1、睡眠障碍的分类与临床 首都医科大学宣武医院神经科 王玉平 Sleep-related accidents It has been estimated that the United States loses over$56 billion and 25,000 lives each year because of sleep-related accidents.Most of these involve traffic or industrial accidents.睡 眠 生 理 睡眠是可以逆转的知觉与外界环境别离和无反响的一种行为状态，同时也是一种复杂的生理行为过程。睡眠的脑生理机制未明，
2、睡眠过程的发生与大脑内多种结构和神经递质的活动改变有关，有人认为睡眠是一种被动的神经活动受抑制的结果，另一种观点认为，睡眠是脑内某些结构主动活动所产生的一种特殊过程。正常睡眠有以下几个特点：1感觉与反射的兴奋阈增高；2意识不清晰，对外界事物不能认识；3在强烈刺激下可以唤醒。非快速眼球运动睡眠非快速眼球运动睡眠 nonnon-rapid eye movement,NREMrapid eye movement,NREM 快速眼球运动睡眠快速眼球运动睡眠 rapid eye movement,REMrapid eye movement,REM 这两种睡眠状态有秩序地连接在一起形成睡眠这两种睡眠状态有
3、秩序地连接在一起形成睡眠周期。并且，这些有秩序的状态变化在周期。并且，这些有秩序的状态变化在2424小时小时的周期中定时出现。的周期中定时出现。清醒 NREM REM 睡眠结构 正常睡眠周期分5个阶段 非快动眼睡眠(NREM)(或称慢波睡眠)浅睡眠，1/2期睡眠 深睡眠，3/4期睡眠 快动眼睡眠(REM)(或称快波睡眠)每个周期90-110分钟 每晚有4-5个周期 I期睡眠 脑电图所见的清醒时背景电活动逐渐减弱，而代之以低波幅的4-7Hz的电活动。这一浅度NREM睡眠第一期也伴有眼球缓慢的往复转动，同时外表肌电图可记录到骨骼肌放松。II期睡眠 稍微深一些的阶段第二期以12-14Hz的睡眠纺锤、
4、顶尖波和K复合波等特殊的脑电图变化为特征。尽管眼球缓慢运动仍然可以存在，但是通常在第二期或更深的NREM睡眠中消失。III和IV期睡眠 NREM睡眠第三和第四期的特点是小于2Hz的脑电活动的出现，脑电活动出现的比例进行性增加并且波幅也逐渐增高。更深的NREM睡眠伴有脑血流的减少和耗氧量的减少，并且骨骼肌进一步放松但是外表肌电图并不完全丧失。全身代谢率降低到清醒状态以下。REM睡眠 REM睡眠常见于NREM睡眠之后，伴随有复杂的生理改。出现快速的、不规那么的眼球运动根据该现象将这种睡眠阶段命名为REM 外表肌电活动明显减少 脑电图“激活并且与清醒放松状态下的皮层电活动大体相当。在REM睡眠阶段可
5、出现生动的梦境，除非在REM睡眠期后很快唤醒睡眠者，否那么他就不能回忆起梦境中的情景。睡眠的深度并不强于NREM睡眠，这一阶段中的自发性唤醒与NREM睡眠第二期中的比例相当。正常睡眠结构正常睡眠结构 占睡眠周期的比例占睡眠周期的比例 期睡眠期睡眠 510 期睡眠期睡眠 4060、期睡眠期睡眠 1020 REM期睡眠期睡眠 1825 睡眠监测内容睡眠监测内容 记录内容记录内容 脑电脑电 下颌部位的肌电下颌部位的肌电 眼电眼电 心电心电 胸和腹的呼吸动度胸和腹的呼吸动度 口鼻气流口鼻气流 鼾声鼾声 血氧饱和度血氧饱和度 肢体动度肢体动度 身体姿势身体姿势 同步红外录像同步红外录像 眼电图：两个通道
6、用来检查 脑电图：两个通道用来检查C4-A1或C3-A2 肌电图：一个通道，下颏部两个电极 心电图：胸部导联 可以采用经食道压力传感器或肋间肌外表肌电图监测呼吸用力程度；采用胸廓和腹部束带监测呼吸运动。在喉部皮肤附着一个小麦克风来观察打鼾声音的变化。采用口腔-鼻腔热敏电阻或CO2监测器监测呼吸的结果。经皮测定血氧饱和度的变化。姿势监测器可有助于发现睡眠姿势对睡眠相关的呼吸障碍的影响。监测肢体肌肉活动以除外睡眠相关的运动障碍，这需要至少有一个导程记录胫前肌外表肌电图的变化。或利用位置传感器记录肢体活动的情况。检查的记录分析 记录从下午4点开始，至次日早晨8点结束。所有数据实时采样，A-D转换，存
