1、内蒙古中医药第 42 卷2023 年 2 月第 2 期 Inner Mongolia Journal of Traditional Chinese Medicine Vol.42 No.2 2023白金尚主任医师治疗 2 型糖尿病合并非酒精性脂肪肝的临床体会吴文霞杨洁文李勇斌魏芯芯赵玖谆（邯郸市中医院 河北 邯郸 056001）摘要 白金尚主任医师为河北省名中医，临床经验丰富，在2型糖尿病合并非酒精性脂肪肝防治方面有独到见解，认为2型糖尿病合并非酒精性脂肪肝属于本虚标实；脾肾阳虚为其本，肝郁湿热、痰浊瘀血为其标。用药特点为：温补脾肾治其本，条达肝气保证气机通畅，清热祛湿、化痰活血治其标。以“清
2、肝健脾合剂”为基础辨证论治加减，临床多有效验。关键词 2型糖尿病合并非酒精性脂肪肝；脾肾阳虚；肝失疏泄中图分类号：R249文献标识码：B文章编号：1006-0979（2023）02-0022-04Clinical experience of chief physician Bai Jinshang in the treatment of type 2 diabetes mellitus with non-alcoholic fatty liverWU Wen-xia，YANG Jie-wen，LI Yong-bin，WEI Xin-xin，ZHAO Jiu-zhun（Department of
3、 endocrinology,handan hospital of traditional Chinese medicine,Handan 056001,China）Abstract Chief physician Bai Jinshang is a famous traditional Chinese medicine in Hebei Province with rich clinical experience.Hehas unique views on the prevention and treatment of type 2 diabetes mellitus combined wi
4、th non-alcoholic fatty liver disease.He thinksthat type 2 diabetes mellitus combined with non-alcoholic fatty liver belongs to deficiency and excess of spleen and kidney yang,dampness-heat of liver stagnation,phlegm and blood stasis.The characteristics of medication are as follows:warming the spleen
5、 andkidney to treat the original,reaching the liver qi to ensure the patency of qi,clearing heat and removing dampness,resolving phlegmand activating blood to treat its standard.The addition and subtraction of Qinggan Jianpi mixture based on syndrome differentiation ismore effective in clinic.Keywor
6、ds Type 2 diabetes mellitus with non-alcoholic fatty liver;Spleen and kidney yang deficiency;Liver loss and catharsis基金项目：河北省中医药管理局（2017148）。作者简介：吴文霞（1971），女，硕士，副主任中医师。主要从事内分泌临床工作。2 型糖尿病合并非酒精性脂肪肝的患者胰岛功能受损、糖脂代谢紊乱、高胰岛素血症、肝酶异常等程度更严重，发生脑血管和周围血管疾病的比例明显升高1。目前人们对此病的治疗更多的是降低血糖和控制糖尿病并发症，往往忽略了脂代谢紊乱、脂肪肝对人体的危害，
