1、城市医疗机构分级可达性与空间公正研究 以西安市为例高岩辉，杨晴青，李继园（西安外国语大学 旅游学院人文地理研究所，西安；陕西师范大学 西北国土资源研究中心，西安）摘要：医疗机构可达性是衡量医疗服务均等化的重要指标，均衡的可达性水平是实现空间公正的基础。利用医疗机构、居住点 数据以及腾讯点位数据，采用基于空间格网的最近设施点法分析，探索了西安市不同层级医疗机构的空间可达性及空间公正格局。结果表明：西安市医疗可达性呈现“中心外围”的空间结构。其中，三级医院的 圈层分布于主城区；一、二级医院的可达性格局相似，圈层覆盖率超过；基层医疗卫生机构的 圈层覆盖率达到 ，仅有 的居住点未被覆盖。医疗资源空间公
2、正形成了 类区域：综合医疗空间公正区范围覆盖 的居住点，的城市空间；高等医疗资源空间非公正区主要位于城郊地带；基本医疗资源空间非公正区范围狭窄，仅于行政区交界处分布；整体医疗资源空间非公正区主要分布在西安市南部和东部的秦岭山区。关 键 词：医疗机构；可达性；空间公正；西安市中图分类号：文献标志码：文章编号：-（）-：-收稿日期：；修回日期：基金项目：陕西省社会科学基金项目（）；陕西省创新能力支撑计划 软科学研究计划一般项目（）；国家自然科学基金项目（）作者简介：高岩辉（），男，山东滨州市人，讲师，博士，主要从事人居环境与区域可持续发展研究，（）。通信作者：杨晴青（），女，湖南益阳市人，讲师，硕
3、士生导师，博士，主要从事人居环境与区域可持续发展研究，（）。引言 城市是各类社会要素高度集聚同时又极度多样化的区域。资本与权力等要素相互作用，在城镇化进程中不断重塑着城市空间。在空间重塑过程中，并非所有要素均匀分布，也并非所有群体都能均衡受益。因此，空间公正成为城市空间研究的重要视角。空间公正指存在于空间生产和空间资源配置领域中的公民空间权益方面的社会公平和公正，并特定关照弱势群体在空间资源和空间产品的生产、占有、利用、交换、消费的正义。然而，带有浓厚人文关怀的空间公正如何与城市实践相结合是一个难题。公共服务设施可达性是一个基本、直接、恰当的切入点，它直接关系到市民生活质量，也是反映资源空间配
4、置的重要指标。其中，医疗设施的空间配置关系到公众健康和社会公平，成为国内外学者和政府决策者关注的热点话题。地理学、经济学、社会学等领域的学者开始重视医疗资源的空间配置及其带来的空间公正问题。而可达性是医疗空间公正研究的核心，包括研究各类地区和各类群体的健康状况以及医疗卫生资源使用特征、使用差异与存在的障碍因素等。近年来，国内外对医疗可达性的研究呈现出 个趋向。第一，关注城市内部不同年龄、收入和住房类型居民群体的就医可达性差异。如大城市流动人口与户籍人口的就医可达性差异，低收入群体就医交通方式及服务设施可达性，年龄分层下的就医行为差异。第二，不同交通情景下的城市医疗可达性。如交通拥堵、城市洪涝对
5、城市急救可达性的影响，出租车出行模式下就医时空特征 等。第三，量化分析模型日趋多样化，从最直接的最短距离法到目前应用最多的两步移动搜索法（），对指标和数据的要求日益复杂。同时，随着定位技术的发展和健康相关信息获取手段的精细化，城市大数据和 空间分析被广泛应用于医学地理和环境健康领域，。第四，研究视角方面，除了从供给、供给需求角度讨论医疗可达性以及供需空间耦合协调，之外，分级诊疗视角 的引入使得医疗可达性研究与居民就医行为 的关联更紧密。然而，由于患者就医决策行为复杂且数据难获取，更多的“分级”诊疗研究不得不回归到更加直接的医疗设施等级吸引力差异方面。综上，已有研究基本涉及到医疗可达性的主客体，
6、并逐步进入精细化研究，但仍侧重于关注高等级医院可达性的空间差异或医疗资源强弱带来的机构间吸引力差异，相对忽视了居民对于不同等级机构可达性的需求差异，以及不同需求条件下居民所处的空间（非）公正的位置。统筹各级医疗机构的可达性是实现城市医疗空间公正的关键。一方面，高等级医疗机构服务能力强，但数量少，在空间和功能上不能完全覆盖低层级医疗单位；另一方面，基层医疗卫生机构服务能力弱，但数量多、分布广，且承担 第 卷 第 期 年 月地域研究与开发 了基本医疗服务以及大量的卫生服务、社区管理功能，社会化、公益化更突出，是实现分级诊疗的起点与关键。西安属千万级人口城市，医疗资源丰富，当前研究已对西安市个别层级
