1、高血压病及神经外科相关高血压病及神经外科相关高血压的处理高血压的处理 许昌市二院许昌市二院 神经外科 一一 定义定义 以动脉血压升高以动脉血压升高收缩压收缩压 140mmHg140mmHg和和或或舒张压舒张压 90mmHg90mmHg为主要临床表现为主要临床表现伴有或不伴有多种心血管危险因素的综合伴有或不伴有多种心血管危险因素的综合征，简称高血压征，简称高血压 分原发性高血压和继发性高血压分原发性高血压和继发性高血压 血压水平的定义和分类(WHO/ISH,2022 类 别 收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)正常血压 120 80 正常高值 120-139 80-89 高血压 1级高血压(“轻
2、度)140159 9099 2级高血压(“中度)160179 100109 3级高血压(“重度)180 110 单纯收缩期高血压 140 90 0 05 510101515202025253030110110110-119110-119120-129120-129130-139130-139140-149140-149150-159150-159160+160+0 05 510101515202025253030707070-7470-7475-7975-7980-8480-8485-8985-8990-9490-9495-9995-99100+100+%of Men%of Men 收缩压收缩
3、压 mmHg 舒张压舒张压 mmHg 校正后的危险性 校正后的危险性 1、人群中血压水平呈连续性分布，、人群中血压水平呈连续性分布，正常血压和高血压的划分是根据临正常血压和高血压的划分是根据临床及流行病学资料人为界定的。床及流行病学资料人为界定的。说明 2、当收缩压和舒张压分属于不同分级时，以较高的级别作为标准。3、上述高血压的诊断必须以非药物状态下二次或二次以上非同日屡次重复血压测定所得的平均值为依据。4、以上诊断标准适用于男女两性任何年龄的成人18岁，对于少年儿童，目前尚无公认的高血压诊断标准。二二 流 行 病 学 高血压流行的一般规律高血压流行的一般规律 我国人群高血压患病率变化趋势我国
4、人群高血压患病率变化趋势 高血压知晓率，治疗率和控制率高血压知晓率，治疗率和控制率 心脑血管病成为中国人首位死因，心脑血管病成为中国人首位死因，高血压是第一危险因素高血压是第一危险因素 高血压发病率 4 4 1111 2121 4444 5454 6464 6565 0 0 1010 2020 3030 4040 5050 6060 7070 1818-2929 3030-3939 4040-4949 5050-5959 6060-6969 7070-7979 80+80+年龄年龄年年 高血压发病率高血压发病率%收缩压收缩压140mmHg 舒张压舒张压90mmHg 高血压是发病率最高的临床综合
5、征之一高血压是发病率最高的临床综合征之一 11.88%7.73%5.11%高高血血压压患患病病率率 1979年年 1959年年 1991年年 12 10 8 6 4 2 0 70%59%34%美国成人高血压患者的知晓率、治疗率及控制率美国成人高血压患者的知晓率、治疗率及控制率 (19992000)我国我国1991 1991 年普查年普查：城市：城市：36.3%17.4%4.2%6.1%农村：农村：13.7%5.4%0.9%知知 晓晓 率率 治治 疗疗 率率 控控 制制 率率 Awareness(%)Treatment(%)Control(%)三三 影响血压的因素影响血压的因素 1 心排血量心排
6、血量 心率、前负荷、后负荷、心肌收缩心率、前负荷、后负荷、心肌收缩力力 2 外周阻力外周阻力 交感兴奋性、交感兴奋性、血管紧张素、血管紧张素、儿儿 茶酚胺、前列腺素、茶酚胺、前列腺素、缓激肽缓激肽 3 血容量血容量 4 血管弹性血管弹性 5 血液粘稠度血液粘稠度 四 发病机制 交感神经系统活性亢进：神经中枢功能改变，交感神经系统活性亢进，儿茶交感神经系统活性亢进：神经中枢功能改变，交感神经系统活性亢进，儿茶酚胺浓度升高，阻力小动脉收缩增强酚胺浓度升高，阻力小动脉收缩增强 肾性水钠潴留：各种病因引起的肾性水钠潴留，组织过渡灌注，全身阻力小肾性水钠潴留：各种病因引起的肾性水钠潴留，组织过渡灌注，全
