1、765中国卫生资源 2022年11月 第25卷 第6期http:/为了深化医药卫生体制改革，从根本上解决药价虚高的问题，2018年，国家组织药品集中采购和使用联合采购办公室发布了 4+7城市药品集中采购文件，并宣布将在北京等11个城市开展药品集中带量采购（以下简称“集采”），随后国家药品集中采购有序推进1。2019年12月，国家发布了第二批国家集采政策方案，针对32个品种开展联合采购，最终31个品种中选。在第一批集采的过程中药品降价效果明显，但是在政策执行的过程中也存在部分品种被临床同类品种替代、仿制药金额替代率反而下降等情况，第二轮集采中这些问题的改善情况以及是否出现新的问题亟待探索2。本研
2、究旨在通过继续分析第二批国家集采政策方案实施前后常州市二级及以上医院和基层医疗卫生机构集采中选品种使用量、价格等指标变化，并且运用双组间断时间序列验证政策实施效果，最终，在此基础上为国家集采政策的进一步推广和实施提出相应的建议。1资料与方法 1.1资料来源 第二批国家集采政策涉及的中选品种、中选价格、中选厂家等数据均来源于上海阳光医药采购网发布的全国药品集中采购中选品种表，药品采购数据来源于江苏省常州市卫生健康委员会。研究收集了2019年4月2021年3月的江苏省常州市各级医院约36万条药品采购数据。在机构范围上，包括了常州市88家二级及以上医院（其中13家三级医院）和1 076家基层医疗卫生
3、机构，基层医疗卫生机构主要包括了社区卫生服务机构、乡镇卫生院和村卫生室。药品范围包括了常州市各级医院第二批国家集采品种采购数据较为完整的25个集采品种。1.2方法1.2.1研究设计对常州市不同等级医院采购清单内25种药物使用频度、药品采购金额、药品日均费用进常州市各级医院带量采购政策实施效果差异研究陈缪丰1，谢金平1，王斌2，王文睿1，邵蓉1 1.中国药科大学国家药物政策与医药产业经济研究中心，江苏 南京 211198；2.常州市卫生健康委员会，江苏 常州 213002本文链接 http:/doi.org/10.13688/ki.chr.2022.220715【摘要】目的 评价第二批国家集中带
4、量采购（以下简称“集采”）政策在常州市不同等级医院的实施效果。方法 基于双组间断时间序列模型和描述性统计，依托江苏省常州市医疗机构药品采购数据，分析第二批国家集采政策实施对江苏省常州市二级及以上医院和基层医疗卫生机构用药影响差异。结果 第二批国家集采政策实施后，常州市二级及以上医院和基层医疗卫生机构集采品种均呈现不同程度药品使用频度（defineddrugdosenumbers,DDDs）上升、采购金额下降和药品日均费用（defineddailydosecost,DDDc）下降的现象，其中对于基层医疗卫生机构集采中选品种使用增长效果更明显，在具体药物种类上，心血管系统类、消化系统类药物受政策影
5、响更明显。结论 政府应该根据不同医院的用药特点制定更为灵活、有针对性的集采品种使用考核标准，并将考核细化到不同种类药品的使用情况。此外，政府相关部门应持续性检测各级医院的合理用药情况，并通过奖惩制度提高医疗机构使用集采品种的积极性。【关键词】国家集采政策national centralized drug procurement policy；双组间断时间序列设计two-group interrupted time-series design；实施效果implementation impact；不同等级医院differentlevelsofhospitals【引用】陈缪丰，谢金平，王斌，等.常州
6、市各级医院带量采购政策实施效果差异研究J.中国卫生资源，2022，25（6）：765-769，779.药事管理【基金项目】2015年度国家社会科学基金重大项目（第二批）“我国创新药物政策环境研究”(15ZDB167)；江苏省教育厅2022年度江苏高校哲学社会科学研究一般项目（2022SJYB0075）【作者简介】陈缪丰，硕士生，主要从事医药政策与法规研究，【通信作者】邵蓉，【中图分类号】R1-9；R95；F407.77 【文献标志码】A 【文章编号】1007-953X（2022）06-0765-05Chinese Health Resources，November 2022，Vol.25，No
7、.6http:/766行描述性统计，进行涵盖2019年4月2021年3月期间的双组间断时间序列（interrupted time-series，ITS）设计，分析了采购清单内25种药物上述3个指标的变化。同时为了进一步加强双组ITS设计，选择将常州市的二级医院和三级医院共计88家合并为二级及以上医院作为实验组，将1 076家基层医疗卫生机构作为对照组。考虑到第二批国家集采政策从2020年4月底起执行，本研究选择2019年4月2020年3月为政策干预前起，2020年4月2021年3月为政策干预后时段。1.2.2结果指标探讨第二批国家集采方案对江苏省常州市不同等级医院不同治疗领域集采品种使用的影响
8、差异。本研究将药品使用频度（defineddrugdose numbers,DDDs）、药品采购金额及药品日均费用（defineddailydosecost,DDDc）这3个结果指标纳入了研究。这3个指标的解释如下：（1）DDDs=总用药量/DDD，反应药品在某一时间段采购量的情况。DDDs越大，说明该药品的使用频率越高。（2）采购金额：即集中采购平台实际月采购金额。（3）DDDc=采购金额/DDDs，反应患者应用某药物平均日费用情况。DDDc越大，说明患者的用药负担越重。1.2.3统计学分析运用Excel 2019、Stata 16.0进行分析。首先使用描述性统计的方法，分别描述第二批集采政
