1、卫生经济研究 2023 年 3 月第 40 卷第 3 期总第 431 期城乡居民基本医疗保险（以下简称居民医保）覆盖除职工医保参保人外的城乡居民，主要包括儿童、大学生、未参加职工医保的劳动年龄内居民和老年人。截至2021年底，我国居民医保参保人数为10.09亿人1。由于较难根据居民个人或家庭实际收入确定缴费标准，居民医保缴费一直采取定额缴费的方式，同时财政提供资金补助。居民医保制度建立以来，对减轻参保人疾病负担发挥了重要作用，但也面临个人和政府筹资责任失衡、筹资标准缺乏科学调整机制等问题，不利于其长期可持续发展。“十四五”全民医疗保障规划 提出2，完善城乡居民基本医疗保险筹资政策，研究建立与经
2、济社会发展水平和居民人均可支配收入挂钩的缴费机制，优化个人缴费和政府补助结构。本文对典型地区居民医保筹资动态调整政策进行梳理，分析各省居民医保筹资与可支配收入的相关性，探索构建与地区差异、参保人口结构、基金支出相衔接的居民医保责任分摊和动态筹资模型，为未来政策制定提供参考。1 居民医保筹资现状2016年，我国开始合并新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险制度，建立城乡居民医保制度，2019年底全面实现两项制度的整合3。居民医保制度建立初期，为了提高参保率，各地提高了筹资标准，尤其增加了财政补助资金，使居民医保比职工医保呈现更多的社会福利性。目前，我国居民医保以定额筹资为主，且多数地区照搬国家最
3、低标准，对区域间、人群间的负担差异考虑不足。特别是近年来，受疫情影响，经济增速放缓，财政负担较重4，影响了居民医保筹资水平的提升。同时，个人缴费水平较低，不利于其在医保筹资机制中的责任体现，还会降低风险防范意识，造成对医保的过度依赖5。另外，随着人口老龄化加剧、疾病谱变化和医疗技术进步，医疗费用持续攀升，居民医保基金收支平衡压力逐步增大。数据显示，2021年我国居民医保基金收入9724.48亿元，支出9296.37亿元，基金使用率达95.6%。面对群众日益增长的医疗保障需求，需遵循社会保险的基本原则来完善筹资机制6，调整优化居民医保个人缴费和财政补助资金责任分摊机制，探索建立居民医保筹资动态调
4、整机制，为居1.首都医科大学国家医疗保障研究院，北京 100083城乡居民医保筹资动态调整机制研究孙佳1摘要 梳理部分典型地区居民医保筹资动态调整政策，并在居民医保筹资与可支配收入相关性研究的基础上，综合考虑经济社会发展水平、参保人口结构、健康风险、医疗需求等因素，构建居民医保筹资动态调整测算模型，探索适宜的筹资动态调整和责任分摊机制，为实现居民医保的健康可持续发展提供借鉴。关键词 居民医保；筹资；动态调整机制；可支配收入中图分类号：F840.684文献标识码：A文章编号：1004-7778（2023）03-0068-04 医疗保障 The Feasibility Study of the D
5、ynamic Adjustment in Residents Medical Insurance FinancingSUN JiaAbstract:Through the analysis of the dynamic adjustment policies,and on the basis of the research on the correlation between residents medical insurance financing and people disposable income,the estimate model of dynamic adjustment of
6、 financing is constructed byconsidering the level of economic and social development,the structure of insured persons,health risks,medical needs and other factors,soas to explore suitable dynamic adjustment of financing and responsibility sharing mechanism,and provide reference for realize the healt
7、hyand sustainable development of residents medical insurance.Key words:residents medical insurance;financing;dynamic adjustment mechanism;disposable incomeAuthors address:National Institute of Healthcare Security,Capital Medical University,Beijing 100083,China68DOI:10.14055/ki.33-1056/f.2023.03.020卫
8、生经济研究 2023 年 3 月第 40 卷第 3 期总第 431 期民医保的可持续发展奠定基础。2 居民医保筹资动态调整的实践鉴于我国尚未建立完善的个人收入申报制度，居民医保无法以个人收入为基数缴费7，部分地市医保部门探索将职工工资或居民可支配收入作为居民医保筹资调整的主要参考依据，按照不同人群的健康情况和经济承受能力，制定差异化筹资政策。2.1 武汉市武汉市于2017年建立居民医保个人缴费与人均可支配收入关联机制，居民个人缴费参考上上年度（n-2）全市城乡居民人均可支配收入的0.57%设定8，计算结果如低于国家或湖北省规定的，按国家或湖北省规定标准执行。2.2 浙江省浙江省医疗保障待遇清单