7、身阻力小动脉收缩动脉收缩 肾素血管紧张素醛固酮系统肾素血管紧张素醛固酮系统(RAAS)(RAAS)激活：血管紧张素激活：血管紧张素IIII为主要效应物质，为主要效应物质，作用于作用于AT1AT1受体，使小动脉收缩，并刺激醛固酮和去甲肾上腺素分泌受体，使小动脉收缩，并刺激醛固酮和去甲肾上腺素分泌 细胞膜离子转运异常细胞膜离子转运异常 胰胰 岛岛 素素 抵抵 抗抗 以高于正常的血胰岛素释放水平来维持正常的糖耐量，表示机体组织对胰岛以高于正常的血胰岛素释放水平来维持正常的糖耐量，表示机体组织对胰岛素处理葡萄糖的能力减退。素处理葡萄糖的能力减退。大脑皮层兴奋大脑皮层兴奋 交感神经活动增强交感神经活动增
8、强 小动脉收缩小动脉收缩 RAS激活激活 血压升高血压升高 视觉刺激视觉刺激 精神紧张精神紧张 环境噪音环境噪音 肾素肾素血管紧张素系统血管紧张素系统(RAS)(RAS)Ang 血管紧血管紧 张素原张素原 Ang 肾素肾素 ACE 小动脉平小动脉平滑肌收缩滑肌收缩 醛固酮分醛固酮分泌增加泌增加 交感神经交感神经兴奋兴奋 血血压压增增高高 五 病 理 心脏：左心室肥厚和扩大；冠状动脉粥样硬化和心脏：左心室肥厚和扩大；冠状动脉粥样硬化和微血管病变微血管病变 脑：脑血管缺血和变性，易形成微动脉瘤，发生脑：脑血管缺血和变性，易形成微动脉瘤，发生脑出血；脑动脉粥样硬化，发生脑血栓形成；脑脑出血；脑动脉粥
9、样硬化，发生脑血栓形成；脑小动脉闭塞性病变，引起腔隙性脑堵塞小动脉闭塞性病变，引起腔隙性脑堵塞 肾脏：肾小球纤维化、萎缩，以及肾动脉硬化肾脏：肾小球纤维化、萎缩，以及肾动脉硬化 视网膜：视网膜小动脉痉挛、硬化视网膜：视网膜小动脉痉挛、硬化 直直 接接 间间 接接 心心 脏脏 冠状动脉粥样硬冠状动脉粥样硬化性心脏病化性心脏病 心力衰竭心力衰竭 脑脑 脑出血脑出血 脑梗塞脑梗塞 肾肾 肾小球囊内压肾小球囊内压升高，肾小球升高，肾小球纤维化、萎缩纤维化、萎缩 肾衰竭肾衰竭 视网膜视网膜 小动脉痉挛、小动脉痉挛、硬化硬化 出血、渗出出血、渗出 左心室肥厚扩左心室肥厚扩大大 高血压心脏高血压心脏病病 脑
10、脑 梗梗 塞塞 六六 临床表现临床表现 病症病症:大多起病缓慢、渐进，一般缺乏特异性临大多起病缓慢、渐进，一般缺乏特异性临床表现床表现 头晕、头痛、疲劳、心悸等，不一定与血头晕、头痛、疲劳、心悸等，不一定与血压水平有关压水平有关 可出现视力模糊、鼻出血等较重病症可出现视力模糊、鼻出血等较重病症 约约1/5患者在测量血压和发生并发症时才患者在测量血压和发生并发症时才发现发现 体征：体征：血压随季节、昼夜、情绪等因素有较大波血压随季节、昼夜、情绪等因素有较大波动动 听诊时可有主动脉瓣区第二心音亢进听诊时可有主动脉瓣区第二心音亢进 收缩期杂音收缩期杂音 少数在颈部或腹部可听到血管少数在颈部或腹部可听
11、到血管杂音杂音 二并发症 的表现 、心：左心室肥厚、扩大，心绞痛、心肌梗死、心力衰竭及猝死。、脑：脑出血、短暂性脑缺血发作(TIA)及脑动脉血栓形成。血压极度升高可发生高血压脑病。、肾：肾硬化和肾动脉粥样硬化，表现为蛋白尿、肾功能损害。、血管：主动脉夹层，破裂可致命。临临 床床 类类 型型 1、恶性高血压：、恶性高血压：临床特点：临床特点：发病较急骤，多见于中、青年。发病较急骤，多见于中、青年。血压显著升高，舒张压持续血压显著升高，舒张压持续130mmHg。病症重：头痛、视力模糊、眼底出血、病症重：头痛、视力模糊、眼底出血、渗出和乳头水肿。渗出和乳头水肿。肾脏损害突出，表现为持续蛋白尿、血肾脏
