1、动火安全作业票编号： 作业申请单位 作业申请时间 作业内容 动火地点及动火部位 动火级别特级 一级 二级动火方式 动火人及证书编号 作业单位 作业负责人 气体取样分析时间 月 日 时 分月 日 时 分代表性气体 分析结果/% 分析人 关联的其他特殊作业及安全作业票编号 风险辨识结果动火作业实施时间自 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分止序号安全措施是否涉及确认人1动火设备内部构件清理干净，蒸汽吹扫或水洗合格，达到动火条件2断开与动火设备相连接的所有管线，加盲板（ ）块，未采取水封或仅关闭阀门的方式代替盲板3动火点周围的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物，并已采取覆盖、铺沙、水封等手
2、段进行隔离4油气罐区内动火点同一防火堤内和防火间距内的油罐不同时进行脱水和取样作业5高处作业已采取防火花飞溅措施，作业人员应佩戴必要的个体防护装备6在有可燃物构件和使用可燃物做防腐内衬的设备内部动火作业，已采取防火隔绝 措施7乙炔气瓶直立放置，已采取防倾倒措施并安装防回火装置；乙换气瓶、氧气瓶与火 源间的距离不应小于10 m，两气瓶相互间距不应小于5 m8现场配备灭火器（ ）台，灭火毯（ ）块，消防蒸汽带或消防水带（ ）9电焊机所处位置已考虑防火防爆要求，且已可靠接地10动火点周围规定距离内没有易燃易爆化学品的装卸、排放、喷漆等可能引起火爆炸的危险作业11动火点30 m内垂直空间未排放可燃气体
3、；15 m内垂直空间未排放可燃液体；10 m范围内及动火点下方未同时进行可燃溶剂清洗或喷漆等作业，10 m范围内未见有可燃性粉尘清扫作业12已开展作业危害分析，制定相应的安全风险管控措施，交叉作业已明确协调人13用于连续检测的移动式可燃气体检测仪已配备到位14配备的摄录设备已到位，且防爆级别满足安全要求15其他相关特殊作业已办理相应安全作业票，作业现场四周已设立警戒区16其他安全措施： 编制人 ： 安全交底人 接受交底人 监护人 作业负责人意见 签字： 所在单位意见 签字： 安全管理部门意见 签字： 动火审批人意见 签字： 动火前，岗位当班班长验票情况 签字： 完工验收 签字： 受限空间安全作
4、业票编号： 作业申请单位 作业申请时间 受限空间名称 受限空间内原有介质名称 作业内容 作业单位 作业负责人 作业人 监护人 关联的其他特殊作业及安全作业票编号 风险辨识结果 编号：气体分析分析项目有毒有害气体名称可燃气体名称氧气含量（体积分数）取样分析 时间分析部位分析人合格标准19.5% 21%分析数据 作业实施时间自 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分止序号安全措施是否涉及确认人1盛装过有毒、可燃物料的受限空间，所有与受限空间有联系的阀门、管线已加盲板 隔离，并落实盲板责任人，未采用水封或关闭阀门代替盲板2盛装过有毒、可燃物料的受限空间，设备已经过置换、吹扫或蒸煮3设备通风孔已打开
5、进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩 戴隔绝式呼吸防护装备，不应采用直接通入氧气或富氧空气的方法补充氧4转动设备已切断电源，电源开关处已加锁并悬挂“禁止合闸”标志牌5受限空间内部已具备进入作业条件，易燃易爆物料容器内作业，作业人员未采用 非防爆工具，手持电动工具符合作业安全要求6受限空间进出口通道畅通， 阻碍人员进出的障碍物7盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间，已分析其中的可燃、有毒有害气体和氧气 含量，且在安全范围内8存在大量扬尘的设备已停止扬尘9用于连续检测的移动式可燃、有毒气体、氧气检测仪已配备到位10作业人员已佩戴必要的个体防护装备，清除受限空间内存在的危险因素11已
