1、口腔种植外科技术的新进展 贵阳市花溪区人民医院(550025)张寿荣 综述 王 永 审校 中图分类号:R782.2 文献标识码:B 文章编号:10002744X(2007)072066420220世纪60年代Branemrk教授创立的骨结合理论,奠定了现代口腔种植学的生物学基础,近五十年来,经过国内外众多学者大量的基础研究和临床实践,口腔种植理论和技术日臻成熟,特别是口腔种植外科技术的不断进步,促使种植适应症不断扩大,它已发展成为口腔医学领域中一门新的重要学科,在患者健康情况和经济条件允许的条件下,口腔种植几乎可以解决所有的牙列缺损和缺失修复治疗。1 口腔种植的历史回顾口腔种植医学是一门古老而
2、新兴的学科,早在公元前,中国和古埃及就有了采用宝石和象牙作为牙代用品的记载,它又是一门应用医学,其产生和发展代表了人们对口腔美学和功能恢复的追求,是在无数次失败和成功的基础上发展起来的。随着上世纪初工业的进步,自然科学的迅速发展,科学技术和知识在医学领域的广泛应用,人们开始植入异质材料代替缺失的牙。但这一时期的种植体由于缺乏实验研究的支持,且临床失败率很高,处于一种探索阶段。1937年Adams设计了螺旋柱状种植体和球状附着基台,第一次考虑到了两段式的外科程序,初步显示了现代种植的设计概念。Strock的研究首次实现了种植体在人体内的长期生存。1997年瑞典人Bramemark经过分别长达十年
3、的骨-钛种植结合的实验研究和人体应用研究,提出了“骨结合”理论。1981年Albrektsoon等提出影响种植体骨结合的4个基本因素:(1)种植体的生物相容性、设计和表面状态;(2)受植床的状态;(3)外科植入技术;(4)负重状态。由此奠定了现代口腔种植理论的基础。Schroeder的研究1证实了骨结合在组织学上的存在,进一步完善了口腔种植的理论基础。种植基本理论和操作技术统一后,随着对骨 种植体界面的生物化学、生物力学的深入研究,产生了一系列新的表面处理技术,如:酸蚀、喷砂、电氧化、HA涂层等,出现了一系列的新产品。至此,口腔种植已成为一门成熟的临床技术,其基础和临床研究又进入一个快速发展期
4、。2 口腔种植外科技术的新进展由于多种原因造成牙槽骨的萎缩,可用骨的宽度、高度不足,严重影响种植修复的效果,据统计有半数接受种植修复的患者需植骨2。经典的牙种植体要求的解剖条件为:牙槽骨高度应大于10 mm、宽度应大于5mm,否则种植体植入困难。十多年来种植外科技术迅速发展,使骨量不足的种植修复成为可能,主要有以下新的技术:2.1 口腔种植中的引导骨再生技术引导骨再生(GBR)是根据各类组织细胞迁移速度不同的特点,如上皮细胞和成纤维细胞迁移速度较快,而成骨细胞迁移速度较慢,创造出骨组织优势生长的环境。即将屏障膜置于软组织与骨缺损之间建立生物屏障,阻止干扰骨形成且迁移速度较快的结缔组织细胞和上皮
5、细胞进入骨缺损区,允许有潜在生长能力、迁移速度较慢的前体成骨细胞优先进入骨缺损区优势生长,同时保护血凝块、减缓组织压力,实现缺损区的骨修复性再生。(1)GBR成功的关键因素屏障膜要有足够的硬度或有移植材料的支持,能保证骨再生的空间环境,同时具有良好的固位与稳定,以防止屏障膜微动造成血管化失败。种植体植入后要有很好的初期稳定性,种植体表面处理使其具有生物活性,利于骨生成。负重前要有足够的时间供骨的再生和成熟。至少应具备骨引导作用,为新骨的生长提供支架,并能够被新骨置换。受植区要求血运良好,无潜在感染源。(2)屏障膜与骨移植材料:屏障膜分为可吸收性膜和不可吸收性膜,均已广泛用于临床,取得了较好的骨
6、再生效果3,4。骨移植材料可分为自体骨、同种异体骨及异种骨移植。自体骨主要来源于髂骨、颅骨、下颌骨颏部及种植窝制备过程中的剩余骨等。GBR修复骨缺损效果可靠,方法简便,是种植外科最常用辅助手术之一。2.2 外置法植骨(onlay植骨)技术主要适用于受植区软组织正常,水平向(即颊舌向)牙槽骨厚度小于3 mm(GBR植骨已不能胜任者)及植骨量低于8 mm的患者,待植骨成功后(3个月)二期植入种植体。林野等5研究证实了该方法对恢复缺牙后重度吸收的牙槽嵴的三维骨量具有肯定疗效。2.3 骨挤压和骨劈开技术骨挤压技术主要用于术区骨密度较低(级和 级骨),以专门骨挤压器逐级扩孔预备种植窝,提高种植窝内壁的牙
