1、第四章第四章 酸碱平衡紊乱酸碱平衡紊乱 Disturbance of acid-base balance 酸碱平衡紊乱酸碱平衡紊乱 第一节第一节 酸碱的概念及其来源与调节酸碱的概念及其来源与调节 第二节第二节 酸碱平衡紊乱的类型及常用指标酸碱平衡紊乱的类型及常用指标 第三节第三节 单纯性酸碱平衡紊乱单纯性酸碱平衡紊乱 第四节第四节 混合性酸碱平衡紊乱混合性酸碱平衡紊乱 第五节第五节 分析判断酸碱平衡紊乱的方法分析判断酸碱平衡紊乱的方法 Acid-base balance:酸碱平衡，指生理情况下，机体能自觉维酸碱平衡，指生理情况下，机体能自觉维持体液酸碱度相对稳定的过程。持体液酸碱度相对稳定的过
2、程。Acid-base disturbance:酸碱平衡紊乱，指由于各种原因引起的酸碱平衡紊乱，指由于各种原因引起的酸碱酸碱超量负荷超量负荷或或严重不足严重不足或或调节机制障碍调节机制障碍,而导致体液内环境酸碱度稳定性的破坏而导致体液内环境酸碱度稳定性的破坏.What is Acid?What is Base?第一节第一节 酸碱的概念及其来源与调节酸碱的概念及其来源与调节 一、酸碱的概念一、酸碱的概念 H2CO3 H+HCO3-NH4+H+NH3 H2PO3 H+HPO42-HPr H+Pr-酸：供H+体；碱：受H+体 酸的来源酸的来源：挥发酸挥发酸(volatile acid)：130001
3、5000mmol/d CO2+H2O H2CO3 HCO3-+H+第一节第一节 酸碱的概念及其来源与调节酸碱的概念及其来源与调节 二、体液酸碱物质的来源二、体液酸碱物质的来源 CA 固定酸固定酸(fixed acid):50100mmol/d 蛋白质代谢蛋白质代谢 碱的来源：碱的来源：食物：蔬菜、水果食物：蔬菜、水果 代谢过程：代谢过程：NH3 二、体液酸碱物质的来源二、体液酸碱物质的来源 酸多于碱，酸多于碱，PH 7.357.45 Why 第一节第一节 酸碱的概念及其来源与调节酸碱的概念及其来源与调节 第一节第一节 酸碱的概念及其来源与调节酸碱的概念及其来源与调节 三、酸碱平衡的调节三、酸碱
4、平衡的调节 体液的缓冲体液的缓冲 1.血液的缓冲：全血有血液的缓冲：全血有5种缓冲系统，种缓冲系统，组成：弱酸组成：弱酸缓冲酸缓冲酸/对应的缓冲碱对应的缓冲碱 血液的缓冲血液的缓冲 主要的缓冲系统主要的缓冲系统：H2CO3/HCO3-可以缓冲所有的固定酸；可以缓冲所有的固定酸；能力强，含量高，能力强，含量高，53%，开放性调节，开放性调节;与肺肾功能结合缓冲潜力大。与肺肾功能结合缓冲潜力大。HCl+NaHCO3 H2CO3(弱酸弱酸)+NaCl 第一节第一节 酸碱的概念及其来源与调节酸碱的概念及其来源与调节 三、酸碱平衡的调节三、酸碱平衡的调节 体液的缓冲体液的缓冲 1.血液的缓冲：全血有血液
5、的缓冲：全血有5种缓冲系统，种缓冲系统，H2O+CO2 第一节第一节 酸碱的概念及其来源与调节酸碱的概念及其来源与调节 三、酸碱平衡的调节三、酸碱平衡的调节 体液的缓冲体液的缓冲 1.血液的缓冲：全血有血液的缓冲：全血有5种缓冲系统，种缓冲系统，血红蛋白和氧合血红蛋白：血红蛋白和氧合血红蛋白：主要缓冲挥发酸主要缓冲挥发酸 磷酸盐系统：磷酸盐系统：主要在细胞内发挥作用主要在细胞内发挥作用 蛋白质缓冲系统：蛋白质缓冲系统：主要在血浆和细胞内发挥作用主要在血浆和细胞内发挥作用 第一节第一节 酸碱的概念及其来源与调节酸碱的概念及其来源与调节 三、酸碱平衡的调节三、酸碱平衡的调节 体液的缓冲体液的缓冲
6、2.组织细胞的缓冲：组织细胞的缓冲：离子交换离子交换 如如H+-K+、H+-Na+、Na+-k+;Cl-HC03-细胞内缓冲体系：磷酸盐和蛋白缓冲系统细胞内缓冲体系：磷酸盐和蛋白缓冲系统 3.脑脊液的缓冲：脑脊液的缓冲：CO2 K K+H+第一节第一节 酸碱的概念及其来源与调节酸碱的概念及其来源与调节 三、酸碱平衡的调节三、酸碱平衡的调节 肺在酸碱平衡中的调节作用肺在酸碱平衡中的调节作用 HHCO3 H2CO3 H2OCO2（增多）（增多）碱贮碱贮 （呼出）（呼出）延髓中枢化学感受器延髓中枢化学感受器 延髓延髓 呼吸中枢呼吸中枢 肺泡通气量肺泡通气量 PaO2 Pa CO2、H+外周化学感受器