9、策实施前后常州市不同等级医院、不同治疗领域集采中选品种药品使用频度、药品采购金额及药品日均费用的变化情况，从定性角度描述性分析集采对于不同等级医院、不同治疗类别集采品种使用的影响，然后通过双组ITS设计，分别将二级及以上医院和基层医疗卫生机构作为实验组和对照组，从而定量研究该影响。双组间断时间序列模型的公式如下：其中，Y为因变量，是描述药品使用情况的评价指标；0为常数项，代表起始阶段Y的水平；1为斜率，代表干预前对照组的变化趋势；Time为时间序列，编码为“1，2，3，4”，与观测点一一对应；2为干预时药品使用的变化水平；Intervention为哑变量，表示干预，取值为干预前为“0”，干预后
10、为“1”；3为干预后药品使用的变化趋势与干预前的差值，1+3为干预后药品使用的变化趋势；Post为干预后的时间序列，干预前用“0”表示，干预后依次用“1，2，3，4”表示；Group为哑变量，代表组别（如实验组和对照组）；4表示为干预前对照组和实验组截距项的差异；5表示干预前对照组和实验组斜率的差异；6表示干预时对照组和实验组水平改变量的差异；7干预后对照组和实验组斜率的差异；t表示随机误差3。2结果2.1第二批国家集采品种采购在江苏省常州市的实施情况从各级医院总体指标的描述性统计来说（表1），二级及以上医院和基层医疗卫生机构集采中选品种的采购金额相较于集采前均有较为明显的下降；二级及以上医院
11、和基层医疗卫生机构集采中选品种的DDDc相较于集采前均有较为明显的下降；而二级及以上医院和基层医疗卫生机构集采中选品种的DDDs相较于集采前则有较为明显的上升。因此总体上，第二批集采政策使得各级医院集采中选品种的采购金额、DDDc下降，而DDDs上升。具体从各个等级医院的维度来说，集采对于基层医疗卫生机构中选品种的DDDs影响更大，相较集采前增加127.97%，明显高于二级及以上医院的18.99%。从各个治疗领域的角度分析，各个级别医院各个治疗领域集采中选品种DDDc下降明显，均超过60.00%，部分领域例如基层医疗卫生机构呼吸系统药物的采购价格相较于集采前下降幅度甚至达到93.37%（表2）
12、；同样的各种类各治疗领域中选品种的采购金额也显著下降（表3）。但是在中选品种的DDDs上，集采对不同治疗领域品种的影响存在较大差异，表现为对抗感染类药物使用相较于集采前变化较小，二级及以上医院降低12.01%，基层医疗卫生机构增加27.29%；而在心血管系统类、消化系统类、神经系统类3个类别上，基层医疗卫生机构DDDs的增加量均明显高于二级及以上医院；在呼吸系统类药物上，则对二级及以上医院影响更显著，增加81.20%，基层医疗卫生机构下降12.93%（表4）。2.2基于双组时间序列模型的分析2.2.1集采政策对二级及以上医院和基层医疗卫生机构DDDs的影响从时间序列的结果来看，在集采政策实施前
13、，基层医疗卫生机构和二级及以上医院集Y=0+1 Time+2 Intervention+3 Post +4 Group+5 Group Time +6 Intervention+7 Group Post +t767中国卫生资源 2022年11月 第25卷 第6期http:/采品种的DDDs存在明显差异，基层医疗卫生机构明显低于二级及以上医院（4=461 562.00，P 0.001），基层医疗卫生机构DDDs趋势较平稳（1=1 777.18，P =0.560）；在集采政策实施时，基层医疗卫生机构其集采品种的DDDs增长显著（2=245 390.40，P 0.001），基层医疗卫生机构相较二级及
14、以上医院DDDs 变 化 较 大（6 =-197 332.10，P=0.170）；在集采政策实施后，基层医疗卫生机构集采品种的DDDs 下降比较明显（3=-14 904.57，P=0.064）。集采政策实施前后，基层医疗卫生机构与二级及以上医院变化斜率差异都无统计学意义（5=-15 211.70，P=0.150）、（7=12 228.52，P=0.440）。详见表5。表 1集采政策实施前后各级医院 DDDs、采购金额、DDDc 变化情况医院类型DDDs/万元集采后增长率/%采购金额/万元集采后增长率/%DDDc/元集采后增长率/%集采前集采后集采前集采后集采前集采后二级及以上医院570.456
15、78.8018.993 605.321 193.45-66.906.321.76-72.15基层医疗卫生机构374.35853.42127.971 576.18835.43-47.004.210.98-76.72各级医院差异率/%52.3820.46128.7442.8550.1279.59注：各级医院差异率=（二级及以上医院-基层医疗卫生机构）/基层医疗卫生机构100%；DDDs为药品使用频度（defineddrugdosenumbers）；DDDc为药品日均费用（defineddailydosecost）。表 2各级医院不同种类集采品种 DDDc 变化情况药物解剖学治疗学及化学分类二级及以
16、上医院/元集采后增长率/%基层医疗卫生机构/元集采后增长率/%集采前集采后集采前集采后抗感染类7.261.49-79.485.041.79-64.48心血管系统类4.301.67-61.164.450.67-84.94消化系统类5.301.11-79.064.451.09-75.51神经系统类9.222.25-75.603.330.67-79.88呼吸系统类73.0613.35-81.731.960.13-93.37注：DDDc为药品日均费用（defineddailydosecost）。表 3各级医院不同种类集采品种采购金额变化情况药物解剖学治疗学及化学分类二级及以上医院/万元集采后增长率/%基层医疗卫生机构/万元集采后增长率/%集采前集采后集采前集采后抗感染类562.29101.45-81.96261.69118.04-54.89心血管系统类1 226.57462.23-62.32271.09143.53-47.05消化系统类1 021.55320.08-68.67848.73514.47-39.38神经系统类661.29142.03-78.52138.3249.64-64.11呼吸