7、且现阶段西医对非酒精性脂肪肝的治疗有局限性，而现代中医药在预防和治疗非酒精性脂肪性肝炎发病及进展恶化方面已经积累了丰富的理论及临床经验2，3。白金尚主任医师为河北省名中医，临床经验丰富，长期工作在临床一线，从事科研、临床 40 余载，临床擅长治疗多种疑难杂症，尤其擅长运用中医药治疗 2 型糖尿病（T2DM）合并非酒精性脂肪肝（NAFLD），临床疗效显著。今就其治疗经验整理如下，以飨同道。1病因病机对于 2 型糖尿病合并非酒精性脂肪肝中医学中没有独立病名记载，根据 2 型糖尿病临床特点，中医学将其归属于“消渴”“消瘅”范畴。关于消渴病的论述，最早见于 素问 奇病论篇：“此肥美之所发也。肥者令人内
8、热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴”。“积聚”“胁痛”“肝积”是现代医家普遍认同的非酒精性脂肪肝中医病名。NAFLD 多因饮食不节、劳逸失度、情志失调，致使脏腑失调，水谷运化失司，停而为水湿，聚而成痰浊，痰浊瘀阻，血行不畅，则留而生瘀，气血痰瘀互结于胁下，久而不愈遂成血瘀型中重度 NAFLD4。白金尚主任医师结合文献研究及多年临床经验，认为肝之藏疏，脾之运化，无不依赖阳气之鼓动，2 型糖尿病合并非酒精性脂肪肝是在 2 型糖尿病基础上发生的，消渴日久，累及阳气，大多数患者已至中年，肾中阳气由盛转虚，脾阳根于肾阳，脾肾阳虚，气化失司，水液代谢失常，化湿生热，蕴结于肝胆，肝气不疏，气血不和，导致
9、湿热、痰浊、瘀血互结，胶着不解，积于胁下，则成“积聚”“胁痛”，即脾肾阳虚为其病理基础，肝气郁滞是其重要环节，湿热、痰瘀互结是其致病因素并贯穿始终。病位在肝，与脾、肾关系密切。2用药特点2.1温补脾肾治其本 灵枢 本脏篇 曰：“脾脆则善病消瘅。”若脾失健运，脾不散精，水谷精微运化失常则成消渴。糖、脂、蛋白质等皆由水谷精微化生，而水谷精微的运化输布都有赖脾阳的推动。叶天士亦提出：“太阴湿土，得阳始运。”景岳全书 云：“五脏之伤，穷必及肾。”消渴日久必然损伤脾肾之阳，至阳气亏虚，无力推动水液运化，可酿湿化痰成瘀发为本病。灵枢 百病始生：“温气不行，凝血蕴里而不散，津液涩渗，著而不去，而积皆成矣。”
10、长期脾胃气虚，日久损伤脾胃阳气，或痰湿加重，更加困脾，阳气不能温煦肢体；后天阳虚，先天失养，肾阳不足，导致脾肾阳虚。痰湿、血瘀胶着于肝脏不除，渐行加重，肝脉不通，形成肝积5。对于肝病的治疗，早在 金匮要略 中就有“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”的治疗大法。张锡纯在 医学衷中参西录中主张：“欲治肝者，原当升脾降胃，培养中宫，俾中宫气化敦临证经验22DOI:10.16040/15-1101.2023.02.010内蒙古中医药第 42 卷2023 年 2 月第 2 期 Inner Mongolia Journal of Traditional Chinese Medicine Vol.42 No.2
11、 2023厚，以听肝木之自理。”明确指出了肝有赖于脾化生水谷精微的滋养，使之充足，才能使气机舒畅条达，此所谓“木赖土培”。基于上述理论，白金尚主任医师认为对于 T2DM 合并 NAFLD 的治疗，一是注重健脾疏肝，临床常用柴胡、当归、芍药、白术、甘草、茯苓等疏肝理脾之药为主组成方剂，以疏泄肝气、调理脾胃；二是在健脾疏肝基础之上温补脾肾。黄元御四圣心源点睛 云：“脾土左旋，肝血温升，自然而化阳神，故阳虚之原在于脾土不升，故治法宜升肝脾以助生长，不止徒温肾气。”因此，白金尚主任医师在温补脾肾时特别强调健脾益气疏肝的重要性，脾运化水谷精微，为后天之本，脾的运化功能靠肾阳的不断温煦；肾藏先天之本，温养
