1、第 卷第期 年 月福建医科大学学报（社会科学版）（），出院计划中的医务社会工作服务：角色定位、价值优势与实践方向李青，谭卫华，王云（福建医科大学 健康学院，福建 福州 ）摘要：在大健康背景下，医务社会工作如何在出院计划中充分发挥专业角色和价值，建立跨团队整合的出院计划服务体系，成为今后我国医务社会工作发展的一个重要方向。在国外，医务社会工作经历了主导出院计划、边缘化出院计划与跨领域整合发展出院计划的角色变化，并在整合与发展连续性照护服务等方面发挥了重要价值。在借鉴其他国家及我国港澳台地区经验的基础上，医务社会工作者可将倡议开展出院计划，建立早期筛选机制，加强与医护合作，以及建立院内院外连续性照
2、护服务体系等方面作为今后实践发展的方向。关键词：出院计划；医务社会工作；连续性照护；大健康中图分类号：文献标志码：文章编号：（）收稿日期：资助项目：福建医科大学启航基金项目（）；福建省社会科学基金一般项目（）作者简介：李青，女，讲师，理学博士。研究方向：公共卫生与健康社会工作。通信作者：谭卫华，：为应对人口老龄化问题，满足居民不断增长的医疗卫生服务需求，在控制医疗成本保证健康照护服务质量的背景下，为患者制定并实施有效的出院计划，提供连续性与整合型照护服务成为关注热点。目前，在一些国家和地区的医院中出院计划已经成为不可或缺或强制执行的一项重要服务，也是衡量医院服务质量的一个重要考核指标。从社会工
3、作角度来看，出院计划是一项协助患者适应疾病，应对疾病带来的各种影响，并协助其顺利离开医院，回到一个能满足其需求的社区中的一项专业服务。服务内容包括评估患者需求，规划一个合宜且可被接受的计划，以及确保患者能够拥有一个安全、能顾及其福祉的持续性照顾。自医务社会工作发展开始，出院计划就一直是医务社会工作的重要服务内容。在其他国家以及我国港澳台地区，医务社会工作参与出院计划的服务制度与模式已经比较成熟。我国出院计划多由医护人员开展，近年来随着医务社会工作的发展，社会工作者也开始重视出院计划服务。当前在大健康发展的背景下，出院计划越来越凸显开展跨团队整合型服务的重要性。如何充分发挥医务社会工作的专业价值
4、，促进跨团队整合的出院计划服务模式的建立，协助患者顺利从医院向社区连续性照护的转型，成为医务社会工作发展的一个重要方向。笔者在梳理国外医务社会工作在出院计划中角色定位的基础上，分析医务社会工作在出院计划服务中的专业价值优势，并在借鉴其他国家及我国港澳台地区经验的基础上，提出医务社会工作实践出院计划的方向，以促进医务社会工作服务范畴的扩展，以及连续性照护服务体系的发展。一、出 院 计 划 中 医 务 社 会 工 作 的 角 色定位其他国家随着出院计划的发展，以及社会工作对自身专业定位的追求，医务社会工作对出院计划的专业认同及其伦理困境一直影响着医务社会工作的角色定位与发展。具体而言，医务社会工作
5、在出院计划中的角色定位大致经历了个阶段的发展变化。福建医科大学学报（社会科学版）年（一）医务社会工作主导出院计划在马萨诸塞州总医院建立第一个医务社会工作服务部门以来，医务社会工作者就和护士以及其他医务人员一起从事出院计划活动。医务社会工作的角色功能主要定位为通过研究、报告或减轻患者的社会问题，以最大程度地干预医院计划的护理，避免患者过早离开医院护理或因未完全康复可能带来的严重后果。在早期职业不确定和探索发展的时期，医务社会工作开展的出院计划内容主要取决于医生和医院管理者的意愿，为个别患者提供直接可见性的服务，优先解决对医疗卫生服务产生影响的社会层面问题。这一时期医务社会工作者主要承担直接服务与
6、教育咨询者的角色，将开展出院计划视为社会工作实践的重要组成部分，逐渐形成了社会工作主导的出院计划服务模式，将服务对象的环境体系与提供护理的医院联系起来，超越医院的传统界限，并通过教育 患者和公 众 来影响 健 康 的 社 会 环 境因素。（二）医务社会工作边缘化出院计划 年以来，受关于社会工作是否是一门专业的论争，以及弗洛伊德精神分析的影响，社会工作在医院中对专业化的追求为医务社会工作者带来新的目标。医务社会工作者将专业服务重点转向解决患者所处问题和痛苦的内心因素，希望成为医疗卫生社会心理方面的治疗专家，以作为医生的同伴，更大程度地发挥自主权作用。在急于发展社会工作专业权威的过程中，以往医生委