7、外周化学感受器 SB=正常，指示呼吸性酸中毒正常，指示呼吸性酸中毒 AB 正常：指示有代谢性碱中毒正常：指示有代谢性碱中毒或慢或慢性呼吸性酸中毒有代偿变化性呼吸性酸中毒有代偿变化。AB和和SB均均 16,(AG16,代酸代酸)阴离子间隙阴离子间隙anion gap,AG 二、常用检测指标及其意义二、常用检测指标及其意义 如肾功能减退、乳酸血症、酮血症及外源性阴离子如肾功能减退、乳酸血症、酮血症及外源性阴离子存积：甲醇中毒、水杨酸中毒等存积：甲醇中毒、水杨酸中毒等 AG 型代谢性酸中毒见于：固定酸增多的情况型代谢性酸中毒见于：固定酸增多的情况 第三节第三节 单纯性酸碱平衡紊乱单纯性酸碱平衡紊乱
8、一、代谢性酸中毒一、代谢性酸中毒 (Metabolic Acidosis)二、呼吸性酸中毒二、呼吸性酸中毒 (Respiratory Acidosis)三、代谢性碱中毒三、代谢性碱中毒 (Metabolic alkalosis)四、呼吸性碱中毒四、呼吸性碱中毒 (Respiratory alkalosis)(一一)定义定义(concept)(concept)(二二)原因原因(causes)(causes)(三三)分类分类 (classification)(classification)(四四)机体的代偿机体的代偿 (compensation)(compensation)(五五)血气参数血气参数
9、 (blood(blood-gas parameters)gas parameters)(六六)对机体的影响对机体的影响 (effects on organism)(effects on organism)(七七)防治原那么防治原那么principle of treatment principle of treatment 一定义：细胞外液H+增加和或HCO3-丧失而引起的以血浆HCO3-减少、pH呈降低趋势为特征的酸碱平衡紊乱。一、代谢性酸中毒一、代谢性酸中毒 (Metabolic Acidosis)1)1)固定酸产生固定酸产生：乳酸酸中毒、酮症酸中毒乳酸酸中毒、酮症酸中毒 2)2)酸的排出
10、酸的排出：严重肾衰严重肾衰,体内固定酸排出体内固定酸排出 RTA 型，集合管泌氢减少型，集合管泌氢减少,H+在体内蓄积在体内蓄积 3)3)外源性酸摄入过多：外源性酸摄入过多：水杨酸中毒、含氯的成酸性药物摄入过多水杨酸中毒、含氯的成酸性药物摄入过多 1 1、酸多、酸多(消耗消耗HCO3-):):二二原因和机制原因和机制 一、代谢性酸中毒一、代谢性酸中毒 (Metabolic Acidosis)1)HCO31)HCO3-丧失丧失：腹泻、肠瘘、肠道引流等含腹泻、肠瘘、肠道引流等含HCO3HCO3-的碱性的碱性肠液大量丧失。肠液大量丧失。RTA型型,CA活性活性,近端肾小管对近端肾小管对HCO3-重吸
11、重吸收收；使用；使用CACA抑制剂抑制剂,肾重吸收肾重吸收HCOHCO3 3-3)3)血液稀释性血液稀释性HCO3-：大量输入：大量输入G.S或或N.S.2)2)HCO3-回收回收：、碱少、碱少:一、代谢性酸中毒一、代谢性酸中毒 (Metabolic Acidosis)二二原因和机制原因和机制 3 3、高钾血症、高钾血症 H K 一、代谢性酸中毒一、代谢性酸中毒 (Metabolic Acidosis)二二原因和机制原因和机制 1.AG1.AG增高型：增高型：除氯以外的任何固定酸的血浆浓度除氯以外的任何固定酸的血浆浓度所致的代酸所致的代酸HCO3HCO3-,是缓冲是缓冲的的H+H+而减少的而减