12、脏腑组织，气化水液，须靠脾运化水谷精微的不断濡养。二者相互促进。临床上常用干姜、肉桂暖脾温肾，以化水湿、痰浊，又可鼓动血液运行，利于活血化瘀。并根据病史、年龄、体质、阳虚程度，适当调整温补药物的剂量。配合苍术、茯苓培土泻湿化痰。从而使脾气健运，阳气充盛，气血精微化生有常，同时增强祛湿化痰的功效。杨家耀等6通过实验得出结论四君子汤、理中汤和附子理中汤均能有效促进非酒精性脂肪肝细胞的增殖并抑制其凋亡，且附子理中汤的作用效果最佳，从而表明温补脾肾在治疗非酒精性脂肪肝方面的重要作用。2.2条达肝气保证气机通畅 内经 曰：“刚者多怒，怒则气上逆故为消瘅。”金匮翼 胁痛总论 云：“肝郁胁痛者，悲哀恼怒，郁
13、伤肝气。”均提示情志不畅不仅易引起肝气郁结而致“消渴”“胁痛”。长期精神刺激，导致情志失调，气机郁结，郁而化火，灼烁肺胃阴津而发为消渴。肝属木，最喜条达而恶抑郁，若平素忧思多虑或暴怒都可以导致肝失条达，气郁络脉不和发为胁痛。“通则不痛，痛则不通。”情志不疏，肝气失于条达，阻于胁络，致胁肋胀痛。胁痛的治疗大法就是疏理气机。疏肝可使肝木条达，气机升降有常，气行则血行，血行则利于通络。张景岳云：“血必由气，气行则血行，故凡欲治血，或攻或补，皆当以调气为先。”白金尚主任医师认为肝以气为用，性喜条达而恶抑郁，疏肝理气为其正治，即“木郁则达之”。肝疏泄条达，气机舒畅，则后期的气滞、痰浊、瘀血等病理产物就不
14、会产生，不导致 2型糖尿病合并非酒精性脂肪肝进一步发展。临床上常选用柴胡疏肝利胆，并引诸药以肝经为通道直达病所，郁金条达肝气、行气止痛，并配合健脾化痰药物如苍术、茯苓等，也是取其“木赖土培”之意。素问 五运行大论 指出：“肾生髓，髓生肝。”肾水滋养肝木，水充则木荣，肝之刚性，根于肾水的涵养。治疗时不主张用过多的香燥理气之品，防止劫伤肝阴，强调肝和肾相互滋养的关系，并常常配合滋补肝肾的药物。何首乌以培阳神之源，补益肝肾精血，水旺木荣，肝肾同治。张丽丽等7用加味四逆散治疗 2 型糖尿病非酒精性脂肪肝肝损害临床观察研究中，证实此方能降脂、降酶，在改善肝功能方面具有明显优势。2.3清热祛湿、化痰活血治
15、其标湿热、痰浊、瘀血不仅是导致“消渴病”“胁痛”疾病因素，也是疾病过程中产生的病理产物，一经形成，作为新的致病因素作用于机体，导致脏腑功能失调引起各种复杂的病理变化。由于痰瘀等病理产物的生成均可继发于湿热活动，所以湿热和痰瘀不仅在症状体征上表现较为突出，而且胶结为患，壅滞肝络，是造成糖尿病合并 NAFLD 的重要因素8。景岳全书 泄泻 指出：“饮食不节，起居不时，以致脾胃受伤，则水反为湿，谷反为滞。”提示饮食不节，过逸少动，可致脾胃功能受损，导致水湿内停。叶天士 温热论 载：“舌上白苔黏腻，吐出浊厚涎沫，口必发甜味也，为脾瘅病。乃湿热气聚，与谷气相搏，土有余也。”水湿在体内的滞留，久则化热，从
16、而导致湿热体质，长此以往就会造成消渴。陈禹等9提出湿热体质是糖尿病、高脂血症及高尿酸血症主要的高危体质，贯穿于糖尿病的各个阶段。颜乾麟教授10认为长期过食肥甘及辛辣之品，性味燥热则伤脾，脾失健运则生湿，湿郁日久化热，从而形成湿热之体。湿热稽留，蕴结中焦，阻滞气机，气血运化失司，血脉瘀阻，不通则痛，表现为胁胀满而痛，即 医学正传：“因内有湿热，两胁痛甚”。说明湿热之邪蕴结于肝胆，阻遏肝胆经络，引起胁痛。高天舒等11论述湿热是糖尿病合并脂肪肝发病的主要原因，高热量饮食加之运动消耗的减少，肥胖之人越来越多，故湿热易在体内蕴积，形成湿热困脾证。中医治疗湿热的方法比较丰富，根据部位不同有不同的治法，诚如 薛生白湿热病篇 所说：“湿热证属阳明太阴者居多，中气实则病在阳明，中气虚则病在太阴。”T2DM 合并 NAFLD 的湿热从部位来看主要在中焦，因此，健运脾胃，调其升降，是祛除湿热的重要环节。白金尚主任医师在临床上常常选用黄芩、黄连清热燥湿，茵陈善清利肝胆之湿热，茯苓淡渗利湿健脾，柴胡以疏散肝胆之郁热。并强调治疗时须顾护阳气，药用到十分之六七即可，以免寒凉过度，重伤阳气。痰湿之邪，易困遏脾阳，脾失