1、高血压病及药物治疗高血压病及药物治疗 北京大学第一医院药剂科北京大学第一医院药剂科 孙培红孙培红 血压、血压的形成血压、血压的形成 血压是血液对血管壁的侧压，通常所说的血压是指动脉内的压力。动脉血压的形成是心室射血和外周血管阻力两者相互作用对血管壁产生的压力所致。收缩压、舒张压 收缩压就是平常所说的“高压，心肌收缩射血中期即心室收缩推动血液在动脉内前进，动脉扩张，动脉血压急剧上升到达最高值，即动脉内最大的压力称收缩压。其上下取决于心肌收缩力大小和心搏出量的多少。舒张压即平时所说的“低压，心脏射血末期即心室舒张时动脉壁回缩，此时血液对血管壁压力降到最低值，即心脏舒张时血液对于血管壁仍有的压力称舒
2、张压。其受动脉壁弹性和小动脉阻力影响。脉压即收缩压与舒张压之差。血压的单位 毫米汞柱和千帕 1 mmHg=0.133 kPa 1 kPa=7.6 mmHg 高血压的诊断标准 高血压的总定义是根据收缩压和舒张压的数据分析来下定义。高血压的诊断是以测量血压为根底，为此确定高血压，是以进行反复测量为宜。血压测定技术 诊室血压 2次读数，每次间隔5分钟，坐位，血压高于正常者需测对侧上臂血压 动态血压 “白大衣高血压的评估，夜间睡眠时的评估 自测血压 提供治疗反响的资料 高血压病因高血压病因 原发性高血压病与遗传等因素有关 占 90%继发性高血压：肾性高血压肾炎、肾盂肾炎、糖尿病肾；内分泌疾病、甲亢、脑
3、肿瘤、脑炎等。动脉硬化、主动脉狭窄症等。高血压的分型：高血压的分型：以收缩压增高为主 以舒张压增高为主 原发性高血压原发性高血压 流行病学 全世界高血压患病率占10%原发性高血压原发性高血压 发病机理 多因素疾病，目前机理未完全搞清楚：1、神经原性的，2、受体学说，3、钠和高血压，4、肾素-血管紧张素-醛固酮系统是控制血压的重要机制。原发性高血压的诊断 主要根据病史、家族史、体检、有关化验检查等排除病症性高血压，即找不到病因的高血压患者诊断为原发性高血压。诊断要点：年龄多在40岁以上 病症可有可无，可轻可重 反复测量血压 叩诊：心脏向左扩大，眼底：高血压所致的血管病变 尿中可出现蛋白及管型 原
4、发性高血压的临床表现 脑部病症：以头痛、头昏最常见。心脏表现：心脏发生代偿性肥厚，左心室肥厚、左心室扩大，继续开展可左心衰竭。肾脏表现：长期高血压引起肾动脉硬化、肾功能减退。眼底改变：原发性高血压的临床分期原发性高血压的临床分期 根据有无心、脑、肾、眼底等器质性损害及轻重程度分三期：期主要指无心、脑、肾、眼底等器质性损害 期主要指有心、脑、肾、眼底等器质性改变，但脏器功能代偿良好 期心、脑、肾、眼底除可出现器质性损害外，常出现脏器的代偿功能不全 血压水平的定义和分类血压水平的定义和分类WHO/ISH 类别 收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）理想血压 120 80 正常血压 130 180 1
5、10 单纯收缩期高血压 140 90 亚组：单纯收缩期高血压 140149 55 女性 65 吸烟 总胆固醇5.72mmol/L（220mg/dl）糖尿病 早发心血管疾病家族史（发病年龄男55，女177 mol/L或2.0 mg/dl）血管疾病血管疾病 夹层动脉瘤 症状性动脉疾病 重度高血压性视网膜病变重度高血压性视网膜病变 出血或渗出 视乳头水肿 血压（mmHg）其它危险因素和病史 1级 2级 3级 SBP 140159或 SBP 160179或 SBP 180或 DBP 9099 DBP 100109 DBP 110 无其他危险因素 低危 中危 高危 12个危险因素 中危 中危 很高危 3
6、个危险因素或靶器官损害或糖尿病 高危 高危 很高危 并存临床情况 很高危 很高危 很高危 按危险分层，量化地估计预后按危险分层，量化地估计预后 高血压的合并症：高血压的合并症：心血管：心脏扩大，心功能衰竭 脑血管：脑出血 肾血管：肾功能衰竭 眼底：动脉硬化，眼底出血 高血压的评估与治疗高血压的评估与治疗 于不同日屡次测收缩压在于不同日屡次测收缩压在140180mmHg或舒张压或舒张压90110mmHg(1级和级和2级高血压级高血压)评估其他危险因素、靶器官损伤及兼有的临床情况评估其他危险因素、靶器官损伤及兼有的临床情况 开始改善生活方式开始改善生活方式 按绝对危险分层按绝对危险分层 按绝对危险