7、储于硬盘供随后分析，分析自患者上床关灯开始至早晨自然觉醒开灯之间的资料。在PSG自动生成的分析报告根底上，人工分析验证，可以进行必要的调整。睡眠潜伏期：从“关灯到出现睡眠的最早征象的时间，正常为10-30分钟，睡眠潜伏期超过30分钟为入睡困难。REM潜伏期：从睡眠开始到REM睡眠开始的时间，通常为70-90分钟，REM睡眠潜伏期的缩短，主要见于发作性睡病和内源性抑郁症。REM睡眠潜伏期延长主要见于睡眠零乱或睡眠片段化的患者。检测分析的主要指标 总睡眠时间：是指所有NREM睡眠和REM睡眠的时间总和。睡眠效率：总睡眠时间除以在床上的时间。通常睡眠效率应该大于80%。睡眠构成：每期NREM睡眠和R
8、EM睡眠时间在整个睡眠时间中的百分比。整个睡眠周期中醒觉awakening的次数和整个睡眠周期中每小时唤醒arousal的次数：醒觉是指在睡眠分期的一个时段30秒中醒觉脑电的表现超过50%的情况，大于5分钟的醒觉次数应该少于2次，醒觉总时间少于40分钟。在多导睡眠脑电图的背景下，出现连续3-14秒的波时称为唤醒，此时被检查者没有醒觉的感觉，每小时唤醒的次数不应该超过20次。整个睡眠周期中每小时周期性肢体运动的次数：在肌电图的基线上见到以4-90秒钟间隔周期性出现的、连续5个以上的、刻板的0.5-5秒钟的肌电活动即可判定为睡眠中的周期性运动。睡眠障碍分类睡眠障碍分类 国际疾病分类(ICD-10)
9、世界卫生组织 疾病诊断与统计手册第4版(DSM-IV)美国精神病学会 国际睡眠障碍分类(ICSD-2)美国睡眠医学研究院 1.Insomnias 2.Sleep Related Breathing Disorders 3.Hypersomnias not due to a sleep related breathing disorder.4.Circadian Rhythm Sleep Disorders 5.Parasomnias 6.Sleep Related Movement Disorders 7.Isolated Symptoms,apparently Normal Variants
10、 and Unresolved Issues.8.Other Sleep Disorders.Appendix A:Sleep Disorders Associated with Conditions Classifiable Elsewhere Appendix B:Other Psychiatric/Behavioral Disorders frequently encountered in the Differential Diagnosis of Sleep Disorders The International Classification of Sleep Disorders(IC
11、SD-2)1.Insomnias:Adjustment Sleep Disorder(Acute Insomnia)Psychophysiological Insomnia Paradoxical Insomnia(formerly Sleep State Misperception)Idiopathic Insomnia Insomnia due to a mental disorder Inadequate Sleep Hygiene Behavioral Insomnia of Childhood Sleep-onset Association Disorder Limit-settin