7、托的一些出院计划任务，由于没有得到高度的职业评价，医务社会工作者逐渐将其视为医生的“剩余”任务或行政文书职能。因此，对医务社会工作者而言，这是不受欢迎的杂务，降低了社会工作正在努力追求的专业化形象。虽然出院计划仍是医务社会工作者的一项职能，但出院计划服务通常由接受过最基础社会工作教育的工作者承担，即使医生倾向于在规划医疗保健环境帮助方面更多地考虑医务社会工作者的角色，但在这个阶段，医务社会工作者拒绝将出院计划作为主要角色，出院计划在医务社会工作服务范畴中处于相对边缘化的位置，那些技术娴熟的医务社会工作者更专注于追求像心理咨询与治疗等更抽象与更专业的角色地位，以证明其专业能力，以及对医疗行业和医
8、院服务的价值。（三）医务社会工作跨领域整合发展出院计划二十世纪七八十年代以来，随着对医疗卫生保健成本、控制医疗品质方法的关注以及 逐步引入医院，医院让患者尽快出院的压力随之增加，促使医院更加重视出院计划，并越来越将其制度化，这也提高了从事出院计划人员的重要性和声望。年以来，随着医疗服务团队中学科之间的竞争，护士希望在出院计划中承担提供具体资源的责任，医务社会工作者与护士之间的竞争不断加剧，一些医院开始由护士来承担出院计划的主要职能。在此背景下，医务社会工作者重新定义出院计划的“行政”角色，以从符合患者的利益出发，更加重视出院计划，积极通过开展出院计划服务加强其作用，并敦促社会工作者在出院计划中
9、发挥领导者角色，以确保出院过程中反映出社会工作在促进患者自主权和家庭参与权等方面的价值与优势。医务社会工作者对出院计划的重视，在某种程度上也进一步促使人们认识到社会工作对控制医院成本、提升服务品质、降低医疗费用和带来可持续健康结果等方面的贡献。当前，随着医院向社区等连续性照护服务政策的推行，由于连续性照护服务除了部分专业医疗卫生服务，大部分照护活动为个人生活与社会服务，需根据服务对象个性化需求，提供跨专业、整合式与包裹式的弹性服务。在“全人健康”理念下，出院计划逐渐向连续性与整合型医疗团队服务方向发展。医务社会工作基于社会生态系统视角，在出院计划服务中利用个案管理方法，发挥医务社会工作者在社会
10、心理评估、教育、咨询、倡导、资源开发与协调以及后续追踪访视服务等方面的角色作用，协助病人适时出院，并在兼顾医疗照护和延续性社区照护需求的基础上，整合医疗卫生机构内部和外部的照护资源，提供以病人、家庭为中心，以社区为基 础 的 跨 专 业、跨 领 域 和 整 合 型 的 全 面 健 康服务。二、医务社会工作在出院计划中的价值优势医务社会工作在出院计划中针对患者和家属第期李青，等：出院计划中的医务社会工作服务：角色定位、价值优势与实践方向对诊断、出院用药和医疗后续照顾计划的理解，提供专门的指导和训练，让家属有能力提供出院后照顾，并与社区支持系统合作协助患者返家或重新安置患者，并与支持系统合作或转换
11、到另一健康照顾机构。服务过程中医务社会工作在协调跨学科的服务团队、整合社区照护服务资源等方面具有独特的专业价值优势。（一）促进全人多层次照护服务的整合以往研究指出，出院计划服务范畴广泛，医务社会工作者在处理非医疗性社会心理层面的问题，以及协调社区相关资源方面具有不可取代的专业服务价值。相对于医护工作者对患者以生理疾病为照护重点，医务社会工作更重视利用社会生态学理论，从患者所处的环境出发，理解疾病对患者及其家庭带来的问题与影响。在具体出院计划服务过程中，社会工作者通过从人与社会环境中多重系统的介入，强调以患者为中心并基于赋权的原则，在社会心理评估、高风险家庭筛查、药物滥用介入、危机处理和个人或家
