1、云 南 中 医 中 药 杂 志基金项目:云南省科技厅中医药联合专项资助项目()云南省教育厅专业学位研究生教学案例库建设项目()云南中医药大学研究生优质课程 妇科治疗学()第一作者简介:张旨蓉()女在读硕士研究生研究方向:中医妇科疾病防治通信作者:杨丽娟 :基于补肝肾滋阴血论治青春期无排卵性异常子宫出血张旨蓉 张远芳 左晓静 董钰婷 杨丽娟(云南中医药大学 云南 昆明)摘要:青春期无排卵性异常子宫出血是妇科临床常见病、多发病基于青春期肾 天癸 冲任 胞宫轴尚未成熟的生理特点导师从“补肝肾、滋阴血”立法论治青春期无排卵性异常子宫出血疗效显著现兹举医案一则并做如下讨论以飨于同道关键词:无排卵性异常子
2、宫出血补肝肾滋阴血固阴煎举元煎中图分类号:文献标志码:文章编号:()异常子宫出血()是妇科临床常见的症状是指与正常月经的周期频率、规律性、经期长度、经期出血量任何 项不符的、源自宫腔的异常出血 该病根据常见病因分为 种亚型其中排卵障碍所导致的异常子宫出血()是较为常见的一类属于妇科临床常见病、多发病常严重威胁着女性的身心健康 青春期出现的异常子宫出血大多数为无排卵型子宫出血是青春期女性的常见疾病该病以往称为青春期功能失调性子宫出血强调排除器质性或全身性疾病由于下丘脑 垂体 卵巢轴功能失调引起的异常子宫出血年我国废除了“功血”的称谓开始采用国际妇产科联合会()非妊娠育龄妇女异常子宫出血()病因新
3、分类系统 该病多发生于初潮后青春期少女部分患者表现为长期淋漓不尽的出血亦有表现为短期停经后突然出现大量、持续阴道流血甚至引起中、重度贫血严重者需住院治疗 对于生长发育期的少女来说严重影响其身心健康 崩漏病因病机分析青春期无排卵性异常子宫出血属中医“崩漏”的范畴 崩漏是指经血非时暴下不止或淋漓不尽前者谓之崩中后者谓之漏下 傅青主女科记载:“经本乎肾”“经水出诸肾”素问 上古天真论云:“女子七岁肾气盛齿更发长二七而天癸至任脉通太冲脉盛月事以时下”指出月经的来潮以天癸为基础肾为主导 且女子以肝为先天肝以血为体以气为用主疏泄喜调达而恶抑郁 肝疏泄正常气机调达则气血和调血行流畅为月经以时下的重要条件 诸
4、病源候论指出:“冲任之脉虚损不能制约经血故非时而下”丹溪心法曰:“崩下由脏腑损伤冲任二脉气血俱虚故也”冲为血海任主胞胎冲任隶属肝肾肝主疏泄肾主闭藏两者之间存在相互为用、相互制约、相互调节的关系 肝气疏泄可使肾气闭藏而开合有度肾气闭藏又可制约肝之疏泄太过、助其疏泄不及 闭封失职冲任不固发为崩漏或肝肾阴虚阳气亢盛虚火内动冲任失摄而发为崩漏 青春期少女天癸初成尚未充盛肾气稚弱冲任未盛肾气不足封藏失司肾 冲任 天癸 胞宫轴尚不稳固又因学业负担过重肝气郁结肝失疏泄致经血失于调摄和制约而发为崩漏 李东垣兰室秘藏 经漏不止有三论曰:“妇人血崩是肾水阴虚不能镇守胞络相火故血走而崩也”苗晓玲亦认为崩漏多由脾肾功