7、槽骨密度,增加骨和种植体的接触面积,获得种植体的初步稳定。骨劈开技术主要用于牙槽嵴宽度不够(3.55.5 mm),骨密度为 级至 患者,使用专门的劈开器械将牙槽嵴从中间劈开,形成完整的颊、舌侧皮质骨板,将种植体植入劈开的间隙内,骨与种植体间植入人工骨。可以保证种植体周围有一定自体牙槽骨支持和相对良好的初期稳定性,而不必移植大量骨材料,克服了一期植骨、二期种植骨的缺点,缩短了疗程,减少了患者的经济负担及手术痛苦,拓展了适应症范围,疗效肯定6。2.4 上颌窦提升术上颌后牙区因上颌窦解剖位置,曾被视为种植体植入的禁区。1986年Tatum首先报导应用创伤较小的手术方法从牙槽嵴顶入路提升上颌窦底同时植
8、骨并植入种植体,九十年代中期以来,该项技术迅速被种植医生接受并有了新的发展,国外学者79报道上颌窦底植骨区种植体存活率为87100%。其方法为:在上颌窦外侧壁开窗,完整无损剥起植骨区域的窦底粘膜,植入碎骨块。同期或二期植入种植体。一般认为,上颌窦底剩余骨量若大于5 mm时,可同期植骨和植入种植体:若小于5 mm时,种植体难以取得初期稳定性,应先植骨,二期植入种植体。金鹏越、林野等10的临床研究已证实了该方法的可靠性。邱立新等11的上颌窦底冲压提升法种植修复已取得了很好的临床效果。2.5 下牙槽神经游离术下颌后牙缺失后,牙槽骨逐渐吸收,高度降低,下颌骨与466Guizhou Medical Jo
9、urnal,2007,Vol.31,No.7牙槽嵴顶之间的距离缩小,种植体的植入困难,且极易损伤下牙槽神经血管束,导致并发症的发生。下牙槽神经移位适用于骨高度不足并合并颌间距离较小者。缺点是手术难度较大,有条件者应使用超声骨刀切骨,以减少对下槽神经血管束的损伤。2.6 不良颌间关系的矫治与同期种植部分种植患者存在颌间关系不良,如深覆牙合、深覆盖、对牙合牙过长等。为保证成功的种植修复,近年来国内外等发达地区大医院提倡用正颌外科的方法纠正不良颌间关系,再行种植体的植入,保证了种植体修复效果的可行性及修复效果,是矫正缺牙区不良咬合关系的有效替代方法12。2.7 牙槽骨垂直牵引技术牙槽骨垂直高度不足会
10、严重影响种植体的植入和长期效果。1996年,M.Chen.Hidding等报告,采用牵引成骨技术矫治牙槽骨垂直高度不足为牙种植体植入创造了条件。林野等13的研究也表明,牙槽骨垂直牵引术是解决重度骨量不足的有效替代方法。该方法的优点:(1)短期内形成自体新生骨;(2)避免了取骨术;(3)软组织包括神经随骨组织延长而延长;(4)减少了植骨手术的创伤;(5)新生骨的高度可达20 mm以上;(6)并发症的发生率低。不足之处有:(1)牵引器成本高;(2)牵引器需二次手术取出。3 即刻负重技术与即刻种植Branemark教授经典的当代种植学理论包括:骨结合理论、微创的种植外科技术,根形种植体以及一个不受干
11、扰的愈合期(46个月)。由于现代医学模式的发展,为满足患者的需求,缩短患者缺牙的时间,Schnitman等于1990年提出,在种植术后立即采用即刻过度性义齿修复,获得了令人满意的成功率。3.1 即刻种植即刻种植即在拔除牙根的同时在牙槽窝里植入种植体。经典种植技术有两个突出的问题:(1)牙槽突发生了生理性的吸收,常导致种植时骨量的不足;(2)牙龈随骨组织吸收后萎缩,使种植修复后的美学效果差。即刻种植正可避免上述问题的出现,90年代中期以来,随着种植外科技术的发展,即刻种植技术已被普遍接受,林野等14的研究也表明了该技术的可靠性和成熟。其适应症为:(1)外伤致缺牙,(2)无法保留的龋坏牙,(3)无
12、法治愈的牙周病牙。其不足之处是临床技术要求高,风险较大,对上颌后牙区应用受限等。3.2 即刻修复技术至90年代末,即刻修复技术趋于成熟,其基本定义为:在种植手术后1个月内完成上部结构修复的均可称为即刻修复。邸萍等15在国内首先报道了种植即刻修复的病例并提出了即刻修复的技术原则:(1)非吸烟患者;(2)微量植骨或不植骨患者;(3)螺纹粗糙面种植体;(4)改良的外科技术;(5)极好的初期稳定性;(6)专用于即刻修复的上部结构;(7)功能性颌接触。即刻修复后种植体的负重相对于传统种植 期(骨结合后)安装上部结构而称即刻负重,即刻修复有利于种植区域骨组织和软组织的早期改建。4 种植体周围软组织的美学修
