1、酸酸 碱碱 平平 衡衡 和和 酸酸 碱碱 平平 衡衡 紊紊 乱乱 (Acid-base balance and Acid-base disturbance)前言前言 一一.酸碱平衡的正常调节酸碱平衡的正常调节 二二.酸碱平衡的根本理论公式：酸碱平衡的根本理论公式：Henderson-Hassalbalch公式公式 三三.反映酸碱平衡状况的常用血气指标及其意义反映酸碱平衡状况的常用血气指标及其意义 四四.单纯型酸碱平衡紊乱单纯型酸碱平衡紊乱 五五.混合型酸碱平衡紊乱混合型酸碱平衡紊乱 六六.酸碱平衡紊乱的临床应用酸碱平衡紊乱的临床应用 判断酸碱平衡紊乱的简易方法判断酸碱平衡紊乱的简易方法:五看法
2、五看法(五个步骤五个步骤)正常情况下,靠缓冲系统和调节功能使人体动脉血pH维持在7.357.45的弱碱性环境,这种维持体液酸碱相对稳定的生理过程叫酸碱平衡 病理情况下，可引起酸碱超负荷或严重缺乏或调节机制障碍，导致体液内环境酸碱稳态破坏，这一病理过程叫酸碱平衡紊乱。一、酸碱平衡的正常调节一、酸碱平衡的正常调节(一一)体液酸、碱物质的来源体液酸、碱物质的来源 1、两种酸的来源、两种酸的来源 挥发酸：指挥发酸：指H2CO3:(CO2可从肺中呼出可从肺中呼出)(H+15mol/d)CO2+H2O H2CO3 HCO3-+H+固定酸固定酸(非挥发酸非挥发酸)：不能从肺排出，只能从肾排出的酸：不能从肺排
3、出，只能从肾排出的酸：H+50 100mmol/d)CA2 2、碱的来源、碱的来源 氨基酸脱氨：氨基酸脱氨：NHNH3 3 ;每天酸多碱少，须正常调节每天酸多碱少，须正常调节 (二二)酸碱的调节酸碱的调节 1、血液缓冲作用、血液缓冲作用 缓冲系统：由弱酸及共轭碱组成缓冲系统：由弱酸及共轭碱组成 表表1 血液缓冲系统：血液缓冲系统：五种中最重要的是五种中最重要的是H2CO3/HCO3-占占53%可调节性可调节性(开放性开放性):HCO3-/H2CO320/1，pH 7.40 但对挥发酸不能缓冲但对挥发酸不能缓冲 表表2 2 全血中各缓冲体系的含量与分布全血中各缓冲体系的含量与分布 2.肺的调节肺
4、的调节 H2CO3 CO2透过血透过血中枢中枢H+刺激呼刺激呼 PaCO2 脑屏障脑屏障 吸中枢吸中枢 呼吸呼吸 中枢中枢 CO2 刺激刺激外周化学感受器外周化学感受器 主主A体体 呼吸呼吸 颈颈A体体 深快深快 (PaO2,pH亦可刺激亦可刺激)PaCO2 H2CO2 3.肾的调节：排酸保碱肾的调节：排酸保碱 1)泌泌H+，回收，回收HCO3：H+激活碳酸酐酶激活碳酸酐酶 2)泌泌H+、泌、泌NH3排排NH4+，回收，回收HCO3：H+激活谷激活谷氨酰胺酶氨酰胺酶 3泌泌H+可滴定酸排出，回收可滴定酸排出，回收HCO3：HPO42-H2PO4：4：11：99 pH7.4 (pH4.8)反射性
5、反射性 在碱中毒时也可通过在碱中毒时也可通过-润细胞排润细胞排HCO3保保H+方式进行调节方式进行调节 return return return 4.组织细胞对酸碱平衡的调节作用组织细胞对酸碱平衡的调节作用 (Role of cell)离子交换：离子交换：H+K K+和和Cl-HCO3-的交换的交换 K K+H+返回 二、理论公式：二、理论公式：Henderson-Hasselbalch方程式方程式 Henderson:H2CO3 CA H+HCO3-质量作用定律质量作用定律 Hasselbalck:323COHHCOHka332HCOCOHkaH简化简化 323COHHCOpH 非常重要：非
6、常重要：一一定酸、碱中毒定酸、碱中毒 二二定呼吸性、代谢性定呼吸性、代谢性 三三定代偿性、失代偿性定代偿性、失代偿性 四四定单纯性、混合性定单纯性、混合性 五五血气指标的根底血气指标的根底 1、总的指标、总的指标 pH、H+2、呼吸性指标、呼吸性指标 PaCO2 3、代谢性指标、代谢性指标 SB、AB、BB、BE 4、与电解质有关指标、与电解质有关指标 AG 三、常用指标及意义 一pH值和H+H+太低，不便，常用pH 定义：H+浓度的负对数 正常值与意义 极限6.8 7.35-7.45 7.8极限 酸中毒 7.40 碱中毒 正常 pH值在正常范围 正常人 代偿性酸碱紊乱 混合性酸碱紊乱 二二P
