1、第一章第一章 诊断学根底诊断学根底 制作 张颖 第一节 问诊 问诊inquiry是医生通过对患者或相关人员的系统询问获取病史资料，经过综合分析而作出临床判断的一种诊法。获取病史资料的过程又称病史采集history taking。一般工程 包括：姓名、性别、年龄、民族、籍贯、出生地、婚姻、通讯地址 号码、工作单位、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度等。假设病史陈述者不是本人，那么应注明与患者的关系。主诉 主诉为患者感受最主要的痛苦或最明显的病症或体征，也就是本次就诊最主要的原因及其持续时间。主诉由三要素构成，即疾病部位、病变性质与自发病至就诊的时间部位、性质、时间称为主诉三要素。现病
2、史 起病情况与患病时间 主要病症的特点 病因与诱因 病情的开展与演变 伴随病症 诊治经过 病程中的一般情况 既往史 既往史包括患者既往的健康状况和过去曾经患过的疾病包括各种传染病、外伤手术、预防注射、过敏，特别是与现病有密切关系的疾病。系统回忆 呼吸系统 循环系统 消化系统 泌尿系统 造血系统 内分泌系统及代谢 神经系统 肌肉骨骼系统 个人史 社会经历 职业及工作条件 包括工种、劳动环境、对工业毒物的接触情况及时间。习惯与嗜好 冶游史 月经史 自月经初潮至现在的情况，月经周期和经期天数、闭经年龄，可依下式记录：并应记明月经来潮时有无疼痛，每次月经量、色泽及其它性状，末次月经日期。婚烟史 生育史
3、 结婚年月，配偶健康情况；如配偶已亡故，记明死亡原因及年份。妊娠及生育次数，生产正常否，有无早产或流产、节育、绝育史。家族史 父、母、兄、弟、姐、妹、子、女的健康状况。如已死亡，记明死亡原因。遇疑有遗传因素及生活接触因素的疾患时，应问明家庭中有无相似患者。对于重要的遗传性疾病，应于充分调查后画出家系图。第二节 常见病症 病人主观感觉到的异常感觉或不适感觉称之为病症Symptom。经体格检查客观发现到的异常表现称为体征sign。发热 是临床常见的病症表现之一，当致热源作用于体温调解中枢以及本身功能紊乱等原因，致使体温超出正常范围，称为发热。原因分类 感染性发热 非感染性发热 发热的分度 3743
4、80时，为轻度发热低热；381 39时为中度发热；39以上为高热；超过41为过高热。发热的热型：稽留热 弛张热 间歇热 波状热 不规那么热 1稽留热 多为高热，体温达39C以上，持续数日或数周之久，一昼夜相差不超过1C。见于伤寒、斑疹伤寒、大叶肺炎等。2弛张热 亦为高热，但体温波动较大，一昼夜间体温相差可达2以上，最低温度可降至38 以下，常见于各种败血症、疟疾、结核病、淋巴瘤等。3间歇热 体温波动于高热与正常之间，高热时体温可达39C以上，持续假设干小时后降至正常，其后有一间歇期，一般相当规律地经24小时、48小时或数日后，体温又突然升高，如此反复发作，常见于疟疾。4波状热 体温逐日上升，到