6、配备作业应急设施：消防器材（）、救生绳（）、气防装备（），盛有腐蚀性介 质的容器作业现场已配备应急用冲洗水12受限空间内作业已配备通信设备13受限空间出入口四周已设立警戒区14其他相关特殊作业已办理相应安全作业票15其他安全措施： 编制人：安全交底人接受交底人作业负责人意见 签字： 所在单位意见 签字： 完工验收 签字： 盲板抽堵安全作业票编号： 申请单位 作业单位 作业类别堵盲板口抽盲板设备、管道 名称管道参数盲板参数实际作业开始时间介质温度压力材质规格编号液碱储罐顶部进料管盲板位置图（可另附图）及编号： 编制人： 作业负责人 作业人 监护人 关联的其他特殊作业及安全作业票编号风险辨识结果序
7、号安全措施是否涉及确认人1在管道、设备上作业时，降低系统压力，作业点应为常压或微正压2在有毒介质的管道、设备上作业时，作业人员应穿戴适合的个体防护装备3火灾爆炸危险场所，作业人员穿防静电工作服、工作鞋；作业时使用防爆灯具和防 爆工具4火灾爆炸危险场所的气体管道，距作业地点30 m内 其他动火作业5在强腐蚀性介质的管道、设备上作业时，作业人员已采取防止酸碱化学灼伤的 措施6介质温度较高、可能造成烫伤的情况下，作业人员已采取防烫措施7介质温度较低、可能造成人员冻伤情况下，作业人员已采取防冻伤措施8同一管道上未同时进行两处及两处以上的盲板抽堵作业9其他相关特殊作业已办理相应安全作业票10作业现场四周
8、已设警戒区11其他安全措施： 编制人：安全交底人接受交底人作业负责人意见 签字： 所在单位意见 签字： 完工验收 签字： 高处安全作业票编号： 作业申请单位作业申请时间作业地点作业内容作业高度高处作业级别作业单位监护人 作业人 作业负责人 关联的其他特殊作业及安全作业票编号风险辨识结果作业实施时间自 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分止序号安全措施是否涉及确认人1作业人员身体条件符合要求2作业人员着装符合作业要求3作业人员佩戴符合标准要求的安全帽、安全带，有可能散发有毒气体的场所携带 正压式空气呼吸器或面罩备用4作业人员携带有工具袋及安全绳5现场搭设的脚手架、防护网、围栏符合安全规定6垂
9、直分层作业中间有隔离设施7梯子、绳子符合安全规定8轻型棚的承重梁、柱能承重作业过程最大负荷的要求9作业人员在不承重物处作业所搭设的承重板稳定牢固10采光、夜间作业照明符合作业要求1130 m以上高处作业时，作业人员已配备通信、联络工具12作业现场四周已设警戒区13露天作业，风力满足作业安全要求14其他相关特殊作业已办理相应安全作业票15其他安全措施：携带便携式气体检测仪。 编制人：安全交底人接受交底人作业负责人意见 签字： 所在单位意见 签字： 审核部门意见 签字： 审批部门意见 签字： 完工验收 签字： 吊装安全作业票编号： 作业申请单位作业单位作业申请时间吊装地点吊具名称吊物内容吊装作业人
10、 司索人 监护人 指挥人员 吊物质量（t）及作业级别风险辨识结果作业实施时间自 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分止序号安全措施是否涉及确认人1一、二级吊装作业已编制吊装作业方案，已经审查批准；吊装物体形状复杂、刚度 小、长径比大、精密贵重，作业条件特殊的三级吊装作业，已编制吊装作业方案，已 经审查批准2吊装场所如有含危险物料的设备、管道时，应制定详细吊装方案，并对设备、管道 采取有效防护措施，必要时停车，放空物料，置换后再进行吊装作业3作业人员已按规定佩戴个体防护装备4已对起重吊装设备、钢丝绳、揽风绳、链条、吊钩等各种机具进行检查，安全可靠5已明确各自分工、坚守岗位，并统一规定联络信号
11、6将建筑物、构筑物作为锚点，应经所属单位工程管理部门审查核算并批准7吊装绳索、揽风绳、拖拉绳等不应与带电线路接触，并保持安全距离8不应利用管道、管架、电杆、机电设备等作吊装锚点9吊物捆扎坚固，未见绳打结、绳不齐现象，棱角吊物已采取衬垫措施10起重机安全装置灵活好用11吊装作业人员持有有效的法定资格证书12地下通信电（光）缆、局域网络电（光）缆、排水沟的盖板，承重吊装机械的负重量已 确认，保护措施已落实13起吊物的质量（t）经确认，在吊装机械的承重范围内14在吊装高度的管线、电缆桥架已做好防护措施15作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯已按要求设置16作业高度和转臂范围内 架空线路17在爆炸