12、庭治疗等方面，从患者生理、心理、社会甚至精神层面的多元需求出发，整合患者、家庭和社会等层面的优势与资源，促进全人整合型服务的开展。此外，在照护管理的背景下，医务社会工作除了在个人、家庭和社会之间的边界位置上工作，也处于许多职业和组织的交界处，医务社会工作者以这种身份连接出院照护计划的各个要素，以及促进多学科跨专业医疗团队服务等方面能够发挥其多元优势，从而促使出院计划如安排出院、提供有关患者的财务、住房、预后保健计划和建立照护支持系统的全人整合型照护服务。（二）促进医疗卫生与社会福利服务的整合患者出院后，从医疗系统转移到社区护理或家庭环境中，不仅需要后续的医疗卫生服务，更需要相关的社会福利服务。
13、因此，医务社会工作在医院与社区协作开展出院计划的过程中，一方面在医院里与医生和护士紧密合作，针对有持续性照护需求的患者启动社区或家庭护理需求评估，并与患者一起制定家庭或社区护理方案；另一方面与社区护理和社会福利服务资源密切联系，针对患者的社会心理以及财务等状况进行评估与服务，将患者与社区和家庭服务联系起来。这都对促进社区社会照护服务的开展，提高连续性照护的质量，以及促进医疗卫生和社会福利服务的整合发挥重要作用。（三）促进从医院到社区连续性照护服务的实现出院计划是连接医院治疗、急性后期照护，以及长期照顾服务这一完整连续性照顾模式中重要的一环，虽然其中的某些方面可以由护理人员开展，但由于护理人员缺
14、乏建立社区联系和资源中介的专业知识，而影响了连续性照护服务的开展。医务社会工作作为医院和社区之间联系的枢纽，为患者针对社区照护资源的服务提供一个知情且易于访问的渠道，及时衔接从医院到社区的后续社区照护资源，为患者提供持续性的追踪管理服务，从而促进医院到社区连续性照护服务的开展。这也使得重返社区或居家的患者及照顾者能够自我照顾，并获得来自社区为基础的健康及社会照顾服务的支持，从而减少再入院率，并让患者能接受完整且持续性的照护服务。三、我国医务社会工作实践出院计划服务的方向我国港澳台地区自 世纪 年代以来开始推行出院计划服务。随着对持续性社区照顾，以及长期医疗卫生服务体系的重视，我国也开始不断探索
15、与实践出院计划。当前出院计划主要由医护人员主导 ，针对糖尿病患者、脑卒中患者等明显需要长期照护服务的群体开展 ，服务内容主要集中于预后护理、康复教育以及院后的电话追踪等方面 ，但为患者在“生理心理社会”不同层面的综合评估，以及促进从院内到社区照护资源的沟通协调等连续性服务较为欠缺，尚未形成系统化与制度化的出院计划服务。在借鉴其他国家和我国港澳台地区经验的基础上，建议将以下个方面作为我国医务社会工作未来实践出院计划服务的方向。（一）倡议与主动介入出院计划的开展在立足全人群、全方位和全生命周期，提供公平可及、系统连续的健康服务背景下，出院计划将成为促进提供连续性健康服务，实现更高水平全面健康的重要
16、方式之一。目前广东与上海等地出台的医务社会工作服务规范均指出，出院计划是医务社会工作的重要服务内容。基于出院计划尚处于发展阶段的情况，一方面，可以从医务社会工作发挥倡议者角色，提升医院团队对出院计划的认识，建立跨 领 域 医 疗 团 队，共 同 促 进 出 院 计 划 的 开福建医科大学学报（社会科学版）年展。另一方面，发挥资源整合者的角色主动介入出院计划，整合患者所需的医疗资源，进一步促进出院计划的制度化与体系化发展。（二）建立高社会风险筛选机制，促进出院计划的早期介入为及时有效地提供出院计划服务，在患者入院初期，医务社会工作者需要进行初筛，以尽早识别出高社会风险患者，再决定是否提供出院计划服务以及如何提供专业服务。医务社会工作者可以积极发挥评估者的角色，从患者的社会心理问题、社会环境、疾病、年龄、营养、经济和健康等方面建立高社会风险筛选指标与机制，将其作为早期介入的工具，在患者刚入院就采用该指标筛选出需要出院计划服务的患者，提高医务社会工作在出院计划中的主动性与自主性。此外，在整个医疗体系中，除医务社会工作者主动发现外，也可透过医护人员使用高社会风险筛选工具转介需要出院服务的对象，