5、达高热程度后，持续假设干时日，再逐渐降至正常，经过数日后又重发作，如此互相交替，常见于布氏杆菌病、淋巴瘤等。5不规那么热 体温上下不规那么，持续时间不定，常见于流行性感冒、风湿热，结核、肺部感染及恶性肿瘤。发热的一般处理有：体温在37.538.5时，可服解热止痛剂。生姜、红糖、葱白适量，用开水冲服。平卧休息，减少体力消耗，冬天要盖好被子，夏天要盖好单.针刺合谷、内关、曲池穴，强刺激快速捻转。细菌感染要应用抗生素；病毒感染要应用抗病毒药物。实行物理降温。采用酒精浴：头痛 头痛是指额、顶、颞及枕部的疼痛，为临床上常见的临床病症之一，【病因与临床表现】颅脑感染性疾病：常伴发热、呕吐、脑膜刺激征。鼻窦
6、炎、副鼻窦炎：常伴头部沉重感、鼻腔脓性分泌物。脑血管病变：常伴颅内高压表现、脑膜刺激征及其他神经系统表现。偏头痛：头痛多在一侧、较为剧烈，女性常与月经周期有关，用麦角胺可缓解。紧张性头痛：与焦虑、抑郁、妄想等精神因素有关：。三叉神经痛：疼痛范围局限于三叉神经分布部位，常由洗脸、刷牙、咀嚼等动作诱发。颅内占位性病变：头痛进行性加剧，伴颅內压增高及其他神经系统表现。其他：全身急性感染、中毒、高血压、颈椎病等。【治疗】头痛的治疗要根据前述不同的头痛类型而不同。一些病因明确的疾病引起的头痛，应先控制病情，以缓解疼痛。紧张性头痛可使用地西泮。偏头痛可使用麦角胺咖啡因片、尼莫地平、氟桂利嗪、丙戊酸钠、阿米
7、替林。三叉神经痛以卡马西平为首选药物，无效可服苯妥英钠或氯硝西泮。咳嗽与咳痰 引发咳嗽与咳痰的 常见原因有：呼吸道疾病 胸膜疾病 心脏病 中枢性因素【临床表现】咳嗽的性质 咳嗽无痰或痰量少，称为干咳。常见于急性咽喉炎、急性支气管炎早期等。咳嗽伴有痰液，称为湿性咳嗽。常见于支气管扩张、肺炎、肺脓肿等 咳嗽的时间：晨起或就寝时，如慢支、支扩肺脓肿等；夜间，如左心功能不全。咳嗽的音色：嘶哑喉炎、喉癌等；金属音调肿瘤压迫气道；犬吠声见于喉头狭窄、气管受压等；声音极低见于声带麻痹、极度衰弱等。痰的性质和量：铁锈色痰肺炎；粉红泡沫痰肺水肿；血痰支扩、肺结核、肺癌；脓臭痰肺脓肿、支扩；草绿色痰绿脓杆菌感染；
8、烂桃样痰肺吸虫病；棕褐色痰阿米巴肺脓肿 【治疗】中枢镇咳药 可待因、右美沙芬、喷托维林等适用于各种原因引起的干咳。中枢镇咳药孕妇、哺乳期妇女、心功能不全、肝功能不全、痰多者慎用。外周镇咳药 苯佐那酯、苯丙哌林等。祛痰药 乙酰半胱氨酸、溴己新等。咯血 咯血是指气管、支气管或肺组织出血，经咳嗽而咯出。青壮年咯血多见于支气管扩张、肺结核、风湿性心脏病二类瓣狭窄等。【临床表现临床表现】年龄:青壮年：以肺结核、支气管扩张症、风心病二尖瓣狭窄多见。40岁以上，吸烟史：除慢支炎外，应警惕肺癌。咯血量：1、24小时咯血量 500ml或一次咯血量 300ml或出现窒息为大量。全身情况：长期咯血而全身情况差，多见