7、aCO2 动脉血动脉血CO2分压分压 定义：血浆中呈物理溶解状态的定义：血浆中呈物理溶解状态的CO2分子分子产生的张力产生的张力 正常值与意义：正常值与意义：通气过度通气过度 4.39-6.25Kpa 通气障碍通气障碍 CO2排出排出 33-46mmHg CO2潴留潴留 呼碱呼碱 40mmHg 呼酸呼酸 或代酸代偿或代酸代偿 (5.32KPa)或代碱代偿或代碱代偿 三三代谢性指标：代谢性指标：SB、AB、BB、BE S.B.：标准碳酸氢盐：标准碳酸氢盐：standard bicarbonate 全血在标准条件下全血在标准条件下37-38，Hb100%氧氧合，合，PaCO240mmHg所测得血浆
8、中所测得血浆中HCO3含含量量 A.B.：实际碳酸氢盐：实际碳酸氢盐actual bicarbonate 指隔绝空气的血液标本，在实际的条件下指隔绝空气的血液标本，在实际的条件下所测得血浆所测得血浆 HCO3含量含量 正常值和意义正常值和意义 22-27mmol/L 代酸代酸 24mmol/L 代碱代碱 正常正常 正常正常AB=SB AB ABSB 呼酸呼酸或代碱代或代碱代偿偿 AB AB 16 AG代酸代酸 高高AG代酸代酸 高高AG代酸合并代碱代酸合并代碱 高高AG代酸合并高氯性代酸代酸合并高氯性代酸 高高AG代酸合并呼酸代酸合并呼酸 高高AG代酸合并呼碱代酸合并呼碱 呼酸合并高呼酸合并高
9、AG代酸、代碱代酸、代碱 呼碱合并高呼碱合并高AG代酸、代碱代酸、代碱 正常正常 AGAG正常型代酸正常型代酸 AGAG增高型代酸增高型代酸 病病 例例 某某，女，某某，女，45岁，有高血压病史岁，有高血压病史5年，年，蛋白尿蛋白尿3年，一年前医生告诉她有肾损害，年，一年前医生告诉她有肾损害，近一周来因恶心、呕吐和厌食就诊。检查近一周来因恶心、呕吐和厌食就诊。检查有水肿，有水肿，BP 170/110mmHg。化验检查：化验检查：pH 7.30，HCO3-9mmol/L PaCO220mmHg，Na+127mmol/L K+6.7mmol/L ，Cl-88mmol/L BUN 1.5g/L 四、
10、单纯型酸碱平衡紊乱四、单纯型酸碱平衡紊乱 4种种(一一)代谢性酸中毒：血浆代谢性酸中毒：血浆HCO3-原发性原发性而导而导致致pH 所引起的酸中毒所引起的酸中毒 1.原因、发病：酸多碱少原因、发病：酸多碱少 1AG型：型：特点：血浆固定酸特点：血浆固定酸 AG 血氯正常血氯正常 固定酸生成固定酸生成 乳酸酸中毒：缺乳酸酸中毒：缺O2、休克、休克 酮症酸中毒：糖尿病酮症酸中毒：糖尿病 酸酸多多 固定酸排出固定酸排出：急、慢性肾衰：急、慢性肾衰 固定酸摄入固定酸摄入：大量服用阿司匹林：大量服用阿司匹林 2AG正常型正常型:特点：特点：HCO3-丧失或消耗丧失或消耗或稀释或稀释 AG正常正常 血氯血
11、氯 消化道丧失消化道丧失HCO3-：腹泻：腹泻 肠瘘肠瘘 肾丧失肾丧失HCO3-：泌：泌H+，回收回收HCO3-肾功能不全、肾小管酸中毒、肾功能不全、肾小管酸中毒、碱少碱少 使用乙酰唑胺使用乙酰唑胺 含氯成酸性药物摄入含氯成酸性药物摄入：NH4Cl 消耗消耗HCO3-血液稀释血液稀释:如大量输入生理盐水如大量输入生理盐水 引起释稀释性代谢性酸中毒引起释稀释性代谢性酸中毒 2、机体的代偿调、机体的代偿调节：主要靠肺节：主要靠肺 血气特点血气特点：AB、SB、BB 均均 ABSB BEABSB BE正值正值，失代偿时，失代偿时pHpH 23PaCOHCOpH3、对机体影响：同代酸，更严重：、对机体