12、危险场所内的作业，机动车排气管已装阻火器18露天作业，环境风力满足作业安全要求19其他相关特殊作业已办理相应安全作业票20其他安全措施： 编制人： 安全交底人接受交底人作业指挥意见 签字： 所在单位意见 签字： 审核部门意见 签字： 审批部门意见 签字： 完工验收 签字： 临时用电安全作业票编号： 申请单位作业申请时间作业地点作业内容电源接入点及许可用电功率工作电压用电设备名称及额定功率 监护人 用电人 作业人 电工证号 作业负责人 电工证号 关联的其他特殊作业 及安全作业票编号 风险辨识结果 可燃气体分析（运行的生产装置、罐区和具有火灾爆炸危险场所）分析时间 时 分分析点 可燃气体检测结果
13、分析人 作业实施时间自 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分止序号安全措施是否涉及确认人1作业人员持有电工作业操作证2在防爆场所使用的临时电源、元器件和线路达到相应的防爆等级要求3上级开关已断电、加锁，并挂安全警示标牌4临时用电的单相和混用线路要求按照TN-S三相五线制方式接线5临时用电线路如架高敷设，在作业现场敷设高度应不低于2.5 m，跨越道路高度应 不低于5 m6临时用电线路如沿墙面或地面敷设，已沿建筑物墙）根部敷设，穿越道路或其他 易受机械损伤的区域，已采取防机械损伤的措施；在电缆敷设路径附近，已采取防 止火花损伤电缆的措施7临时用电线路架空进线不应采用裸线8暗管埋设及地下电缆线路
14、敷设时，已备好“走向标志”和“安全标志”等标志桩，电 缆埋深要求大于0.7 m9现场临时用配电盘、箱配备有防雨措施，并可靠接地10临时用电设施已装配漏电保护器，移动工具、手持工具已采取防漏电的安全措施（一机一闸一保护）11用电设备、线路容量、负荷符合要求12其他相关特殊作业已办理相应安全作业票13作业场所已进行气体检测且符合作业安全要求14其他安全措施： 。 编制人： 安全交底人 接受交底人 作业负责人意见 签字： 用电单位意见 签字： 配送电单位意见 签字： 完工验收 签字： - 6 -动土安全作业票编号： 申请单位作业申请时间 作业单位作业地点 作业内容 监护人 作业负责人 关联的其他特殊
15、作业 及安全作业票编号 作业范围、内容、方式（包括深度、面积，并附简图）: 签字： 风险辨识结果 作业实施时间自 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分止序号安全措施是否涉及确认人1地下电力电缆、通信电（光）缆、局域网络电（光）缆已确认，保护措施已落实2地下供排水、消防管线、工艺管线已确认，保护措施已落实3已按作业方案图划线和立桩4作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯已按要求设置5已进行放坡处理和固壁支撑6道路施工作业已报：交通、消防、安全监督部门、应急中心7现场夜间有充足照明：A.36 V、24 V、12 V防水型灯；B.36 V、24 V、12 V防爆型灯8作业人员配备有必要的个人防
16、护装备9易燃易爆、有毒气体存在的场所动土深度超过1.2 m，已按照受限空间作业要求采 取了措施10其他相关特殊作业已办理相应安全作业票11其他安全措施： 编制人：安全交底人接受交底人作业负责人意见 签字： 所在单位意见 签字： 有关水、电、汽、工艺、设备、消防、安全等部门会签意见 签字： 审批部门意见 签字： 完工验收 签字： 断路安全作业票编号： 申请单位 作业单位 作业负责人 涉及相关单位（部门） 监护人 断路原因 关联的其他特殊作业及安全作业票编号 断路地段示意图（可另附图）及相关说明： 签字： 风险辨识结果 作业实施时间自 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分止序号安全措施是否涉及确认人1作业前，制定交通组织方案，并已通知相关部门或单位2作业前，在断路的路口和相关道路上设置交通警示标志，在作业区域附近设置路 栏、道路作业警示灯、导向标等交通警示设施3夜间作业设置警示灯4其他安全措施： 。 编制人： 安全交底人接受交底人作业负责人意见 签字： 所在单位意见 签字： 消防、安全管理部门意见 签字： 审批部门意见 签字： 完工验收 签字： - 8 -