1、 糖尿病急、慢性糖尿病急、慢性 并发症的并发症的防与治防与治 糖尿病急症糖尿病急症 来势汹汹，短期内发作。来势汹汹，短期内发作。病情危重，可威胁生命。病情危重，可威胁生命。如能渡过，可不留痕迹。如能渡过，可不留痕迹。糖尿病急症糖尿病急症 糖尿病合并感染。糖尿病合并感染。糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒DKADKA。糖尿病高渗综合症。糖尿病高渗综合症。糖尿病乳酸性酸中毒。糖尿病乳酸性酸中毒。糖尿病低血糖昏迷。糖尿病低血糖昏迷。一、糖尿病合并感染一、糖尿病合并感染 发病率高，互为因果，必须兼治。发病率高，互为因果，必须兼治。呼吸道感染：如急性或慢性气管和支气呼吸道感染：如急性或慢性气管和支气管炎、
2、肺炎、肺气肿、肺结核等，肺结管炎、肺炎、肺气肿、肺结核等，肺结核发生率高核发生率高2 24 4倍。倍。每年应进行每年应进行1 12 2次胸部次胸部X X线检查。线检查。泌尿系感染：仅次于呼吸道感染，泌尿系感染：仅次于呼吸道感染，女性与老年人多见。常见病症有尿女性与老年人多见。常见病症有尿频、尿痛、尿急、发热、全身不适等。频、尿痛、尿急、发热、全身不适等。尿常规检查可发现白细胞增多，尿培养尿常规检查可发现白细胞增多，尿培养有细菌生长等。有细菌生长等。糖尿病合并感染糖尿病合并感染 皮肤感染：化脓性感染如毛囊炎、疖、皮肤感染：化脓性感染如毛囊炎、疖、痈等。真菌感染如脚癣、手癣、妇女外痈等。真菌感染如
3、脚癣、手癣、妇女外阴部白色念珠菌感染等。患者应保持皮阴部白色念珠菌感染等。患者应保持皮肤清洁，防止损伤，对任何轻微的皮肤肤清洁，防止损伤，对任何轻微的皮肤损伤都必须及时治疗。损伤都必须及时治疗。糖尿病合并感染糖尿病合并感染 二、酮症酸中毒二、酮症酸中毒 糖尿病诱因糖尿病诱因胰岛素严重缺乏升糖胰岛素严重缺乏升糖激素不适当升高激素不适当升高糖、蛋白质、脂肪、糖、蛋白质、脂肪、水、电解质、酸碱平衡失调水、电解质、酸碱平衡失调高血糖、高血糖、高血酮、酮尿、脱水、电解质紊乱、代高血酮、酮尿、脱水、电解质紊乱、代谢性酸中毒。谢性酸中毒。酮症酸中毒诱因酮症酸中毒诱因 急性感染：呼吸道、泌尿道。急性感染：呼吸
4、道、泌尿道。治疗不当：中断胰岛素治疗、治疗不当：中断胰岛素治疗、剂量缺乏、抗药、降糖灵过量。剂量缺乏、抗药、降糖灵过量。饮食失调及胃肠道疾病：饮食失调及胃肠道疾病：其他应激：外伤、麻醉、手术、其他应激：外伤、麻醉、手术、妊娠、分娩、精神刺激妊娠、分娩、精神刺激 糖尿病病症加重：糖尿病病症加重：“三多一少三多一少加重。加重。胃肠道病症：食欲下降、恶心呕吐、腹痛胃肠道病症：食欲下降、恶心呕吐、腹痛脱水及低血钾所致胃肠扩张和麻痹性肠脱水及低血钾所致胃肠扩张和麻痹性肠梗阻梗阻。呼吸改变：酸中毒所致，呼吸改变：酸中毒所致，pHpH7.27.2时呼吸时呼吸加快；加快；pHpH7.07.0时呼吸中枢受抑，可
5、有酮时呼吸中枢受抑，可有酮臭。臭。酮症酸中毒诱因酮症酸中毒诱因 脱水与休克病症：脱水脱水与休克病症：脱水5 5可有脱水病症可有脱水病症尿量减少、皮肤枯燥、眼球下陷尿量减少、皮肤枯燥、眼球下陷，1515时可有循环衰竭时可有循环衰竭心率快、脉细弱、心率快、脉细弱、血压体温下降血压体温下降。酮症酸中毒诱因酮症酸中毒诱因 神志改变：个体差异大，早期有头痛、神志改变：个体差异大，早期有头痛、头晕、萎靡，继而烦躁、嗜睡、昏迷头晕、萎靡，继而烦躁、嗜睡、昏迷乙酰乙酸过多、脑缺氧、脱水、血乙酰乙酸过多、脑缺氧、脱水、血浆渗透压升高、循环衰竭所致浆渗透压升高、循环衰竭所致。诱发疾病表现。诱发疾病表现。酮症酸中毒