12、影响：同代酸，更严重：CO2直接扩张血管直接扩张血管 CNS：“：“CO2麻醉麻醉、肺性脑病、肺性脑病 4、防治原那么：去掉病因、防治原那么：去掉病因 主要改善通气，一般不需要补碱，主要改善通气，一般不需要补碱，BE正值正值 通气功能改善前不能补碱；通气功能改善前不能补碱；改善后可慎补碱。改善后可慎补碱。血浆HCO3-原发性而导致pH所引起的碱中毒 HCO3-PaCO2 1、原因、发病：酸少碱多 1H+丧失 失H+肠道HCO3-未中和入血 经胃丧失:失Cl-肾Cl-HCO3-交换 丧失胃液 (血浆HCO3-)失水有效循环血量ADS 失K+细胞内K+外移，细胞外H+内移 三三代谢性碱中毒代谢性碱
13、中毒 pH Diagram of parietal cell,showing the main steps in the synthesis of hydrochloric acid.经肾丧失：ADS 长期用利尿药低氯性碱中毒:呋塞米(速尿)2H+向细胞内转移 低钾血症 细胞 血液 肾小管上皮细胞 尿液 K+H+K+K+Na+尿中H+H+H+HCO3 H+；NaHCO3 反常性酸性尿 低钾性碱中毒 3碱性物质摄入或输入 NaHCO3 输入库存血：柠檬酸盐 代谢 HCO3 (4)脱水:浓缩性碱中毒 2 2、机体代偿调节、机体代偿调节 血液缓冲系统；细胞的缓冲血液缓冲系统；细胞的缓冲低钾血症；肾的
14、代偿：低钾血症；肾的代偿：泌泌H+H+；泌泌NH3 NH3 ；回收；回收HCO3 HCO3 主要靠肺的调节：主要靠肺的调节：H+H+呼吸中枢呼吸中枢通气通气代偿性代偿性PaCO2PaCO2 血气特点：血气特点：HCO3HCO3、ABAB、SBSB、BBBB均均、ABSBABSB、BEBE正值正值、失代偿时失代偿时pHpH 3 3、对机体的影响、对机体的影响 1 1CNSCNS：兴奋性：兴奋性：烦躁不安、精神错乱；：烦躁不安、精神错乱；机制：机制：-氨基丁酸氨基丁酸 2 2HbHb氧离曲线左移氧离曲线左移 3 3血浆游离血浆游离Ca2+Ca2+：N N-肌肉兴奋性肌肉兴奋性手足抽搐手足抽搐 OH
15、OH Ca2+Ca2+血浆蛋白血浆蛋白 结合钙结合钙 H+H+4 4低钾血症低钾血症 4 4、防治原那么：去掉病因、防治原那么：去掉病因 盐水反响性碱中毒：盐水反响性碱中毒：NaClNaCl生生理盐水理盐水 KClKCl；CaCl2 CaCl2 机制机制 :(1:(1扩充细胞与外液，扩充细胞与外液，消除浓缩性碱中毒消除浓缩性碱中毒 2 2补充补充CLCL-，使过多，使过多的的HCO3HCO3-从尿排出从尿排出 3 3远曲小管中远曲小管中CLCL-，集合管排集合管排HCO3HCO3-盐水抵抗性碱中毒：盐水抵抗性碱中毒：碳酸酐酶抑制剂：乙碳酸酐酶抑制剂：乙酰唑胺酰唑胺 ADSADS拮抗剂：螺内脂拮
16、抗剂：螺内脂 四四呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒 血浆中血浆中H2C O3原发性原发性而导致而导致pH所致所致的碱中毒的碱中毒 HCO3 H2CO3 1、原因、发病：通气过度，、原因、发病：通气过度，CO2排出排出 1低氧血症低氧血症 2呼吸中枢呼吸中枢：癔病、高热、水：癔病、高热、水杨酸刺激杨酸刺激 3肺疾患：如间质性肺炎，肺疾患：如间质性肺炎，机制：低氧血症；机制：低氧血症；牵张感受器牵张感受器 4人工呼吸机使用不当人工呼吸机使用不当 pH 2、代偿调节：主要靠肾调节：、代偿调节：主要靠肾调节：急性型：靠细胞与细胞内缓冲急性型：靠细胞与细胞内缓冲,但多失代偿但多失代偿 慢性型：泌慢性型：泌H+，回收，回收HCO3-血气特点：血气特点：PaCO2，AB、SB、BB均继发均继发 性性，ABHCO3-三重三重 呼酸呼酸+代酸代酸+代碱代碱 不定不定 不不定定 三步骤三步骤 呼碱呼碱+代酸代酸+代碱代碱 不定不定 不不定定 肺心病肺心病+缺缺O2+呕吐呕吐 肾衰肾衰+高热高热+呕吐呕吐 代碱合并高代碱合并高AG代酸代酸 例例 某尿毒症患者剧烈呕吐某尿毒症患者剧烈呕吐 pH 7.40 PaCO2