7、医院或个别区域 的医疗可达性进行了探讨，鲜有覆盖城乡范围的统筹各级医疗资源空间可达性的公正性研究。本研究通过采集医疗机构和居住点 数据、腾讯点位数据，基于空间格网与可达性分析方法，从供需服务、多级可达性角度综合探讨西安医疗资源空间公正性。最后，提出西安市医疗资源的空间布局及规划管理建议。本研究探索不同等级医疗机构的可达性差异，一方面可以解释医疗机构可达性与等级、职能、空间结构的关系，另一方面可为城市医疗体系规划和空间统筹提供参考。研究区概况、数据来源与研究方法 研究区概况西安市是陕西省省会，中国西北地区最大的中心城市，下辖 个区 个县，总面积 ，年末常住人口 万。蓝田、周至两县因离城市中心较远
8、，其城市建设和医疗资源的供需关系基本自成体系。因此，本研究选择西安市 个市辖区为研究范围。市区医疗资源集中，等级差异较大，居民可达性空间差异突出。西安市医疗机构数量呈“金字塔”形，医疗机构级别越高其数量越少。就医人次集中在三级医院、基层医疗卫生机构，三级医院机构数量少但其接待能力强，基层医疗卫生机构虽接待能力弱，但凭借整体巨大的数量，亦承担了巨大的就医量。数据来源与处理医疗机构数据来源于“西安市卫生和计划生育委员会电子地图综合查询系统”（：），从中获取西安市医疗机构等级、类型及经纬度，以此为基础对医疗机构数据进行清洗、分拆、补充，最终得到三级医院 家，二级医院 家，一级医院 家，基层医疗卫生机
9、构（包括社区卫生服务中心、社区卫生服务站、街道卫生院、乡镇卫生院）家。居住点数据则利用高德地图 对其 分类中“地名地址信息”类别检索，获取研究区范围内数据点 个，经筛选、核查，最终识别居住点 个。腾讯点位指数为腾讯位置平台计算的相对值，采集时间间隔为，数据粒度为 格网，随着智能手机的普及，该数据常被用来表征人口分布。选取西安市 年 月 日数据，取：时段最大值表征研究区居住地的人口分布。年各级道路矢量数据采集自 （：）。基础底图数据来源于全国地理信息资源目录服务系统（）:万全国基础地理数据库。研究思路与方法在解析西安市医疗服务供需分布格局的基础上，对研究区进行空间格网化处理，利用 针对研究区建立
10、 空间格网，共获得格网 个。基于空间格网，测度各级医疗机构的可达性，划分可达性等级，根据可达性数值分布、城市规划要求，确定空间公正等级划分阈值，进而分析西安市医疗空间公正的类型与分布。采用最近距离法衡量医疗机构可达性，即以空间格网中心作为源点，医疗机构作为目标点，运用 软件网络分析模块的最近设施点法计算每个中心点沿交通道路网到达各等级医疗机构的最短通行时长。路网则是根据各级道路组成的网络建立拓扑结构，各级道路速度赋值主要 参 考 公 路 工 程 技 术 标 准（）以及相关研究：快速路 ，主干路 ，次干路 ，支路 ，其他 ，无道路通过区域采用步行平均速度 。可达性计算公式：（）。式中：为研究区内
11、空间格网中心点 的医疗机构可达性；为空间格网中心点 通过交通网络中通行时间最短的路线到达医疗机构 的通行时间。结果分析 西安市区医疗服务供需分布特征 医疗机构分布。医疗机构空间分布主要有两个特点：第一，等级医院集中在以钟楼为中心的新城、莲湖、碑林及雁塔等区，以及邻近的灞桥、长安、未央区的局部。临潼、高陵、鄠邑及阎良等外围郊区的等级医院数量较少，仅有一、二级医院呈点状集聚分布于其行政中心。第二，政府力量主导的基层医疗卫生机构的空间分布相对均衡，大致与西安市各区的街道办、乡镇政府驻地相匹配，并在临潼、长安、鄠邑区等级医院未覆盖的广大乡村地区均有分布（图）。居民医疗服务需求的分布。居住点数据和腾讯点