6、诱因酮症酸中毒诱因 酮症酸中毒实验室检查酮症酸中毒实验室检查 血糖中等程度的高。血糖中等程度的高。尿糖及尿酮：尿糖尿糖及尿酮：尿糖+。酸中毒。酸中毒。轻中度脱水。轻中度脱水。血常规：粒细胞及中性增高。血常规：粒细胞及中性增高。尿常规：可有泌尿系感染表现。尿常规：可有泌尿系感染表现。血脂：可升高。血脂：可升高。酮症酸中毒治疗酮症酸中毒治疗 轻、中度鼓励进食进水，用足胰岛轻、中度鼓励进食进水，用足胰岛素；重度应用小剂量胰岛素疗法；素；重度应用小剂量胰岛素疗法；必要时纠正水、电解质及酸碱平衡；必要时纠正水、电解质及酸碱平衡；去除诱因。去除诱因。小剂量胰岛素疗法：主要目的是消酮，小剂量胰岛素疗法：主要
7、目的是消酮，0.1 U/0.1 U/公斤体重公斤体重/小时，可对酮体生成小时，可对酮体生成产生最大抑制，而又不至引起低血糖产生最大抑制，而又不至引起低血糖及低血钾。成人通常用及低血钾。成人通常用 4 46U/6U/小时，小时，一般不超过一般不超过8U/8U/小时。使血糖以小时。使血糖以7575100mg/100mg/小时的速度下降。小时的速度下降。酮症酸中毒治疗酮症酸中毒治疗 补液：对重者十分重要。成人一补液：对重者十分重要。成人一 般失水般失水3 36 6升，原那么上前升，原那么上前4 4 小小时时 应补足失水量的应补足失水量的1/31/31/21/2，以纠，以纠 正细胞外脱水及高渗问题；以
8、后正细胞外脱水及高渗问题；以后 那么主要纠正细胞内脱水并恢复那么主要纠正细胞内脱水并恢复正正 常的细胞代谢及功能。常的细胞代谢及功能。酮症酸中毒治疗酮症酸中毒治疗 纠正电解质紊乱：主要是补钾。纠正电解质紊乱：主要是补钾。常用常用 1010的氯化钾，每瓶液的氯化钾，每瓶液1.51.5克。克。有人主张补磷。有人主张补磷。酮症酸中毒治疗酮症酸中毒治疗 纠正酸中毒：重度者方需补碱，补碱过纠正酸中毒：重度者方需补碱，补碱过于积极可加重颅内酸中毒、组织缺氧、于积极可加重颅内酸中毒、组织缺氧、低血钾。常用低血钾。常用5 5碳酸氢钠碳酸氢钠100100200200毫升毫升2 24 4毫升毫升/公斤体重公斤体重
9、。注意：不宜使用乳酸钠；不应与胰注意：不宜使用乳酸钠；不应与胰 岛素使用同一通路；不宜过于积极。岛素使用同一通路；不宜过于积极。酮症酸中毒治疗酮症酸中毒治疗 其他：去除诱因，如感染；列表记录其他：去除诱因，如感染；列表记录血及尿化验结果，出入液量，葡萄糖、血及尿化验结果，出入液量，葡萄糖、钾及胰岛素使用量，每日至少小结两钾及胰岛素使用量，每日至少小结两次，以指导治疗；次，以指导治疗；辅助治疗包括吸氧、下胃管、导尿、辅助治疗包括吸氧、下胃管、导尿、抗心衰、降颅内压等。抗心衰、降颅内压等。酮症酸中毒治疗酮症酸中毒治疗 三、高渗综合症三、高渗综合症 病史：多中年以上，尤其是老年，半数无糖尿病史。临床
10、表现：脱水严重可达 1015，神志及局灶性中枢神经功能障碍常见，常伴肾功能不全。死亡率高：达 50。高渗综合征实验室检查高渗综合征实验室检查 严重高血糖：多严重高血糖：多600mg/dl600mg/dl。氮质血症：氮质血症：BUNBUN明显升高，明显升高，BUN/CrBUN/Cr 可高于可高于3030。高血渗：总渗透压高血渗：总渗透压350 mmol350 mmoll l 有效渗透压有效渗透压 320 mmol320 mmoll l DKADKA不明显：但可有酮症及轻、中不明显：但可有酮症及轻、中 度的酸中毒。度的酸中毒。总渗透压总渗透压2 2钾钠钾钠血糖血糖BUNBUN 正常正常 29029
11、0310 mmol310 mmoll l 有效渗透压有效渗透压2 2钾钠钾钠 血糖血糖 正常正常 280280300 mmol300 mmoll l 高渗综合征实验室检查高渗综合征实验室检查 高渗综合症治疗特点高渗综合症治疗特点 提高认识和警惕，勿误诊为脑卒中。提高认识和警惕，勿误诊为脑卒中。胰岛素用量较小。胰岛素用量较小。补液宜更积极，补液宜更积极，100ml/kg，多需开两，多需开两 条通路，并口服补液，不宜使用糖盐水。条通路，并口服补液，不宜使用糖盐水。其他：同其他：同DKA，注意防止脑水肿及心，注意防止脑水肿及心 衰，可较积极地使用甘露醇和肝素。衰，可较积极地使用甘露醇和肝素。四、乳酸