5、能失调冲任受损不能制约经 年第 卷第 期云 南 中 医 中 药 杂 志血而致治法总以补脾益肾兼顾化瘀为主 崩漏常迁延难愈而致阴血亏虚肝肾同源肾阴虚则水不涵木景岳全书妇人规崩淋经漏不止云:“凡治此之法宜审脏器宜察阴阳”是故临床治疗青春期崩漏重在“补肝肾滋阴血”用药思路禀赋素弱肾气亏虚封藏失职冲任失固是青春期崩漏之常见病因治疗多以补肾立论张景岳认为崩漏之基本病机为“阴虚阳搏”治疗应以滋阴益肾为要其所创“固阴煎”在景岳全书中详细表述为“固阴煎治阴虚滑泄带浊淋遗及因虚不固等证此方专主肝肾”李志能认为固阴煎可“补肝肾滋阴血”该方以“补”为核心兼顾阴阳学说和命门学说方中以熟地黄为君菟丝子、人参、山药、山茱
6、萸为臣远志、五味子为佐炙甘草为使全方共奏补肝肾滋阴血之功 而同出于景岳全书之举元煎亦为临床治疗崩漏之常用方专治气虚下陷血崩血脱亡阳垂危等证 方中人参、黄芪、白术、炙甘草补中益气升麻助黄芪升阳举陷 本方实为补中益气汤之缩方补气力专又无当归辛温动血之弊 即“治血必先理气血脱必先益气”根据“急则治其标缓则治其本”的原则临证遇出血多且急者先予举元煎补气固冲摄血待血止后再求因治本以补肾扶脾疏肝调整月经周期临证时结合全身证候及月经的色、质差异加减集补气、止血诸法于一体以达到固冲任、补肾精、止血调经之目的 导师在临床治疗该病时出血期予举元煎益气固冲止血为治血止后以固阴煎“补肝肾滋阴血”调理月经周期取得了良好
7、的疗效 典型病案张某 岁女学生 年 月 日初诊主诉:月经紊乱伴量多 年加重 月 患者 岁初潮平素月经欠规律 /量多近两年经量较前明显增多色红夹大量血块无痛经 曾在多家综合医院口服黄体酮、优思明、达英 等药物治疗但病情反复:量多色暗夹血块此次因贫血就诊于外院血液科血红蛋白:/血小板 /因患者月经不规律且量多但已不宜服用激素药物建议其改服中药调理月经患者遂来诊 望其形体偏瘦面色及眼睑淡白刻下证见:头晕腰酸乏力少许咳嗽无痰纳眠可小便调大便溏舌质红边有齿痕苔薄白脉细涩 诊断为崩漏辨证为脾肾两虚夹瘀证 方选固阴煎加减方药如下:酒萸肉 山药 党参 菟丝子 熟地黄 盐续断 制远志 炙甘草 丹参 仙鹤草 桑叶
8、 桑椹 醋五味子 蒲黄 醋五灵脂 剂水煎服日 次 另嘱患者待月经来潮后服举元煎遣方如下:党参 炙黄芪 升麻 仙鹤草 桑叶 三七 酒萸肉 茜草 醋柴胡 知母 麸炒白术 炙甘草 海螵蛸 蒲黄炭 剂水煎服日 次 年 月 日二诊自诉月经于 月 日及 月 日来潮月经量较以往明显减少血块亦较前明显减少无痛经乏力好转 舌边尖红苔薄白脉细数 月 日复查血常规血红蛋白升高至 /血小板降至 /固阴煎中去党参、丹参加太子参 沙苑子 覆盆子 桑寄生 剂水煎服日 次 患者末次来诊时间为 年 月 日自诉 月 日月经来潮经量正常零星血块小腹轻微隐痛不适余无特殊 继予固阴煎加味待经净后服用以增补肾固冲之功恢复患者正常之月经周
9、期按:该患者自初潮起行经 年余仍未建立规律的月经周期一则与其先天脾肾不足有关二则因少女学业压力重肝失疏泄肝肾乙癸同源肾失封藏故经乱无期脾虚血失统摄则量多如崩 肾虚还可引起气机升降出入失常日久致瘀胞脉瘀阻形成肾虚血瘀证瘀血阻碍新血化生影响肾气生化又可加重肾虚形成恶性循环 患者此前辗转多家综合医院诊治予激素治疗效不佳转而求治于中医 初诊时患者为经前期此期为阳长时期月经尚未来潮方选固阴煎加减于阴中求阳方中熟地黄乃大补肾精之品滋肾益精补血养肝酒萸肉、菟丝子补肾益精其中酒萸肉偏于养肾精兼能固精菟丝子偏于补肾阳 年第 卷第 期云 南 中 医 中 药 杂 志并能生精二药共用以调补阴阳配山药、党参、炙甘草补脾
