国临床可用他汀：仅阿托伐他80mg降LDL-C幅度50%阿托伐他汀阿托伐他汀10-80mg 瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀 5-20mg 辛伐他汀辛伐他汀 5-40mg 洛伐他汀洛伐他汀 10-80mg-33%普伐他汀普伐他汀 10-40mg 氟伐他汀氟伐他汀 20-80mg-33%-45%-37%-48%-55%瑞舒伐他汀在中国批准的最大使用剂量是瑞舒伐他汀在中国批准的最大使用剂量是20mg/日日 辛伐他汀辛伐他汀80mg的肌肉平安性受到的肌肉平安性受到FDA和和SFDA警告，临床
13、很少使用警告，临床很少使用 M R Law,BMJ.2003;326:1423 主要亮点 取消“血脂适宜水平的描述，强调根据危险分层指导治疗策略；干预靶点多样化，但LDL-C仍是首要目标，HDL-C不作为干预靶点；极高危人群界定更加宽泛，LDL-C目标值更低；生活方式干预是根底，但对高危/极高危人群启动药物治疗更积极；2022 ESC/EAS指南：启动干预的LDL-C切点 European Heart Journal 2022;32:17691818 总体总体CV风险风险(SCORE)%LDL-C水平水平 70mg/dL 190mg/dL 4.9mmol/L 1 无须血脂干预 无须血脂干预 生
14、活方式干预 生活方式干预 生活方式干预，如果不能控制考虑药物治疗 证据等级证据等级/C/C/C/C a/A 1,5,10或高危或高危 生活方式干预，考虑药物治疗 生活方式干预，考虑药物治疗 生活方式干预，立即启动药物治疗 生活方式干预，立即启动药物治疗 生活方式干预，立即启动药物治疗 证据等级证据等级 a/A a/A a/A/A/A 10或极高危或极高危 生活方式干预，考虑药物治疗 生活方式干预，立即启动药物治疗 生活方式干预，立即启动药物治疗 生活方式干预，立即启动药物治疗 生活方式干预，立即启动药物治疗 证据等级证据等级 a/A a/A/A/A/A MI患者，无论基线患者，无论基线LDL-
15、C水平，均启动他汀治疗水平，均启动他汀治疗 新指南 vs.既往指南：高危/极高危人群取消LDL-C启动值 3.中华心血管病杂志2022;35(5):390-413 1.European Heart Journal 2022;32:17691818 2.Can J Cardiol 2022;25(10):567579 4.Circulation 2004;110:227239 指南指南 启动值启动值 2004 NCEP ATP 指南指南 LDL-C 100mg/dl 可考虑可考虑 2007 中国中国 指南指南 LDL-C 80mg/dl 2009 加拿大加拿大 指南指南 无须考虑无须考虑LDL-
16、C水平水平 2011 ESC/EAS指南指南 立即启动立即启动 ACS 稳定性冠心病、稳定性冠心病、T2DM、卒中、卒中 指南指南 启动值启动值 2004 NCEP ATP 指南指南 LDL-C 100mg/dl(100mg/dl 可考虑可考虑)2007 中国中国 指南指南 LDL-C 100mg/dl 2009 加拿大加拿大 指南指南 无须考虑无须考虑LDL-C水平水平 2011 ESC/EAS指南指南 均可考虑药物治疗均可考虑药物治疗(若若LDL-C 100mg/dl，立即启动药物治疗立即启动药物治疗)指南推荐源于冠心病人群的探索 CARE LIPID 他汀种类他汀种类 基线基线LDL-C水平水平 辛伐他汀辛伐他汀 187 mg/dL 普伐他汀普伐他汀 150 mg/dL 普伐他汀普伐他汀 139 mg/dL 阿托伐他汀阿托伐他汀 106 mg/dL 4S 阿托伐他汀阿托伐他汀 98 mg/dL TNT PROVE IT 即使即使LDL-C水平正常的患者，他汀治疗依然获益！水平正常的患者，他汀治疗依然获益！0 3 18 21 24 27 30 6 9 12 15 随访时间随访时间(