12、g Sleep Disorder Combined type Unspecified type Insomnia due to a medical condition Insomnia due to a drug or substance Insomnia not due to a substance or known physiological condition(Nonorganic Insomnia)Physiological Insomnia,unspecified The International Classification of Sleep Disorders(ICSD-2)失
13、 眠 失眠是指自诉睡眠的发生或(和)维持出现障碍,睡眠的质和量不能满足生理需要,加之心理的影响,致使白日产生瞌睡和一系列神经病症。每日需要的睡眠时间,因时代、环境和年龄而异,当前总体说来,成人每日睡眠至少应有6.5h,而青少年应有9h或更多。睡眠质量对健康和自我的良好感觉,较睡眠数量更为重要。失眠可分为入睡性、睡眠维持性和早醒性3种,具体表现为入睡困难、睡眠表浅、频繁觉醒、多梦和早醒等,通常多合并发生。病程可分为一过性(偶尔发生)、短期(数周至半年内)和慢性(半年以上经常性)3种。失眠的诱因 神经疾病 精神疾病 躯体疾病 睡眠疾病和睡眠节律障碍 药物应用、环境、习惯改变，心理、生活事件 精神疾
14、病：几乎所有的精神疾病都会伴有失眠病症。各种失眠均可产生神经症的表现，例如焦虑症和抑郁症病症。需注意两者的因果关系。情感障碍性疾病：十分常见，可以失眠为主诉，或在抑郁症病症未显现前即已发生失眠，失眠可以是重症抑郁症的主要病症。PSG：脑电唤醒和觉醒的次数增加，慢波睡眠减少，REM潜伏期缩短，第一个睡眠周期的REM时间延长，REM密度增加。失失 眠眠 抑抑 郁郁 失眠与抑郁失眠与抑郁 Ford and Kamerow.JAMA.1989.Breslau et al.Biol Psychiatry.1996.Chang et al.Am J Epidemiol.1997.Livingston et
15、 al.Br J Gen Practice.1993.Weissman et al.Gen Hos Psychiatry.1997.Eaton et al.Am J Psychiatry.1995.神经症：各种神经症如焦虑症、强迫症等是失眠最多见的原因，且两者相互影响，形成恶性循环。此外，惊恐发作也可引起失眠。抑郁抑郁 焦虑焦虑 失眠失眠 应激状态 内在压力 外界压力 焦虑状态 失眠病症 抑郁病症 神经系统疾病脑器质性失眠 帕金森病：入睡困难、睡眠时间缩短 阿尔采莫病：睡眠效率下降、1期睡眠延长、脑电频繁唤醒 致死性家族性失眠：丘脑损害、non-REM睡眠消失。脑血管病、脑外伤、脑变性病变、舞
16、蹈病、进行性核上性麻痹 躯体疾病 感染和中毒性疾病 内分泌和代谢障碍性疾病 心血管疾病 呼吸系统疾病 消化系统疾病:如消化性溃疡病等。其它全身性疾病:如类风湿病、肝肾功能损害、食物过敏等。睡眠卫生习惯不良性诱因 如睡前吸烟、饮酒、喝茶、剧烈运动等增加了觉醒程度。恋床、白天贪睡等与睡眠周期不相一致。一旦导致失眠后,失眠和习惯不良又相互影响,形成恶性循环。入睡条件性改变：因某些长期与入睡相伴的物件或环境不存在时发生的失眠。如看电视入睡等，久后形成习惯。入睡伴随条件的再现可使失眠消失为诊断的关键。环境性变化：环境因素作用于躯体可以触发导致失眠。环境因素对睡眠的直接干扰，如酷暑、严寒、噪声、强光或高原反响等。或由于处于需要保持警惕的环境下,如守护病人、身处危险场所等。环境因素消除后失眠恢复为诊断关键。影响睡眠的药物 抗惊厥药物 抗抑郁药物 受体阻断剂 气管扩张剂 激素 兴奋剂 药物对睡眠的影响与剂量有关、且因人而异。失眠的病因治疗 与任何疾病一样,失眠的治疗也须首先根治病因。对习惯不良性失眠和入睡条件性失眠应逐渐改变不良习惯;对安眠药依赖性失眠,应缓慢减药,使用另一类型的安眠药代替,再逐渐撤除