10、益气使脾气健运补后天以养先天远志交通心肾五味子温肾敛精仙鹤草益气止血蒲黄化瘀止血五灵脂通利血脉、散瘀止痛桑叶、桑椹滋阴益肾凉血止血炙甘草调和诸药 全方共奏养阴固精益气化瘀之功效为下次经潮奠定良好的基础物质行经期则选举元煎加减方中用党参代人参与黄芪、升麻、柴胡合用大补元气升阳举陷固本止脱白术健脾滋血之源又统血归经三七、茜草活血化瘀止血而不留瘀仙鹤草、蒲黄收敛止血桑叶、知母清热凉血止血海螵蛸收涩固脱止血炙甘草调和诸药 久漏多瘀久崩多虚 瘀血在崩漏的发病过程中既是发病原因之一又是病理产物之一始终贯穿崩漏的全过程由于其两面性常导致崩漏缠绵不愈反复发作也是导致崩漏因果相干、气血同病、多脏受累的重要原因
11、故方中补气固本药与活血化瘀调冲任药合用于补气中寓行气之意祛瘀止血而不伤血使气血和调经候如常 二诊时患者诉末次行经经量明显减少血块亦减面色较前红润气血均有明显恢复 故在前方基础上进行加减嘱患者非经期继服固阴煎以培补脾肾之气维持正常的月经周期防止复发经期量多时再服举元煎防止出血过多 三诊时正值患者经期继予固阴煎加味于经后服用以巩固疗效 二、三诊时患者及其家长均喜形于色近两三年频繁往返于医院不仅对家庭经造成了负担也给正值青春期发育的少女心理形成阴影现看到病情明显好转对其生长发育及身心健康都有积极的影响 小结青春期排卵障碍性异常子宫出血临床治疗方法多样可用西医、中医、中西医结合治疗激素治疗起效较快但后
12、期易反复且有使用禁忌证该患者前期使用过激素止血后因血小板太高为避免诱发血栓性疾病西医院建议患者接受中医治疗经过辨证施治收效良好且无副作用可见中医药治疗对此类疾病确实有其独特的优势和特色患者及家属也更易于接受对于青春期崩漏止血只是治标更重要的是建立规律的月经周期吴红运用益肾为主结合周期疗法治疗青春期崩漏闰周丹等运用补肾调周法治疗青春期崩漏均取得满意疗效 因此临证治疗中除辨证论治外还需根据患者所处月经周期的不同阶段和阴阳气血的消长转化而调整用药如此方可持之以恒获得长久且稳定的疗效参考文献:.():中国中西医结合学会妇产科专业委员会 排卵障碍性异常子宫出血中西医结合诊疗指南.中国中西医结合杂志():
13、金雪静盛祝梅张治芬 青春期排卵障碍型异常子宫出血的诊断与治疗.中国计划生育和妇产科():张玉珍 中医妇科学.北京:中国中医药出版社:贺燕郭淼郭华林 调肝四法治疗崩漏经验及用药规律.中医研究():高竹薇高赛林苗晓玲 苗晓玲教授辨治崩漏的经验.云南中医中药杂志():张介宾 景岳全书.钦定四库全书本 上海:上海商务印书馆:李志能张宁葛楠等 经典名方固阴煎古代文献考证与分析.中国药房():杜学俊 举元煎加味治疗气虚型月经过多的疗效观察.医学信息():吴艳敏罗卫 补肾活血汤治疗肾虚血瘀型多囊卵巢综合征临床观察.云南中医中药杂志():李兴艳陈林兴张亚嘉等 陈林兴教授运用活血化瘀法治疗妇科疾病经验.云南中医中药杂志():吴红 益肾为主结合周期疗法治疗青春期崩漏临床观察.上海中医药杂志():闫周丹赵可宁 赵可宁主任补肾调周法治疗青春期崩漏的经验.世界中医药():(收稿日期:)年第 卷第 期