12、性酸中毒四、乳酸性酸中毒 一种乳酸在体内积累的病症。一种乳酸在体内积累的病症。病情隐蔽，结果不好。病情隐蔽，结果不好。乳酸积累的原因乳酸积累的原因 合成增多：缺氧、酗酒、应激合成增多：缺氧、酗酒、应激肾上腺素分肾上腺素分泌过多泌过多、较大量使用降糖灵，可发生于、较大量使用降糖灵，可发生于用药后数小时至数年。用药后数小时至数年。原因：细胞内缺氧，抑制糖异生。原因：细胞内缺氧，抑制糖异生。代谢障碍：肝、肾功能障碍，酸中毒较重时，代谢障碍：肝、肾功能障碍，酸中毒较重时，肝脏反而能产生乳酸。肝脏反而能产生乳酸。合成增多代谢障碍。合成增多代谢障碍。乳酸酸中毒的临床表现乳酸酸中毒的临床表现 病史：多有心、
13、肝、肾脏疾病史，或休克、病史：多有心、肝、肾脏疾病史，或休克、有感染、缺氧、饮酒、大量服用降糖灵有感染、缺氧、饮酒、大量服用降糖灵史，可与史，可与DKA同时存在。同时存在。临床表现：不特异。发病较急，轻者病症临床表现：不特异。发病较急，轻者病症不明显，重症可乏力、恶心、厌食、呼不明显，重症可乏力、恶心、厌食、呼吸深大、意识朦胧、昏睡。吸深大、意识朦胧、昏睡。血糖正常或升高，血渗透压正常。血糖正常或升高，血渗透压正常。酸中毒：血酸中毒：血CO2 CPCO2 CP、pHpH值明显降低，阴离值明显降低，阴离子间隙扩大，需除外尿毒症、单纯酮症酸子间隙扩大，需除外尿毒症、单纯酮症酸中毒、水杨酸中毒。中毒
14、、水杨酸中毒。特殊检查：特殊检查：0.50.51.6mmol/l1.6mmol/l5 515mg/dl15mg/dl。乳酸酸中毒的临床表现乳酸酸中毒的临床表现 乳酸酸中毒的治疗原那么乳酸酸中毒的治疗原那么 预防为主，提高警惕，及早发现，有效预防为主，提高警惕，及早发现，有效治疗。治疗。支持疗法：控制感染，纠正休克支持疗法：控制感染，纠正休克异丙异丙肾上腺素肾上腺素，给氧。，给氧。迅速补液：生理盐水、迅速补液：生理盐水、5葡萄糖葡萄糖 液或液或糖盐水，必要时补充血浆或全血，重糖盐水，必要时补充血浆或全血，重者可采用小剂量胰岛素疗法。者可采用小剂量胰岛素疗法。纠正酸中毒：补碱，不可使用乳酸钠。纠正
15、酸中毒：补碱，不可使用乳酸钠。轻者口服碳酸氢钠轻者口服碳酸氢钠 0.50.51.01.0克每日克每日3 3次，鼓励多饮水；严重者给等渗碳酸次，鼓励多饮水；严重者给等渗碳酸氢钠，使血氢钠，使血pHpH值在两小时内升至值在两小时内升至7.17.1以以上，但不宜过多、过快。上，但不宜过多、过快。乳酸酸中毒的治疗原那么乳酸酸中毒的治疗原那么 其他：补钾以防止低钾血症，必要时其他：补钾以防止低钾血症，必要时使用甘露醇、肝素、糖皮质激素，有使用甘露醇、肝素、糖皮质激素，有人主张严重病例可静脉输氢离子接收人主张严重病例可静脉输氢离子接收剂美蓝。剂美蓝。去除诱因：控制原发疾病，停用降糖去除诱因：控制原发疾病，
16、停用降糖灵，必要时血液透析，尤其是降糖灵灵，必要时血液透析，尤其是降糖灵引起的乳酸性酸中毒。引起的乳酸性酸中毒。乳酸酸中毒的治疗原那么乳酸酸中毒的治疗原那么 五、低血糖症五、低血糖症 定义：血糖低于正常低限引起相应病症定义：血糖低于正常低限引起相应病症 与体征。与体征。正常值：正常值：空腹空腹 6060110mg/dl110mg/dl3.33.36.1mmol/l6.1mmol/l 餐后餐后 6060140mg/dl140mg/dl3.33.37.8mmol/l7.8mmol/l 低血糖：低血糖低血糖：低血糖 50mg/dl50mg/dl2.7mmol/l2.7mmol/l 低血糖症：血糖低低血糖症：血糖低 临床病症。临床病症。低血糖：血糖低，多有病症，亦可无。低血糖：血糖低，多有病症，亦可无。低血糖反响：有临床病症，血糖多低低血糖反响：有临床病症，血糖多低,亦可不低。亦可不低。低血糖症低血糖症 低血糖症病症与体征低血糖症病症与体征 病因繁杂而临床表现相近。病因繁杂而临床表现相近。交感神经兴奋的表现：血糖下降快，肾上腺交感神经兴奋的表现：血糖下降快，肾上腺素分泌多，大汗素分泌多，大汗1