7、分层 很高危 开始药物治疗 高危 开始药物治疗 中危 监测血压及其他危险因素36个月 收缩压 140 或舒张压90 开始药物治疗 收缩压 140 舒张压 90 继续监测 低危收缩压150或 舒张压90开始药物治疗 收缩压 150 舒张压 95 临界继续监测 防治高血压的非药物措施防治高血压的非药物措施 措 施 目 标 减重 减少热量，膳食平衡，增加运动，BMI保持在2024Kg/m2 膳食限盐 北方首先将每人每日平均食盐量降至8g，以后再降至6g；南方可控制在6g以下。减少膳食脂肪 总脂肪总热量的30%，饱和脂肪10%，增加新鲜蔬菜400500g，水果100 g，肉类50100 g，鱼虾类50
8、 g，蛋类每周34个，奶类每日250 g，每日食油2025 g，少吃糖类和甜食。增加及保持适当的体力活动 如运动后自我感觉良好，且保持理想体重，则表明运动量和运动方式合适。保持乐观心态和提高应激能力 通过宣传和咨询，提高人群自我防病能力。提倡选择适合个体懂得体育、绘画等文化活动，增加老年人社交机会，提高生活质量 戒烟、限酒 不吸烟，男性每日饮酒精3mg/dl 高血钾 妊娠 适应症 禁忌症 限制应用 各类主要降压药选用的临床参考三各类主要降压药选用的临床参考三 适应症 禁忌症 限制应用 钙拮抗剂钙拮抗剂 心绞痛 周围血管病 老年高血压 收缩期高血压 糖耐量减低 妊娠 心力衰竭、心脏传导阻滞（非二
9、氢吡啶类）-阻滞剂阻滞剂 前列腺肥大 糖耐量减低 体位性低血压 美国预防、检测、评估与治疗高血压全国联合委员会第七次报告JNC 7 预防和治疗高血压的新指南 50岁以上成人，收缩压SBP140 mmHg是比舒张压DBP更重要的心血管疾病CVD危险因素 血压从115/75 mmHg起，每增加20/10 mmHg，CVD的危险性增加一倍；55岁血压正常的人，未来发生高血压的危险为90%。收缩压120-139 mmHg或舒张压80-89 mmHg，为高血压前prehypertensive，应改善生活方式以预防CVD。美国预防、检测、评估与治疗高血压全国联合委员会第七次报告JNC 7 噻嗪类利尿剂用于
10、大多数无合并症的高血压患者，可单独或与其它类型的降压药联合应用。存在高危因素时，应首选其它类型的降压药血管紧张素转换酶抑制剂ACEI，血管紧张素受体拮抗剂ARBs，受体阻滞剂，钙拮抗剂CCBs。大多数高血压患者需要2种或2种以上的降压药来到达目标血压140/90 mmHg，糖尿病或慢性肾病患者 130/80 mmHg；美国预防、检测、评估与治疗高血压全国联合委员会第七次报告JNC 7 如血压超过目标血压20/10 mmHg以上，应考虑选用2种降压药作为初始用药，其中1种通常为噻嗪类利尿剂。只有在患者积极配合的前提下，最细致的临床医生选用最有效的治疗，才能控制好血压。患者的治疗效果较好并信任医生
11、时，会更好地配合治疗。情感交流可使医生赢得信任，有助于提高疗效。最后，指南委员会指出最重要的仍然是负责医生的判断力。专家提 示一 逐步降压；用药因人而异；单药开始阶梯式加药严重者例外；联合用药优于大剂量单一用药；用药需足量；专家提 示二 不骤停或突然撤掉某一药物；大多数病人治疗需终生服药，尽量选用每日服用1片的药物；选用不影响情绪与思维的药物，以免干扰日常生活 医生应熟练掌握几个药物；耐心教育病人持之以恒。合理应用合理应用 用药目的是缓解或控制高血压病症，使血压恢复或接近正常，改善生活和工作能力，并预防心、脑、肾并发症。思考题 高血压病定义、分级 影响预后的危险因素有哪些？高血压的合并症有哪些？高血压病的治疗原那么非药物、药物 治疗高血压病药物分类，各代表药物？药物合理选用、本卷须知