12、损害突出，表现为持续蛋白尿、血尿及管型尿，并可伴肾功能不全。尿及管型尿，并可伴肾功能不全。进展迅速，如不给予及时治疗，预后不进展迅速，如不给予及时治疗，预后不佳，可死于肾衰竭、脑卒中或心力衰竭。佳，可死于肾衰竭、脑卒中或心力衰竭。恶性高血压发病机制尚不清楚，可能与不及时治疗或治疗不当有关。病理上以肾小动脉纤维样坏死为突出特征。、高、高 血血 压压 危危 象象 在高血压病程中，由于周围血管阻力的突然上升，血压明显升高，出现头痛、烦躁、眩晕、恶心、呕吐、心悸、气急及视力模糊等病症。伴靶器官病变者可出现心绞痛、肺水肿或高血压脑病。血压以收缩压显著升高为主，也可伴舒张压升高。发作一般历时短暂，控制血压
13、后病情可迅速好转，但易复发。危象发作时交感神经活动亢进，血中儿茶酚胺升高。、高、高 血血 压压 脑脑 病病 是指在高血压病程中发生急性脑血液循环障碍，引起脑水肿和颅内压增高而产生的临床征象。发生机制可能为过高的血压突破了脑血管的自身调节机制，导致脑灌注过多，液体渗入脑血管周围组织，引起脑水肿。临床表现有严重头痛、呕吐、神志改变，较轻者可仅有烦躁、意识模糊，严重者可发生抽搐、昏迷。老年人高血压老年人高血压 诊断标准：年龄超过60岁达高血压诊断即为 老年人高血压 临床特点：1、半数以上以收缩压升高为主 2、局部老年人高血压是由中年原发性高血 压延续而来 3、老年人高血压患者靶器官并发症较为常见 4
14、、老年人压力感受器敏感性减退，对血压 调节功能差，易造成血压波动及体位 性低 血压 八八 实验室检查实验室检查 常规检查常规检查 尿常规、血糖、血电解质、血胆固醇和甘尿常规、血糖、血电解质、血胆固醇和甘油三酯、低密度脂蛋白和高密度脂蛋白、油三酯、低密度脂蛋白和高密度脂蛋白、肾功能、血尿酸、尿微量白蛋白和心电图肾功能、血尿酸、尿微量白蛋白和心电图 眼底检查、超声心动图眼底检查、超声心动图 特殊检查特殊检查 24小时动态血压检测、踝小时动态血压检测、踝/臂血压比值、臂血压比值、心率变异、颈动脉内膜中层厚度、动脉弹心率变异、颈动脉内膜中层厚度、动脉弹性功能测定、血浆肾素活性等性功能测定、血浆肾素活性
15、等 正常值可参照以下正常上限标准：24小时平均血压值13080mmHg，白昼均值13585mmHg，夜间55岁，女性岁，女性65岁；吸烟；血胆固醇岁；吸烟；血胆固醇5.72mmol/L；糖尿病；早发；糖尿病；早发心血管疾病家族史心血管疾病家族史发病年龄女性发病年龄女性65岁，男性岁，男性55岁岁 靶器官损害：左心室肥厚靶器官损害：左心室肥厚ECG或超声心动图或超声心动图；蛋白尿和；蛋白尿和/或血肌酐轻度升高或血肌酐轻度升高106-177 mol/L；超声或；超声或X线证实有动脉粥样硬化；视网膜动脉局灶或广泛狭窄线证实有动脉粥样硬化；视网膜动脉局灶或广泛狭窄 并发症：心脏疾病；脑血管疾病；肾脏疾
16、病；血管疾病；重度高血压性视网膜病变并发症：心脏疾病；脑血管疾病；肾脏疾病；血管疾病；重度高血压性视网膜病变 继发性高血压secondary hypertension 定义：由某些确定的疾病或病因引起的血压升高定义：由某些确定的疾病或病因引起的血压升高 主要病因主要病因 肾实质性高血压肾实质性高血压 肾血管性高血压肾血管性高血压 原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症 嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤 皮质醇增多症皮质醇增多症 主动脉缩窄主动脉缩窄 十十 鉴别诊断鉴别诊断 十一十一 治治 疗疗 改善生活行为改善生活行为 减轻体重 减少钠盐摄入 补充钙和钾盐 减少脂肪摄入 限制饮酒 增加运动 降压治疗的益处降压治疗的益处 平均下降 脑卒中 3540%心肌梗死 2025%心力衰竭 50%降压药治疗对象：降压药治疗对象：高血压高血压2 2级及以上级及以上 高血压合并糖尿病，或已经有心、脑、肾靶器高血压合并糖尿病，或已经有心、脑、肾靶器官损害和并发症官损害和并发症 血压持续升高血压持续升高6 6月以上，改善生活行为后血压月以上，改善生活行为后血压仍未获得有效控制仍未获得有效控制 高危和极高危患者高危和极高危