9、于肺结核、肺癌。全身情况好，多见于支气管扩张症等。【治疗】病因治疗 肺结核患者进行抗结核化疗，支气管扩张症患者抗菌药物治疗。止血药 维生素k、氨甲苯酸、酚磺乙胺等。其他 预防窒息，液体疗法。胸痛 常见的病因有：呼吸系统疾病 心脏血管疾病 肝胆疾病 纵隔及食道疾病 胸壁及皮肤、皮下组织或肋间肌炎症、创伤、带状疱疹、胸主动脉瘤、夹层主动脉瘤、过度换气综合征、肋间神经痛等。【临床表现】胸痛部位 胸痛性质 发病年龄 影响因素 【治疗】麻醉性镇痛药 吗啡、哌替啶、曲马朵等。解热镇痛药 阿斯匹林、吲哚美辛、布洛芬、双氯芬酸等。病因治疗 心绞痛可用消酸甘油等，阿片类药物反复用药易引起耐受性和依赖性，临产前及
10、哺乳期妇女禁用吗啡，可抑制呼吸。解热镇痛药可发生胃肠道反响，尤其是老年患者及原有溃疡病史者，长期应用较大剂量有危险性。腹痛 常见的急性腹痛病因有：腹壁疾病 腹腔内血管梗阻 腹膜病变 腹腔内脏疾病 腹外器官或全身性疾病如心绞痛和心肌堵塞的疼痛可放射到上腹部。【临床表现】部位 疼痛的性质 影响因素：与饮食、体位有关 【治疗】病因治疗 如阑尾炎可抗感染治疗，肝脾破裂出血、宫外孕破裂那么需手术治疗。胃肠解痉药 如山莨菪碱、颠茄浸膏等。治疗消化性溃疡药 如西咪替丁、奥美拉唑、硫糖铝、抗酸药等。消化不良 【病因与临床表现】胃和十二指肠的慢性炎症：使食管、胃、十二指肠的蠕动功能失调。精神因素：患者的精神不愉
11、快、长期闷闷不乐或突然受到强烈的刺激等均可引起。胃动力缺乏：多由糖尿病、原发性神经性厌食和胃切除术所致。老年人的消化功能减退：易受情绪影响，食物粗糙或生冷及食物过多过油腻时也可诱发。【治疗】胃动力药 多潘立酮吗丁啉、西沙必利。消化酶类 胰酶片、干酵母、胰酶、乳酶生。抑酸药 雷尼替丁，奥美拉唑对腹痛病症较有效等。腹泻(diarrhea)发病原因 急性肠疾病 急性肠感染；病毒性、细菌性、真菌性、阿米巴性、血吸虫性等；细菌性食物中毒：由沙门菌、嗜盐菌、变形杆菌、金黄色葡萄球菌等引起。急性中毒 植物性：如毒蕈、桐油；动物性：如河豚、鱼胆；化学毒物：如有机磷、砷等。急性全身感染 如败血症、伤寒或副伤寒、
12、霍乱与副霍乱、流行性感冒、麻疹等。【临床表现临床表现】年龄、职业、服药史、流行区、摄取毒物或食物过敏史等 起病及病程 腹泻次数及粪便性质 腹泻与腹痛的关系【治疗】病因治疗 如肠道感染那么应用抗菌药物。助消化药 胰腺功能不全引起的消化不良性腹泻选用胰酶，蛋白质消化不良者选用胃蛋白酶。止泻药 药用炭、鞣酸蛋白等，化学刺激引起的可选用双八面蒙脱石。微生态制剂 复方嗜酸乳杆菌片，双歧三联活菌胶囊。便秘 便秘是排便次数明显减少，每23天或更长时间一次，无规律，粪质干结，常伴有排便困难。有些正常人数天才排便一次，但无不适感，这种情况不属便秘。【病因与临床表现】意识性便秘 无病理状况，仅有便意未尽的感觉。功