12、位数据可表征居民医疗服务需求的空间分布情况（图）。医疗服务需求呈“中心大片集聚、外围分散稀疏”的格局。第一，居住点分布范围广泛，与腾讯点位指数空间分布相对一致：相对集中于新城区、莲湖区、碑林区及雁塔区等核心城区，以及毗邻核心城区的未央区南部、长安区北部等区域。根据西安统计年鉴，年新城、碑林、莲湖的人口密度介于 人，雁塔区人口常住人口密度也达到 人。第二，外围地区居住点相对稀疏，腾讯点位指数低。尤其在历史大遗址保护区、渭河沿岸居民点分布较少、点位热度低。长安区和鄠邑区的南部秦岭山地，居住点稀少且多沿山谷河流、国道等呈线状集中分布。医疗服务供需匹配特征。以区为单位，计算每百居民点和每百点位指数享有
13、的各级医疗机构数量，得到西安市 个区的居住点、腾讯点位指数与医疗机构的供需匹配关系（图）。由图 可知，居住点视角与点位热度视角的供需匹配关系较为一致，双视角供需关系 第 期高岩辉，等：城市医疗机构分级可达性与空间公正研究图 西安市区医疗机构分布 图 西安市区居住点与腾讯位置数据的空间分布 优良的区域依次为碑林区、新城区、阎良区、临潼区，表现较差的区域主要有长安区、雁塔区、未央区。此外，鄠邑区居住点视角供需关系较为优良，但在点位热度视角表现一般。基层医疗卫生机构的供给相对充足，绝大部分地区需求方拥有的基层医疗卫生机构均明显超过等级医院数，莲湖区、灞桥区两者表现相当，仅碑林区、雁塔区反之，即该类区
14、域等级医院数量多，每百居民享受的等级医院数量多于基层医疗卫生机构。图 西安市区医疗服务供需分布的差异特征 分级医疗机构可达性 医疗机构可达性格局。计算研究区空间格网中心点到最近的不同等级医疗机构的最短时间距离，得到西安市区各级医疗机构可达性空间格局（图）。其中，三级医院的可达性较差，圈层占比达到 ，圈层占比达到 ，空间上呈现明显的“中心外围”结构。可达性最高的区域分布于新城、莲湖、碑林、雁塔、未央、灞桥等主城区（），高陵、临潼、长安区北部、鄠邑区北部的可达性次之（），鄠邑区南部与长安区南部地区、阎良区可达性最低（以上）。此外，位于鄠邑区秦渡镇的西安医学高等专科学校附属医院（三级）大大提高了其周
15、边的医疗可达性，而在秦岭山区，居民点较少，交通干道对医疗可达性的促进作用突显，如国道，提高了沿线居民点的医疗可达性。一级医院和二级医院的整体可达性数值分布接近，圈层占比均超过，圈层占比均超过。空间格局相似，新城、莲湖、碑林、雁塔、未央区内居民点医疗可达性高（），可达性较低的地区均位于长安区、鄠邑区南部以及临潼区东南部的秦岭山区（）。一、二级医院在鄠邑、临潼、高陵、阎良等郊区呈小范围集聚特征。西安市基层医疗卫生机构以社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院为主，依托政府行政力量，基本与街道办、乡镇设置关联，布点均衡，进一步保障了西安市大部分地区尤其是乡村居民就医可达性。因此，基层医疗卫生机构可达性最佳
16、，绝大部分地区可在 内到达最地域研究与开发第 卷图 西安市不同等级医疗机构的空间可达性 近的社区卫生服务站或街道办医院，占 ，圈层占，居住点极少的秦岭山区就医可达性仍超过 。医疗机构可达性分层。统计格网中心至最近不同等级医疗机构的时间距离，并制作箱型图（图）。由图 发现，到最近三级医院距离的四分位数值均最大，箱体宽广，表明三级医院的医疗可达性较低，且空间分异巨大；相比之下，到基层医疗卫生机构距离的四分位数值均最小，箱体狭窄，中位线靠近下四分位，表明基层医院的可达性较高且基本实现了空间均衡。一级医院和二级医院可达性分布相似，均表现为上截断线较长、下截断线较短、箱体较宽的特征，表明至两类医院的时间距离呈现低位均衡、高位分异，即高可达性区域分异较小，低可达性区域分异较大。图 不同等级医疗机构可达性分布箱型图 医疗机构的等级性与可达性存在明显关系。不同等级医院在科室设置、卫生技术人员数量与质量、床位数量 接待能力、就诊人次之间存在差异。高等级服务点的规模、服务能力要高于次一级服务点，但空间可达性则相反。综合医疗资源质量、医疗机构可达性，可将西安市医疗资源分为 层：高层为三级医院，数量稀缺、可达