13、复骨结合的生物学原则是非常重要的,美观的软硬组织复合体的形成及保持同样重要,尤其是在美学区(前牙区),要求软组织必须有足够的质和量以形成龈缘及牙邻间乳头,并且要与邻牙牙龈在形态、色泽、质地上相协调。这是目前口腔种植研究的热点和难点,在诊断和制定种植计划时一定要加以考虑,对预后进行判断,软组织的保留和重建应I期种植体植入或 期暴露种植体于手术前或当中进行。局部转瓣、游离组织移植、结缔组织移植和腭粘膜转移技术,待软组织量足够时,游离龈的形态、可通过快速愈合基台、生物美学基台和预制修复体的使用而解决,这样可使组织以正确的形态及轮廓愈合16。5 种植支抗在正畸中的运用正畸支抗的重要性不言而喻,只有正确
14、的支抗设计和良好的支抗控制,才能取得高质量的矫治效果。然而传统支抗控制方法中很难提供绝对稳定的支抗,对一些特别严重的错牙合畸形的矫正,需要最强的支抗。以往头帽口外力是获得磨牙强支抗的常用方法,但其支抗效果过分依赖患者的合作,同时该装置也存在面部五官损伤的潜在危险,而影响其在正畸临床上的使用。即刻负重的观点已被现代口腔种植学的许多临床研究证明是可行的。寻春雷等17的研究表明,自攻微型钛钉种植体作为稳定的骨性正畸支抗,代替口外力的使用,起到磨牙强支抗的效能,种植支抗系统正成为正畸支抗的新手段18。参考文献1 宿玉成.现代口腔种植学M.北京:人民卫生出版社,2004.4.2 林野,李健慧,邱立新,等
15、.口腔种植修复临床效果十年回顾研究J.中华口腔医学杂志,2006,41(3):131.3 胡秀莲,邱立新,林野,等.可吸收性Bio2Gide膜治疗下颌角区局部骨缺损的实验研究J.中国口腔种植学杂志,2002,7(1):10.4 邱立新,林野,王兴,等.钝钛膜在种植外科中应用效果的初步研究J.中华口腔医学杂志,2003,38(4):248.5 林野,邱立新,李健慧,等.上置法植骨技术与种植修复J.中国口腔种植学杂志,2006,5(3):117.6 邱立新,林野,王兴,等.骨劈开拔术在上颌前牙种植外科中的应用J.中国口腔种植学杂志,2000,5(2):67.7Albrektsson T,Dahl
16、E,Enbom L.Osseointegrated oral implantsA Swedish multicenter study of 8139 consecutively inserted Nobe2lphama ipplantsJ.J Periodontol,1988,59:2872296.8Tong DC,Rioux K,Drangshort M,et al Areview of survival ratesfor implants placed in grafted maxillary sinnses using meta2angly2sis Int J J.Oral Maxill
17、ofac Implants,1998,13:1752182.9Jenson OT,Shulman LB,Block MS,et al.Report of the SnusConsen sus Conference of 1996J.Int Oral Maxillofac Implants,1998,13(suppl):11245.10 金鹏越,林野,邱立新,等.上颌窦底植骨种植效果的回顾性研究J.中华口腔医学杂志,2005,40(6):441.11 邱立新,胡秀莲,陈波,等.上颌窦底冲压提升法种植修复122例缺牙的临床观察J.中华口腔医学杂志,2006,41(3):136.12 林野,王兴,邱
18、立新,等.矫治不良颌间关系与同期种植术J.中华口腔医学杂志,2000,35(3):184.13 林野,王兴,李健慧,等.牙槽骨垂直牵引成骨种植术的临床研究J.中华口腔医学杂志,2002,37(4):253.14 林野,邱立新,李健慧,等.即刻种植义齿的临床研究J.中华口腔医学杂志,2003,38(2):100.15 邸萍,林野,邱立新,等.牙种植即刻修复的临床研究J.中华口腔医学杂志,2004,39(4):2652268.16马莲,主译.CharlesA,Babbush编,牙种植技术2艺术与科学M.北京:人民卫生出版社,2003.77.17 寻春雷,曾祥龙,王兴.自攻型微钛钉种植体增强磨牙支抗的临床应用研究J.中华口腔医学杂志,2004,39(6):505.18 寻春雷.正畸支抗的新手段:种植体反抗系统的发展和应用J.口腔正畸学杂志,2003,10(1):47.566贵州医药2007年7月第31卷第7期