13、能性便秘 偏食、不吃蔬菜、饮水过少、或饮食过于精细、或未养成按时排便的习惯、情绪紧张等引起粪便干结，不易排出。痉挛性病变 主要为肠易激综合征或肠痉挛。慢性腹痛伴便秘或腹泻便秘交替出现，腹绞痛在排气或排便后缓解，检查无其他阳性发现。低张力性便秘 多见于中老年和经产妇，由于结肠蠕动功能减弱或丧失引起。药物性便秘 消炎镇痛药如布洛芬、萘普生、消炎痛等；消化系统用药如氢氧化铝、硫糖铝等制酸剂，溴化普鲁本辛、优托品、阿托品、东莨菪碱等抗胆碱药都可导致便秘。【治疗】一般疗法 改善饮食结构，多进食一些含粗纤维丰富的食物，以刺激肠道蠕动；多喝水；养成定时排便的习惯；适宜运动锻炼，保持身心愉快。容积性导泻药(膨
14、胀性)麦麸、果蔬纤维等纯纤维制剂，适用于慢性便秘。刺激性导泻药 如番泻叶、大黄、芦荟、决明子、果导片。直接刺激结肠的肌 间神经丛，刺激黏液和氯化物的分泌，起效快。适用于急性便秘，长期使用可以导致继发性便秘，切忌长期使用。渗透性导泻药 如乳果糖、硫酸镁、甘露醇可改变肠腔渗透性，将水分保持在肠腔中，增加肠道中的液体量，使粪便软化，适用于功能性便秘。润滑性导泻药 如甘油、石蜡、蜂蜜，适用于老人，儿童患者。呕血【病因】食道疾病：如食管炎、食道癌、胃底食管静脉曲张破裂。胃及十二肠疾病：消化性溃疡最主要因素、急性胃粘膜病变、慢性胃炎、胃癌、胃粘膜脱垂等。肝、胆、胰腺疾病：肝硬化门脉高压、肝癌等。血液系疾病
15、：白血病、血友病、过敏性紫癜等。急性传染病：流行性出血热、钩体病、重症肝炎等。其它：【临床表现】呕血及黑便：可呈鲜红色、暗红色混有食物残渣；呕血的同时有局部血液经肠道酸化为硫化亚铁而排除黑变。急性周围循环衰竭：皮肤苍白、头晕、无力、口干、出泠汗、心悸、脉搏细数、血压下降甚至休克。发热：24小时内可发热，一般体温不超过38.5，持续35天。氮质血症：便血【病因病因】上消化道疾病：引起呕血的原因都可致便血。下消化道疾病 小肠疾病：肠结核、伤寒、急性出血性坏死性肠炎等。结肠疾病：菌痢、结肠癌、结肠息肉、溃疡性结肠炎等。直肠、肛管疾病：直肠癌、直肠息肉、痔疮、肛裂、肛瘘等。全身性疾病 【临床表现】便血
16、颜色可因出血部位、出血量多少、血液在肠腔内停留时间的长短而异。出血部位愈低，出血量愈多，排出愈快，那么血便愈鲜红。【治疗】病因治疗 治疗消化性溃疡药 如西咪替丁、奥美拉唑等。肝硬化门脉高压介入及手术治疗。止血药 维生素k、氨甲苯酸、酚磺乙胺等。其他 输血、扩容等液体疗法。尿频、尿急、尿痛尿频、尿急、尿痛 发病原因 尿道、膀胱或前列腺炎症。膀胱、尿道结石。膀胱、尿道异物所致。【病因与临床表现】尿频 指排尿次数増多。1、炎症性：每次尿量少，伴有尿急、尿痛，见于膀胱炎、尿道炎。2、多尿性：排尿次数多，每日总尿量增少。见于糖尿病、尿崩症。3、精神性：每次尿量少，无尿急、尿痛。见于神经官能症、精神紧张等。4、膀胱容量减少性：每次尿量少，治疗难以控制。见于膀胱占位性病变、妊娠中、晚期。尿急 突然有强烈尿意难以控制，需立即排尿。见于急性膀胱炎、尿道炎、前列腺炎。尿痛 指排尿时下腹部、会阴和尿道內疼痛或烧灼感。常与尿急同时出现。【治疗】根据病因选用不同方法治疗，细菌性感染选用抗菌药物，如氨基糖苷类、喹诺酮类等。结核性那么抗结核化疗 眩晕 眩晕是感到自身在旋转、摇晃的一种幻觉，是患者对空间定向或平衡感觉