12、少的。特点：特点：AGAG，ClCl-正常，又称血氯正常型代谢性酸中正常，又称血氯正常型代谢性酸中毒。毒。2.AG2.AG正常型：正常型：由于由于HCOHCO3 3-浓度浓度,引起血引起血ClCl-代偿性升高所致的代酸代偿性升高所致的代酸 特点：特点：AGAG正常，正常，ClCl-代偿性升高，又称血氯增高型代代偿性升高，又称血氯增高型代谢性酸中毒。谢性酸中毒。(三)分类(Classification)一、代谢性酸中毒一、代谢性酸中毒 (Metabolic Acidosis)(三三)分类分类(Classification).血液的缓冲代偿调节作用血液的缓冲代偿调节作用 .肺的代偿调节作用肺的代偿
13、调节作用主要的代偿调节方式主要的代偿调节方式 呼吸加深加快呼吸加深加快 CO2呼出呼出 代偿代偿 性性H2CO3 维持维持pHpH相对恒定相对恒定 (四四)机体的代偿调节机体的代偿调节 一、代谢性酸中毒一、代谢性酸中毒 (Metabolic Acidosis)pH pKa+=HCO3-PaCO2 lglg 4.4.肾的代偿调节作用肾的代偿调节作用 CA和谷氨酰胺酶活性和谷氨酰胺酶活性 泌泌H+，泌，泌 NH4+，重吸收，重吸收HCO3-3.3.细胞内外离子交换细胞内外离子交换 及细胞内的缓冲及细胞内的缓冲 H+K+交换交换 高血钾高血钾 (四四)机体的代偿调节机体的代偿调节 一、代谢性酸中毒一
14、、代谢性酸中毒 (Metabolic Acidosis)H K K H 第三节第三节 单纯性酸碱平衡紊乱单纯性酸碱平衡紊乱 预测预测PaCO2=40-PaCO2 =40 1.224 HCO3-2 如实测如实测PaCO2在预测在预测PaCO2范围之内，单纯性代范围之内，单纯性代酸酸 如实测值如实测值预测值的最大值预测值的最大值,CO2潴留，代酸潴留，代酸+呼呼酸酸 如实测值如实测值预测值的最小值预测值的最小值,CO2排出过多排出过多,代酸代酸+呼碱呼碱 预计代偿公式：预计代偿公式：PaCO2=1.2HCO3-2 例例1.11.1 糖尿病患者：糖尿病患者：pH 7.32,HCO3-15mmol/L
15、,PaCO2 30mmHg；预计预计PaCO2=40-1.2(24-15)2=27.2 31.2 实际实际PaCO2=30,在在预测预测范围内，单纯性代酸范围内，单纯性代酸 1、先看、先看pH值：值：2、根据病史和原发性平衡紊乱结合、根据病史和原发性平衡紊乱结合Henderson-H公公式判断是代谢性还是呼吸性平衡紊乱：式判断是代谢性还是呼吸性平衡紊乱：本例为糖尿病患者，结合本例为糖尿病患者，结合pH与与HCO3-的变化成的变化成正比，判断为代谢性酸中毒正比，判断为代谢性酸中毒 3、看代偿调节的方向：、看代偿调节的方向：4、代偿预计值和代偿限度：、代偿预计值和代偿限度：5、AG值判断代酸类型和
16、混合性酸碱平衡紊乱：值判断代酸类型和混合性酸碱平衡紊乱：pH 7.32 预计预计值最大值，代酸合并呼酸值最大值，代酸合并呼酸 1、先看、先看pH值：值：2、根据病史和原发性平衡紊乱结合、根据病史和原发性平衡紊乱结合Henderson-H公公式判断是代谢性还是呼吸性平衡紊乱：式判断是代谢性还是呼吸性平衡紊乱：本例为肺炎休克患者，结合本例为肺炎休克患者，结合pH与与HCO3-的变化的变化成正比，判断为代谢性酸中毒成正比，判断为代谢性酸中毒 3、看代偿调节的方向：、看代偿调节的方向：4、代偿预计值和代偿限度：、代偿预计值和代偿限度：5、AG值判断代酸类型和混合性酸碱平衡紊乱：值判断代酸类型和混合性酸碱平衡紊乱：pH 7.26 正常值正常值 判断为酸中毒判断为酸中毒 相反：酸碱一致性；相反：酸碱一致性；一致：单纯性或混合性一致：单纯性或混合性 例例1.3 1.3 肾炎发热患者：肾炎发热患者：pH 7.39pH 7.39，HCOHCO3 3-14mmol/L14mmol/L，PaCOPaCO2 2 24mmHg24mmHg；预计预计PaCO2=40-1.2(24-14)2=26 30 实际实际P