9、（2021版）提出，居民医保人均筹资水平不低于统筹区上一年度居民人均可支配收入的2.5%，个人缴费不少于总筹资的三分之一。2.3 上海市上海市于2020年建立了居民医保缴费与职工工资关联机制，人均筹资标准按上一年度本市职工平均工资的2.5%确定（按可支配收入折算为4.4%）9；同时，对儿童和中小学生（简称儿童学生）、大学生、劳动年龄内人群和老年人分别设置了不同的缴费标准。但由于历史原因，上海市居民医保个人缴费水平过低，仅占总筹资的15%，特别是70岁以上的高龄老年人财政补助与个人缴费之比为12.61，财政压力较大。2.4 广州市按相关政策10，广州市居民医保总缴费基数为上上年度（n-2）城市和
10、农村常住人口人均可支配收入的算术平均数，费率为2.42%。在此基础上，按在校学生和其他居民两类人群，分别确定政府与个人的筹资分担责任。在校学生个人缴费率为0.73%，财政补助标准为1.69%；其他参保人员个人缴费率为0.97%，财政补助标准为1.45%。3 居民医保筹资动态调整机制测算模型3.1 数据与方法医保相关数据来源于 2021中国医疗保障统计年鉴，可支配收入数据来源于国家统计局网站，参保人数测算使用第七次全国人口普查数据，相关性分析使用SPSS25.0软件。居民医保筹资的计算公式为：Pr=IjRjNj/jNj其中：Pr表示人均保费，I表示上年度（n-1）人均可支配收入，Rj表示分地区、
11、分人群费率，Nj表示不同人群的参保人数。居民医保基金支出的计算公式为：Pa=jCjrj/（1-L）其中：Pa表示人均医保基金支出，Cj表示住院、门诊慢特病、普通门（急）诊人均医疗费用，rj表示实际报销比例，L表示风险附加系数。3.2 总体思路采用相关性分析，确定居民医保筹资与人均可支配收入存在正相关。基于此，按分组筹资模式，针对儿童学生、大学生、就业年龄范围内人员和老年人分别测算参保人数和筹资标准。为确保医保基金的年度平衡与长期平衡，本文对医保筹资和支出进行比较。考虑到当前各省（区、市）医保实际报销比例存在差异，一些地区采取低筹资低待遇模式，简单采用基金支出比较有失公平，故采用参保人医疗需求推
12、算医保基金支出。3.3 测算结果3.3.1 居民医保筹资与人均可支配收入存在正相关数据显示，北京、上海、贵州、云南、甘肃、青海、新疆居民医保筹资与城乡人均可支配收入之比高于3.5%，天津、江苏、福建、广东则低于2.5%。对甘肃、青海、贵州等经济欠发达地区而言，过高的筹资水平会对居民和财政产生较大的经济负担，个人缴费比例过高，将直接影响居民的参保积极性。天津、福建、广东等经济较发达地区目前筹资水平相对较低，仍有提高空间。整体而言，居民医保实际缴费水平与人均可支配收入存在正相关（r=0.895，P0.001），其中东部地区相关性显著（r=0.936，P0.001），中西部地区相关性不显著。究其原因
13、，东部地区经济条件相对较好，各省（区、市）有意愿在居民可承受能力范围内适当提高缴费水平，为参保人提供更好的待遇保障；中西部地区更多是照搬国家最低标准，地区之间筹资差异性不大。3.3.2 基于可支配收入的居民医保动态筹资测算以2019年城乡居民可支配收入为基数，按“个人缴费按能力，财政补助按风险，适当考虑地区差”的总体原则，分人群、分地区设置2020年居民医保个人缴费和财政补助费率水平（见表1）。对整体健康状况较好、疾病风险较低的儿童学生和大学生，采取更低的费率吸引参保，总费率考虑在2%2.5%，其中个人缴费为1%，财政补助为1%1.5%。对就业年龄范围内居民，费率从3%起步，未来逐步与当地灵活
14、就业人员参加职工医保筹资政策衔接，同时强化个人缴费责任，除西部地区外，个人缴费不低于财政补助水平。对疾病发生风险相对较高的老年人，在财政补助上予以适度倾斜，并兼顾地区差异，设置不同分担比例，减少因个别地区财政补助资金比例过高而产生“异城乡居民医保筹资动态调整机制研究 孙佳69卫生经济研究 2023 年 3 月第 40 卷第 3 期总第 431 期表2 2020年居民医保筹资测算结果地区省（区、市）2019 年城乡居民可支配收入/元2020 年实际筹资测算筹资人均医保基金支出/元金额/元占可支配收入的比例/%金额/元占可支配收入的比例/%财政补助与个人缴费之比东部北京6775627244.022
15、043.31.92046天津424048332.012923.01.2929河北256657943.18673.41.1867辽宁318209072.910613.31.2724上海6944226433.819672.81.51740江苏414009762.413733.31.31124浙江4989913932.816823.41.31614福建356167992.211413.21.1965山东315978352.610543.31.2957广东390148192.112213.11.1892海南266798533.28123.00.9741中部山西238387983.37943.31.67
16、46内蒙古305558502.810413.41.6733吉林245636732.78423.41.6754黑龙江242548303.48333.41.6769安徽264157913.08843.31.5825江西262628143.18303.21.5808河南239037063.07903.31.5903湖北283197912.89633.41.7842湖南276807732.89323.41.6830西部广西233287763.37653.32.3804重庆289208132.810203.52.5950四川247037933.28733.52.5828贵州203977873.96543.22.2638云南220828043.67203.32.3736西藏195016133.15933.02.0400陕西246667543.18493.42.4751甘肃191398034.26343.32.3666青海226188964.06853.02.0782宁夏244128203.47643.12.1792新疆231038573.76692.91.9662全国307338332.79493